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DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE

DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE. Epidemiologia e profili di sensibilità dei batteri responsabili. Dott.ssa P.Pecile Laboratorio di Microbiologia, Careggi-Firenze. CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA. CAP: in comunità

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DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE

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  1. DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE Epidemiologia e profili di sensibilità dei batteri responsabili Dott.ssa P.Pecile Laboratorio di Microbiologia, Careggi-Firenze

  2. CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA • CAP: in comunità in casa di riposo / NHAP in immunodepresso da aspirazione • HAP: ad insorgenza precoce ad insorgenza tardiva associata al ventilatore / VAP

  3. POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità:10-20%. Batteriemia: 19.6%. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschileè colpito più di quello femminile Fasce di etàpiù colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno) Stagionalità:CAP > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. M.pneumoniae: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella sp.: estate.

  4. VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

  5. POLMONITI Note epidemiologiche • Importanza clinica valutazioni epidemiologiche difficili • Italia non obbligo denuncia • 1999circa 130000 ricoveri • 1.416.000 giorni degenza • 11 giorni degenza media

  6. EPIDEMIOLOGIA Francia 5% Germania 3,5% UK 9% -Incidenza annuale in Italia:3 casi/1000 abitanti-M>F -2000 3.7% totale ricoveri di cui 2.3% con complicanze -Mortalità:12.2 casi/100000 abitanti età tra 0-4 aa: 2.1 casi/100000/anno età tra 5-65 aa: 1.1 casi/100000/anno età > 65 aa: 70 casi/100000/ anno -Incidenza maggiore nelle fasce estreme di età bambini < 5 aa: circa 25 casi/1000/anno età tra 20-60 aa: circa 1-5 casi/1000/anno anziani > 75 aa: circa 30 casi/1000/anno

  7. Età N° ricoveri <1 668 3.3 1 – 14 3.388 16.7 15 – 24 804 3.9 25 – 44 1600 7.8 45 – 59 2.264 11.2 60 – 65 1.588 7.8 > 65 10.108 49.3 Totale 20.540 100 Ricoveri con diagnosi di polmonite in Ospedali Pubblici con particolare riguardo alle fasce più colpite (dati ISTAT, anno 1990)

  8. CAP : una diagnosi etiologica non facile • Nel 95 % dei casi ambulatoriali e nel 50 % dei casi ospedalizzati l’agente etiologico non è identificato • L’agente isolato non necessariamente è responsabile dell’infezione • Una terapia antibiotica precedente può fuorviare l’esito dell’esame batteriologico • Spesso la diagnosi etiologica è retrospettiva sul siero

  9. ETIOLOGIA DELLE CAP • Streptococcus pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Legionella species • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus • Enterobacteriaceae e Ps. aeruginosa • Anaerobi, micobatteri, miceti, protozoi, virus

  10. Eziologia della CAP trattata domicilio S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Sconosciuto 4-14 % 1-5 % 11-38 % 5-10 % 39-56 % Adattata da Niederman MS, Mandell LA et al. 2001.

  11. Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI)

  12. H.influenzae (4%) M.pneumoniae (8%) Legionella spp (5%) Gram- ,enterobatteri (3%) Virus (8%) C.psittaci(2%) C.burnetii (2%) C.pneumoniae (12%) S.aureus (2%) S.pneumoniae (28%) Non identificati (24,5%) Patogeni isolati in adulti con CAP (26 studi prospettici in 10 Paesi europei) (Woodhead M.A. 1998)

  13. Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20%

  14. CAP bambino • Periodo neonatale • C.trachomatis • Lattante • RSV, Virus influenza • Batteri capsulati (pneumococco, emofilo) ( 5-18mesi) • 18 mesi-12-18 anni • Batteri • Virus (RSV, Virus influenza) • M.pneumoniae

  15. Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas aeruginosa:presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria Stafilococco aureo:polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica:possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii:focolai endemici Gram negativi: malattie croniche debilitanti, alcolismo

  16. polmoniti da aspirazione extraospedaliere Paziente obnubilato, deficienza riflesso epiglottico anaerobi orali penicillina S penicillina R

  17. POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP) La polmonite nosocomiale è una infezione del parenchima polmonare che non è presente clinicamente nè in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48(1) – 72(2) ore dal ricoveroo entro 48 – 72 ore dalla dimissione.(3) (4) • American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725 • Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59 • Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321 • Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959

  18. Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Note epidemiologiche • Negli U.S.A. sono colpiti  300.000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati) • H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgiche • Frequenza:rianimazioni, reparti internistici , reparti chirurgici • Età: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) • Mortalità: 15% V.A.P. 20-80%. • Tassi più alti se è presente batteriemia • P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.

