Trigeminusneuralgie
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TRIGEMINUSNEURALGIE. Mihaela Jardan. Nervus trigeminus Anatomie. 4 Hirnnervenkerne ( Nuclei): Nucleus mesencephalicus -propriozeptiv Nucleus pontinus (Nucleus  principialis )- epikritisch Nucleus spinalis-protopathisch Nucleus motorius in Rhobencephalon. Nervus trigeminus Anatomie.

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TRIGEMINUSNEURALGIE

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Presentation Transcript


Trigeminusneuralgie

TRIGEMINUSNEURALGIE

Mihaela Jardan


Nervus trigeminus anatomie

Nervus trigeminus Anatomie

4 Hirnnervenkerne (Nuclei):

  • Nucleus mesencephalicus -propriozeptiv

  • Nucleus pontinus (Nucleus principialis)- epikritisch

  • Nucleus spinalis-protopathisch

  • Nucleus motorius in Rhobencephalon


Nervus trigeminus anatomie1

Nervus trigeminus Anatomie


Nervenwurzeln

Nervenwurzeln

  • Der Nerv tritt am Pons an die Gehirnoberfläche

  • zwei Wurzeln:

    1. die Radix sensoria (Portio Major)-Ganglion Gasser

    2. die Radix motoria (Portio minor)-motorische Fasern: Nervus Mandibularis


Nervenwurzeln1

Nervenwurzeln

Die Portio major :

  • Nervus ophthalmicus(Augenast): Sinus cavernosus Fissura orbitalis superior Augenhöhle (Orbita)

  • Nervus maxillaris (Oberkieferast)-Foramen rotundum

  • Nervus mandibularis (Unterkieferast)-Foramen ovale


Sten von n trigeminus

Ästen von N. Trigeminus


Definition trigeminusneuralgie

DefinitionTrigeminusneuralgie

  • blitzartig einschießender, extrem heftiger

  • elektrisierender und stechender Schmerz

    im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer

    Trigeminusäste definiert.

    - 29% der Patienten haben nur eine Episode in ihrem Leben

    -28% dagegen 3 oder mehr Episoden (Katusic et al. 1991)


Die smerzattacken

Die Smerzattacken

Treten:

  • spontan

  • Oder bei Berührung im Nervus-trigeminus-Versorgungsgebiet, Kauen, Sprechen, Schlucken oder Zähneputzen


Klassische trigeminusneuralgie ihs kriterien

Klassische TrigeminusneuralgieIHS-Kriterien


Klassische trigeminusneuralgie

Klassische Trigeminusneuralgie

  • zwischen den Paroxysmen Beschwerdefreiheit

  • Bei längeren Krankheitsverläufen kann ein dumpfer Hintergrundschmerz persistieren.

  • bei 70– 100% ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt

  • Ca.80% Kontakt mit der A. cerebelli superior, selten: pontinen Venen, A. cerebelli inf-ant

  • MRT: Sensitivität bis 88,5%, Spezifität nur 50%


Symptomatische v neuralgie ihs kriterien

Symptomatische V Neuralgie IHS-Kriterien


Symptomatische trigeminusneuralgie

Symptomatische Trigeminusneuralgie

als Symptom von:

  • Multiple Sklerose (im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel)

  • Raumforderungen (Neurinome, insbesondere Akustikusneurinome,Metastasen),

  • umschriebenen Hirnstammischämien

  • Angiomen des Hirnstamms


Symptomatische trigeminusneuralgie1

Symptomatische Trigeminusneuralgie


Hinweise symptomatische trigeminusneuralgie

HinweiseSymptomatische Trigeminusneuralgie

  • Patienten sind jünger

  • häufiger einen Befall von V1 oder bilaterale Neuralgien

  • Sensibilitätsstörungen

  • fehlende Schmerzfreiheit

    ! Etwa 2% der Patienten mit MS-

    Trigeminusneuralgie. Etwa 2,5% mit einer Trigeminusneuralgie haben MS


Epidemiologie

Epidemiologie

  • Beginn nach dem 40. Lebensjahr und Zunahme der Inzidenz mit dem Lebensalter

  • Die jährliche Inzidenz liegt bei 3,4 pro100000 für Männer und bei 5,9 pro 100000 für Frauen (Katusic et al. 1990)

