VYŠETŘOVÁCÍ METODY HEMOKOAGULACE

1. VYŠETŘOVÁCÍ METODY HEMOKOAGULACE MUDr. Zuzana Dukátová Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

2. I. Fyziologie

3. Hemostáza • = Fyziologický stav - zachovávající integritu cévního systému při porušení tkáně. • Cílem je minimalizovat krevní ztráty. • Zahrnuje tři systémy: • 1. Cévní systém - endotel • 2. Krevní destičky • 3. Plazmatický koagulační systém – koagulační, fibrinolytický

4. Hemostáza • Hemostáza je součástí • stresové reakce • zánětlivé odpovědi X Patofyziologická. role Protektivní role Nespecifický ochranný mechanismus trombóza / embolie ateroskleróza

5. Hemostáza • Hemostáza jako fyziologický proces musí probíhat: 1. Rychle 2. Lokalizovaně 3. Reverzibilně - regulovatelně Neadekvátníhemostáza: - Trombóza / embolie - DIC - Krvácení / krevní ztráty

6. Hemostáza Cévní stěna Endotel Plazmatický koagulační systém Destičky

7. Intrinsická cesta Koagulace XIIa Extrinsická cesta XIa TF Prothrombin IXa VIIa VIII VIIIa Xa V Va Thrombin Fibrinogen Fibrin XIIIa Fibrin

8. Endotel Antitrombogenní účinky • Při poškození je vystavena trombogenní bazální membrána • Zcela nepoškozené endotelium není trombogenní • PGI2 and NO inhibují vazbu destiček

9. Endotel Antitrombogenní účinky Antikoagulační: Heparin-like molekuly ...aktivují anti-thrombinIII Thrombomodulin – se podílí na aktivitě proteinu C, který inaktivuje factory Va and VIIIa tPA ...aktivuje fibrinolýzu plasminogenuna plasmin

10. Vasokonstrikce Primární hemostáza Sekundární hemostáza Fibrinolýza

15. Koagulační faktory

16. Fyziologické inhibitory koagulace • Antitrombin III • SERPIN • Aktivní Protein C + protein S • inaktivují Va and VIIIa (via proteolysis) • mutace: Faktor V Leidenská m. • Trombomodulin • váže se na trombinu • snižuje produkci fibrinu • zvyšuje schopnost aktivovat protein C

17. Nefyziologické inhibitory • Vitamin K antagonisté (in vivo) • Ca chelátory (in vitro) • EDTA • Citrat • Oxalat • Heparin (in vivo & in vitro)

18. Fibrinolýza Plasminogen bacterial enzymes (streptokinase) tPA uPA Plasmin Fibrin Fibrin Split Products (FSP)

19. Fibrinolýza - inhibitory Inhibitors of fibrinolysis Plasminogen PAI tPA a2-antiplasmin ... SERPINs Plasmin Fibrin Fibrin Split Products (FSP)

20. Fibrinolýza

21. II. Patologie

22. Koagulopatie Vrozené Získané

23. Koagulopatie Vrozené Získané Hemofilie A ... f VIII Hemofilie B ... f IX Hemofilie C ... f XI Dys- / A- fibrinogenaemia F V defic. (parahemofilie) F XIII deficience

24. Koagulopatie Získané Vrozené Deplece jaterní produkce Vitamin K deficience. - obstruktivní ikterus - intestin. resorpce Antikoagulační terapie - Dicumarol - Heparin

25. Vaskulopatie Vrozené Získané Mb. Rendu-Osler-Weber = hereditary hemorrhagic teleangiectasia AD, TGFbeta1 rec. Ehlers-Danlos Sy. = defects in collagen synthesis Purpura Henoch-Schönlein Scorbut Steroidní purpura Purpura simplex and senilis

26. Genetická predispozice Hemofilie A 1 : 10 000

27. Klinické příznaky Velká krvácení při malém poranění Nitrokloubní krvácení Hemofilie

28. Thrombocytopenie Petechiae, pigmentace

29. Henoch-Schonleinova purpura

30. Hluboká žilní trombóza

31. III. Principy diagnostických metod

32. Protrombinovýčas (Quickův test) Princip: Stimulacevnější (hlavní) cestykoagulace Citrátová plasma ... přidá se (v nadbytku) TF + CaCl2 ... sleduje se vznik fibrinovéhovlákna Normální PT : PT = 12 - 15 s INR = (PTP / PTN)ISI INR = internationalnormalization ratio ISI = international sensitivity index of used thromboplastin (commonly > 1) Prodloužení: deficitf. závislých na K: II, VII, X, Fbg Použití: screening, monitorováníperorálních antikoagulancií, úroveň jaterní proteosyntézy Normální hodnoty : INR 0,8 - 1,2

33. APTT Activated partial thromboplastin time Princip: stimulace vnitřní cesty koagulace Citrátová plazma ... Přidá se aktivátor (e. g. kaolin) + CaCl2 ... fibrin vlákno Norma: APTT = 27 - 35 s Prodloužení: defic. of VII, V, X, XII, VIII, XI, IX (hemofilie A,B,C), Fbg, FDP Zkrácení: protrombotický stav Použití: screening, monitorováníperorálních antikoagulancií, úroveň jaterní proteosyntézy Therapeutické rozmezí 1,2 - 2,5 x

34. APTT Activated partial thromboplastin time

35. Thrombinovýčas Celá krev s přídavkem antikoagulancií (CaCl2) ... Přidá se trombin ve standardním množství, 37°C ... Sleduje se vznik fibrinového vlákna Norma: 12 - 14 s Prodloužený:  Fbg (akutní stav DIC) antithrombin fibrinolýza Použití: DIC monitorovánífibrinolytické terapie

36. Fibrinogen, Fbg Normální plazmatická hladina = 2 - 4 g /l Sledováno při imunologických a funkčních chorobách Vysoká: zánět DM kouření Nízká: snížená produkce (vrozená, nebo jaterní dysfunkce) konsumpce (DIC) Dědičné poruchy: Hypofibrinogenaemia Dysfibrinogenaemia

37. Testy? Duke test – test krvácivosti kapilár Parakoagulační test – (Ethanol, Protamin) Rumpel - Leede test – test kapilární rezistence

38. Výsledky klinických vyšetření Diagnosis Plt Duke APTT Quick TT Thrombocytopenia   N N N Hemophilia A N N  N N Hemophilia B N N  N N Hemophilia C N N  N N vWd N  N /  N N

39. Výsledky klinických vyšetření Diagnóza Plt DukeAPTTQuickTT F V deficienceN N   N F II deficienceN N  N N F VII deficienceN N N  N Warfarin / vit. K def. N N   N Heparin i. v. N N /   N /   Heparin s. c. N N N N N

40. Hodnoty vyšetřovaných parametrů Quick time, INR0,8 - 1,2 APTT 27-35 s Thrombinový čas 12 - 14 s Fibrinogen 2 - 4 g/l Antithrombin III> 70% D-dimery (FDP) neg.