  19. NNIS21984 39 18 17 8 18 USA1 1975 42 11 24 5 18 MORO31993 51 22 10 17 PEDIATRIA(4)1997 12 17 18 25 28 JARVI4)1997 27 18 18 16 21 Inf. urinarie Inf. respiratorie Inf. chirurgiche Sepsi Altre POLMONITI NOSOCOMIALI • Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959 • Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955. • Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore. 1993 • Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295

  20. POLMONITI NOSOCOMIALI Mortalità 8 – 20 % 20 – 40 % 50 – 90 % • Degenti in ospedale(1) (2) • Pz. U.O. di chirurgia • T. Intensiva* (1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44 (2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795 (3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711 * V.M. Ventilazione Meccanica

  21. POLMONITI NOSOCOMIALI Morbidità in rapporto U.O. di ricovero • Ginecologia 2.3 / 1000 pazienti • Ortopedia 2.8 • Pediatria 4.0 • Medicina 10.2 • Chirurgia 11 – 25 • Terapia Intensiva 12 – 24 • Rep. Ustionati 38 Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44

  22. Significance of Nosocomial Pneumonias • Mortality ranges from 20 to 41%, depending on infecting organism, antecedent antimicrobial therapy, and underlying disease(s) • Leading cause of mortality from nosocomial infections in hospitals CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303 AACN VAP Practice Alert

  23. Significance of Nosocomial Pneumonias • Increases ventilatory support requirements and ICU stay by 4.3 days • Increases hospital LOS by 4 to 9 days • Increases cost - Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Craven D. Chest 2000;117:186-187S Rello et al, Chest 2002;122:2115 AACN VAP Practice Alert

  24. POLMONITI NOSOCOMIALI Fattori predittivi di mortalità • Microorganismi difficili • Ventilazione meccanica • Età estreme • Infiltrati polmonari bilaterali • Severità della patologia concomitante: • immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, chirurgia toraco-addominale • Shock settico • Precedente o inappropriata terapia antibiotica American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725 Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5

  25. POLMONITI NOSOCOMIALI mortalità in relazione alla etiologia batterica • Ps. aeruginosa 72 % • Enterobacter spp. 43 % • Klebsiella pn. 38 % • Serratia marc. 35 % • Esch. Coli 31 % • Altri Gram neg. 20 % • Staph. aureus MS 20 % • Staph. aureus MR 65 % Pennigton J.E. 1996

  26. Agenti etiologici HAP * Possono provocare epidemie nosocomiali **Per lo più in ospiti immunocompromessi 80-90% BATTERI Bacilli Gram negativi (Pseudomonas aeruginosa* (K.E.S.) *) 50-70% Staphylococcus aureus* 15-30% Batteri anaerobi 10-30% Hemophilus influenzae 10-20% Streptococcus pneumoniae 10-20% Legionella* 4% A.baumannii (1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 (3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711

  27. Agenti etiologici HAP VIRUS 10-20% Citomegalovirus** Influenza* Virus respiratorio sinciziale* FUNGHI <1% Aspergillus*(**) Candida sp. *(**) * Possono provocare epidemie nosocomiali **Per lo più in ospiti immunocompromessi (1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 (3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711

  28. S.aureus S.coag.neg Str.gruppo B Enterococchi Neonato ( ICU ) Bambino ( pediatria generale) Adulto ( ICU ) E.coli P.aeruginosa Klebsiella Polimicrobica Legionella Virus Candida Altri % 0 5 10 15 20 25 30 35 Etiologia delle infezioni nosocomiali in rapporto all’età ed al reparto di degenza (da Hughes JM e Jarvis WR et al )

  29. Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva

  30. HAP : timing e microbiologia • •HAP ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): • S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis • •HAP ad insorgenza tardiva (dopo): Enterobacteriaceae (K. pneumoniae , Enterobacter spp, E. coli) • P. aeruginosa • Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)

