Metodología de la investigación: fundamentos de la teoría de la decisión

1. Metodología de la investigación: fundamentos de la teoría de la decisión Dr Claudio D Gonzalez Cátedra de Metodología de la Investigación y Bioestadística, UCA Departamentos de Farmacología, UBA, IUC, Universidades Austral y Favaloro Director Regional Asuntos Médicos, MSD Latinoamérica

2. Elementos básicos de la teoría de la decisión

3. Decisión bajo riesgo

4. La decisión

5. La decisión

6. Las principales fuentes teóricas de la probabilística • La probabilidad como “frecuencia” • La probabilidad como “creencia”

7. Teoría frecuentista de la probabilidad • Cuando un suceso es observado un número suficientemente grande de veces, la probabilidad de ese suceso es igual al Cociente entre los casos favorables a ese suceso y los casos posibles (Axioma de Laplace) • Probabilidad = casos favorables / casos posibles • Probabilidad: número comprendido entre 0 (suceso imposible) y 1 (suceso seguro)

8. La decisión

9. Frecuencia de una enfermedad y decisión • Prevalencia • Incidencia Prevalencia = incidencia * duración de la enfermedad

10. Asociación entre variables y decisión • El riesgo relativo 0 1 infinto

11. Tres situaciones ejemplares… • Droga A, antidiabético muy eficaz, que no induce hipoglucemia. Incrementa el riesgo de fracturas • Situación 1: mujeres postmenopausicas con osteoporosis • Situación 2: mujeres postmenopáusicas sin ostoporosis • Situación 3: mujeres premenopáusicas

12. Tres situaciones ejemplares… • Droga A, antidiabético muy eficaz, que no induce hipoglucemia. Incrementa el riesgo de fracturas • Situación 1: mujeres postmenopausicas con osteoporosis = 1.5 • Situación 2: mujeres postmenopáusicas sin ostoporosis • Situación 3: mujeres premenopáusicas

13. Tres situaciones ejemplares… • Droga A, antidiabético muy eficaz, que no induce hipoglucemia. Incrementa el riesgo de fracturas • Situación 1: mujeres postmenopausicas con osteoporosis = 1.5 • Situación 2: mujeres postmenopáusicas sin ostoporosis = 1.5 • Situación 3: mujeres premenopáusicas

14. Tres situaciones ejemplares… • Droga A, antidiabético muy eficaz, que no induce hipoglucemia. Incrementa el riesgo de fracturas • Situación 1: mujeres postmenopausicas con osteoporosis = 1.5 • Situación 2: mujeres postmenopáusicas sin ostoporosis = 1.5 • Situación 3: mujeres premenopáusicas = 1.5

15. Tres situaciones ejemplares… • Droga A, antidiabético muy eficaz, que no induce hipoglucemia. Incrementa el riesgo de fracturas • Situación 1: mujeres postmenopausicas con osteoporosis = 1.5 Rat = |60%-40%| = 20% • Situación 2: mujeres postmenopáusicas sin ostoporosis = 1.5 Rat= |6% - 4%| = 2% • Situación 3: mujeres premenopáusicas = 1.5 Rat= |0.6%-0.4%| = 0.2%

16. El contexto metodológico es importante… • Estudios observacionales • Descriptivos: reporte de casos, serie de casos, transversales • Analíticos • Cohortes • Casos y controles • Estudios experimentales o de intervención • Ensayo clínico

17. La decisión

18. La decisión

19. El concepto de Utilidad… • La influencia de la subjetividad… • Necesidad de cuestionarios y escalas…

20. Las dimensiones a explorar Discomfort 1 0 Discapacidad 0

21. Formular un problema con mucha precisión e identificar las alternativas de acción Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado No se opera

22. Sobrevive Resolución completa Mejoría parcial Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado Síntomas persistentes Fallece Curación espontánea Después de laminectomía, el enfermo puede: Mejoría parcial No se opera Identificar las consecuencias de las alternativas de acción Sin mejoría

23. Asignar probabilidades • Etapa que implica la búsqueda de información que tenga la mayor validez y confiabilidad para estimar la probabilidad con que ocurren las distintas consecuencias identificadas.

24. Tomar en cuenta los niveles de evidencia proporcionados por las fuentes de datos consultadas. • La suma de probabilidades para cada nodo debe ser igual a la unidad.

25. Asignar probabilidades Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 Mejoría Parcial 0.15 Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado Síntomas Persistentes 0.10 Fallece 0.13 Debe anotarse el porcentaje de cada nodo de probabilidad. Recordar que en cada uno la probabilidad de sucesos subsecuentes debe de sumar 1.0 Curación Espontánea 0.50 Mejoría Parcial 0.30 No se opera Sin mejoría 0.20

26. Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 0.65 Mejoría Parcial 0.15 0.13 Se opera Síntomas Persistentes 0.10 0.09 Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado Fallece 0.13 0.13 Curación Espontánea 0.50 0.50 Se estima la probabilidad de que ocurra cada consecuencia Mejoría Parcial 0.30 0.30 No se opera Sin mejoría 0.20 0.20 Probabilidad

27. Asignar utilidades • No todas las consecuencias tienen el mismo valor para el paciente o para el médico, y se busca cuantificar las preferencias. • Suelen emplearse valores de 0 a 1 para los desenlaces extremos (muerte vs sobrevida o curación total), e intermedios para otros resultados. • En este punto pueden considerarse estimaciones de calidad de vida.

28. Asignar utilidad a las consecuencias Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 0.65 1.0 Mejoría Parcial 0.15 0.13 0.9 Se opera Síntomas Persistentes 0.10 0.09 0.5 Compresión radicular con indicación quirúrgica y riesgo quirúrgico elevado Fallece 0.13 0.13 0.0 Curación Espontánea 0.50 0.50 1.0 Se considera que el resultado ideal es curar y el peor es el desarrollo de complicaciones Mejoría Parcial 0.30 0.30 0.9 No se opera Sin mejoría 0.20 0.20 0.5 Probabilidad Utilidad

29. Estimar la utilidad esperada • Etapa en la que se calcula la probabilidad con que ocurrirá cada proceso en toda “rama del árbol”. • Para ello, se multiplica de derecha a izquierda, la probabilidad de cada nodo por la previa, hasta llegar al nodo de decisión. La suma en estos puntos debe ser igual a 1.

30. Utilidad esperada Probabilidad Utilidad 0.65 1.0 0.650 Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad correspondiente y se suman. 0.117 0.13 0.9 0.045 0.09 0.5 0.000 0.13 0.0 0.812 OPERAR 0.500 0.50 1.0 Se comparan los resultados de las operaciones anteriores. 0.30 0.9 0.270 0.100 0.20 0.5 0.870 NO OPERAR

31. Realizar análisis de sensibilidad • Consiste en repetir el proceso al modificar las condiciones del análisis, la probabilidad de sobrevida u otro desenlace, o bien los valores de la utilidad asignada. • Para ello pueden emplearse los valores obtenidos de otras fuentes consultadas, o los límites inferior y superior de los intervalos de confianza reportados. • El interés radica en observar el efecto sobre las utilidades esperadas.

32. Tomar la decisión • Al comparar los valores de la utilidad esperada para cada nodo de decisión, se elegiría el más alto como la mejor opción para el caso.