  • Am häufigsten sind die Äste V2 (18%) und V3 (15%) entweder allein oder in Kombination (36– 40%) betroffen. V1 nur-1– 5% der Patienten


Diagnostik

Diagnostik

  • Die typische Anamnese und den neurologischen Untersuchungsbefund

  • Bei der Erstdiagnose -eine MRT zum Ausschluss von Raumforderungen, vaskulären Pathologien


Symptomatische trigeminusneuralgie2

Symptomatische Trigeminusneuralgie

  • radiologischer Nativdiagnostik oder CT

    • Ausschluss einer Multiplen Sklerose (Liquoruntersuchung, Elektrophysiologie, Labor)

    • Konsiliarische Untersuchung durch HNO-, Zahnarzt, Kieferchirurg/Orthopäde

  • Kernspinangiographie oder konventionelle Angiographie erfolgen

  • Masseterreflex oder Trigeminus-SEP sind fakultativ


Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen

  • Glossopharingeusneuralgie

  • Atypischer Gesichtsschmerz

  • Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Paroxysmale Hemikranie

  • SUNCT-Syndrom

  • Akute Herpes-Zoster, Post-Herpes-Zoster-Neuralgie

  • Tolosa-Hunt Syndrome (Sinus Cavernosus)

  • Arteriitis Temporalis, Glaucoma


Therapie

Therapie

Bei der klassischen Trigeminusneuralgie-primär konservativ.

  • Die Behandlung sollte nach Möglichkeit als Monotherapie, nur bei Therapieresistenz-Kombinationstherapie

  • Es wird so lange erhöht, bis die Dosis erreicht ist, mit der Schmerzfreiheit erzielt wird oderintolerable Nebenwirkungen auftreten


Therapie1

Therapie

  • die Dosis sollte nach 4- bis 6-wöchiger Beschwerdefreiheit stufenweise reduziert werden

  • Psychotherapeutische Verfahren sind wirkungslos.


Medikament se therapie akuttherapie

Medikamentöse TherapieAkuttherapie

  • i. v. Gabe von 250 mg Phenytoin rasch Schmerzfreiheit erzielen (Cheshire 2001)

  • Dann Phenytoin- nach Bedarf i.v. oder p.o (3 mg/kg Körpergewicht auf 3 Dosen verteilt)


Prophylaxe

Prophylaxe

Substanzen der ersten Wahl

Carbamazepin

  • Als erste Tagesdosis sind 200– 400 mg bei Trigeminusneuralgiepatienten vertretbar

  • Durch eine tägliche Dosiserhöhung um 50 mg kann man Müdigkeit, Ataxie und Schwindel meistUmgehen


Carbamazepin

Carbamazepin

  • Bei den meist älteren Patienten liegt die erforderliche Dosis bei etwa 600– 1200 mg/d.

  • Seltene schwerwiegendere Nebenwirkungen: - Exantheme, Thrombozyto- und Leukozytopenien

    - Leberfunktionsstörungen und Herzrhythmusstörungen


Oxcarbazepin

Oxcarbazepin

  • wahrscheinlich mindestens genauso gut wie Carbamazepin (Farago 1987, Zakrzewska u. Patsalos 1989)

  • Dosierung: 900–1800 mg/d

  • Vorteile: bessere kognitiveNebenwirkungsprofil

  • die Inzidenz einer Hyponatriämie ist höher (etwa 23%) (Kalis u. Huff 2001)


Die zweite wahl

Die Zweite Wahl

  • Phenytoin (Der Vorteil: Schnellaufsättigung)

  • Baclofen (nur bei therapierefraktären Patienten in Kombination mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin)

  • Misoprostol: Trigeminusneuralgie bei MS

  • Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat, Valproinsäure

  • Pimozid (ein hochpotentes Neuroleptikum)


Positive effekte wurden zugeschrieben

Positive Effekte wurden zugeschrieben:

  • Botulinum-Toxin

  • Sumatriptan

  • 8%iger Lidocainlösung zur ipsilateralennasalen Applikation

  • Clonazepam (3– 8 mg)

  • Trizyklischen Antidepressiva

  • Capsaicin


Chirurgische therapie

ChirurgischeTherapie

Bei der klassischen Trigeminusneuralgie:

  • wenn die medikamentöse Therapie erfolglos ist (drei Behandlungsversuche mit Substanzen in hoch dosierter Monotherapie oder erfolglose Kombinationstherapie)

  • wenn deren Nebenwirkungen die Lebensqualität merklich beeinträchtigen


Invasive behandlungen

Invasive Behandlungen

• Perkutane Verfahren im oder am Ganglion Gasseri:

- Temperaturgesteuerte Koagulation

- Glyzerinrhizolyse

- Ballonkompression

• Mikrovaskuläre Dekompression

• Radiochirurgische Behandlung mittels Gamma-Knife oder Linearbeschleuniger


Perkutane verfahren

Perkutane Verfahren

  • Alle perkutanen Verfahren sind destruktive

  • Bei diesen wird der N.trigeminus im Ganglion Gasseri geschädigt

  • eine spezielle Nadel wird unter Durchleuchtungskontrolle in das Foramen ovale geführt

  • frühen Erfolgsrate von mehr als 90% (schmerzfrei ohneoder mit leichter Medikation)

    (Taha u. Tew 1996, Jho u. Lunsford 1997, Taha u. Tew 1997,Skirving u. Dan 2001)


Perkutane verfahren1

Perkutane Verfahren


Perkutane verfahren komplikationen

Perkutane VerfahrenKomplikationen

  • Mehr als die Hälfte der Patienten:eine Hypästhesie im Gebiet eines Astes oder mehrerer Äste des N. Trigeminus

  • 20– 40% : unangenehme bis schmerzhafte Dysästhesien

  • Eine Anaesthesia dolorosa

  • Aseptische Meningitiden sehr selten


Mikrovaskul re dekompression nach jannetta

Mikrovaskuläre Dekompression (nach Jannetta)

  • eine subokzipitale Kraniektomie

  • Ziel ist es, Gefäß-NervenKontakt durch Einfügen eines kleinen Stücks alloplastischen Materials (z. B. Teflon) zu beseitigen

  • die Erfolgsquote ist 98%

  • postoperative Komplikationen kamen: 3,6– 34%

  • perioperative Mortalität 0,5%,


Mikrovaskul re dekompression

Mikrovaskuläre Dekompression


Subokzipitale kraniektomie

Subokzipitale Kraniektomie


Gef nervenkontakt und teflon

Gefäß-NervenKontakt und Teflon


Radiochirurgische behandlung

Radiochirurgische Behandlung

  • Gamma-Knife (oder Linearbeschleuniger)

  • der N. trigeminus im Bereich seiner Eintrittszone hirnstammnah stereotaktisch mit Dosen von 70– 90 Gy in einer einmaligen Sitzung bestrahlt.

  • Die Methode kann zur Therapie der klassischen und der symptomatischen Trigeminusneuralgie bei MS eingesetzt werden.


Radiochirurgische behandlung1

Radiochirurgische Behandlung

  • Etwa 63– 75% -schmerzfrei (Maesawa et al. 2001, Pollock et al. 2002, Lopez et al.2004a).

  • Komplikationen: 7,7%-37%

  • die radiochirurgische Behandlung ist mit der geringsten Erfolgsquote, aber auch der niedrigsten Komplikationsrate (Lopez et al. 2004a)

  • Es ist ein sehr teures Verfahren


Gamma knife

Gamma-Knife


Gamma knife1

Gamma-Knife


Wahl des operativen verfahrens

Wahl des operativen Verfahrens

  • ein perkutanes oder radiochirurgisches Verfahren: wenn Operationsrisiko

  • die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs : relativ hoch

  • MVD: nicht distruktiv, Rezidive weniger

  • MVD: ein höheres Operationsrisiko


Referenzen

Referenzen

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Trigeminusneuralgie. Leitlinien der DGN; 2008

  • Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis 2009/2010 Gleixner, Müller, Wirth

  • Adam‘s and Victor‘s Principles of Neurology 8th 2005

  • Trigeminal Neuralgia Kim J Burchiel, MD, FACS, Suzan Khoromi, MD, Abraham Totah, MD, Sally B Zachariah, MD,


Trigeminusneuralgie

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