  31. Adesività batterica nelle H.A.P. • L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive • P.aeruginosa: • adesione alle secrezioni bronchiali; • adesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente • adesione aumentata per aumento della componente mucinica • Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per S.aureus, S.marcescens ed altr Enterobacteriaceae • Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo

  32. Qual è il confine?

  33. POLMONITI NOSOCOMIALI VAP: Ventilator–Associated Pneumonia • La più frequente infezione in ICU 10-60 % • Incidenza 6-30 casi / 100 pazienti • Mortalità 15 - 70 % • Etiologia polimicrobica nel 40 % • S.aureus,P.aeruginosa,H.influenzae, Acinetobacter spp., S. pneumoniae, anaerobi E’ associata ad una aumento di mortalità (VAP precoce 50% vs.20% non VAP) (rischio relativo di 5,8) • Aumento dei tempi di degenza (+ 4-15 gg ICU) • Aumento dei costi sanitari (+ 5800-20000 $, 1991) Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100

  34. POLMONITI NOSOCOMIALI :VAP Fattori di rischio specifici per VAP • Intubazione endotracheale • Durata della VM • Reintubazione • Non frequente sostituzione dei circuiti del ventilatore • Mancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottidee • Formazione di condensa nel circuito del ventilatore

  35. Rischio cumulativo di VAP (%) • L’ 83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21:510) • Complicanza nel 8-28% dei pazienti in VAM (CDC-MMWR 2000; NNIS-AmJ Infect Control 1999) (1 gg VAM = 5% - 30 gg VAM = 69%) • Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP e degenti in UTI (Am J Infect Contr 23:377,1995)

  36. VAP: timing e microbiologia •VAP precoce (Early-onset): durante i primi 4 giorni MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae •VAP tardiva (Late-onset) : dal 5° (7°) giorno P. aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi antibiotico multiresistenti Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)

  37. POLMONITI NOSOCOMIALI Patogenesi: Fonti di infezione Apparecchiature Ambiente Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Ventilatori meccanici Sondini naso-gastrici Aria: Aspergillus e virus respiratori Acqua: Legionella Cibo: Bacilli Gram – Superfici comtaminate: S. aureus, RSV Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, MDR Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

  38. Etiologia della polmonite nel paziente con infezione da HIV PCP+cripto (1,5%) Candida (1,5%) CMV(3%) S.di Kaposi (1,5%) PCP+TB (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) TB (12,3%) PCP (44,5%) PCP = polmoniti da Pneumocystis carinii Batteri (25%)

  39. Distribuzione delle varie specie batteriche nella polmonite del paziente con HIV I (dati da Chaisson RI) Enterococchi (10%) S.pneumoniae (30%) P.aeruginosa (15%) S.aureus (15%) H.influenzae (15%) (dati da Chaisson RI) Altri (15%)

  40. Polmonite da Legionella U.S.A. 25000 casi/anno 95%non diagnosticato Fattori di rischio:età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo) Mortalità:10-13% 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria

  41. Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella: dati ISS 2005 • In Italia notificati 869 casi (826 confermati e 43 presunti), triplicati rispetto al 2001, 40% in più del 2004 • Il 78% notificato da 6 regioni (Lombardia 304, Lazio 102, Toscana 92, Emilia Romagna e Piemonte 64, Veneto 52) • Picco di incidenza nei mesi di settembre e ottobre • Età media 60 anni (73%>50 anni), M/F 3,4:1

  42. accenni ai problemi di sensibilità

  43. Prevalenza (%) di pneumococcoPen-IePen-Rin Europa 1,6 7,8 3,9 0 Studio PROTEKT, J Chemother 2002, 14 (Suppl 3): 17-24 7,5 34 8,8 5,5 13,2 13,2 6,2 2,2 3,6 14,3 1,7 5,3 8,1 4,5 51,8 13 15,8 46,2 5 10,1 17,9 10,4 12 42,1 22,1 14,3

  44. Da Pantosti ISS

  45. S.pneumoniae MIC < 0.06 definisce la sensibilità • oxacillina > 20 mm S • sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem ) • oxacillina <19mm MIC P CRO-CTX MEM

  46. S.pneumoniae Ceftriaxone e cefotaxime CLSI2002

  47. Da Pantosti ISS

  48. Prevalenza (%) di pneumococchi resistenti in Italia, 1997-9 O.E.I., GIMMOC 2000, 4: 13-30

  49. Da Pantosti ISS

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