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Controvérsia: O aparelho de pressão positiva (PAP) pode oferecer elementos que aumentam a adesão ao tratamento? Usar alívio de pressão, circuito aquecido, auto-PAP melhoram percentual de uso? NÃO. III Curso Nacional de SONO. Marília Montenegro Cabral Médica da Clínica de Sono do Recife

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Presentation Transcript


Controvérsia: O aparelho de pressão positiva (PAP) pode oferecer elementos que aumentam a adesão ao tratamento? Usar alívio de pressão, circuito aquecido, auto-PAP melhoram percentual de uso?

NÃO

III Curso Nacional de SONO

Marília Montenegro Cabral

Médica da Clínica de Sono do Recife

Professora Adjunto da Universidade de Pernambuco

29 março de 2014


CPAP – “padrão ouro” para o tratamento da SAOS moderada a acentuada

  • O CPAP é o tratamento da SAOS com maior eficácia clínica comprovada.

  • O benefício clínico significativo do CPAP é alcançado com o uso de no mínimo 4 horas durante 70% das noites/semana, idealmente durante a noite inteira ou superior a 7 horas.

  • Os índices de adesão ao CPAP oscilam entre 46 e 80%.

Douglas NJ, Am J RespirCritCareMed, 1999

Saunders NA, Am Ver RespirDis, 1991


Fatores envolvidos na adesão ao CPAPFatores

máscara / vazamento

aparelhos de

pressão positiva

sintomas nasais


Principais critérios de inclusão da maioria dos estudos que avaliam a adesão ao CPAP

  • Diagnóstico recente da SAOS (moderada a acentuada).

  • Nenhum contato anterior ao CPAP.

  • Idade acima de 20 anos.


Principais critérios de exclusão da maioria dos estudos que avaliam a adesão ao CPAP

  • Presença de comorbidades maiores associadas a SAOS tais como: DPOC com hipercapnia, doença neuromuscular e doença psiquiátrica.

  • Presença de cirurgias nasais prévias.

  • Trabalhadores de turnos.


CPAP C-Flex X CPAP pressão constante

  • Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-reliefcontinuous positive airwaypressurevsconstantcontinuous positive airwaypressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018-24.

  • Bakker J, Campbell A, Neill A. Randomized controlled trial comparing flexible and continuous positive airway pressure delivery: effects on compliance, objective and subjective sleepiness and vigilance. Sleep 2010;33:523-9.


Sleep 2010;33:523-9


Sleep 2010;33:523-9

Avaliação após 3 meses


Conclusão: CPAP com pressão flexivel (C-flex) não é superior ao CPAP pressão constante em relação a adesão e eficácia.


Auto-CPAP X CPAP pressão fixa

  • Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249-53.

  • Nolan GM, Doherty LS, Mc Nicholas WT. Auto-adjusting versus fixed positive pressure therapy in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Sleep 2007; 30:189-94.


Sleep 2011;34(8):1083-1092

Desenho do estudo: Trial Multicêntrico, randomizado e duplo-cego. Três grupos: (1) Auto-CPAP com A-flex, (2) Auto-CPAP por 14 dias seguido de CPAP pressão fixa e (3) CPAP pressão fixa.

Avaliação com 3 e 6 meses.


Adesão: média de uso por noiteSemelhante entre os grupos

Kushida CA, Sleep, 2011


Índice de abandono Semelhante entre os grupos

*

* Percentual (número)

Kushida CA, Sleep, 2011


Qualidade de sono, satisfação, conforto da máscara e benefício do tratamentoSemelhante entre os grupos

Kushida CA, Sleep, 2011


Pressão e VazamentoMédia de vazamento menor no grupo Auto-CPAP com A-flex

Kushida CA, Sleep, 2011


Conclusão: Auto-CPAP não é superior ao CPAP convencional em relação a adesão e eficácia.


Chin K, Sleep 2013;36(2):229-236

Desenho do estudo: Randomizado, cego para os pacientes, cruzado, três grupos: (1) Auto-CPAP (2) Auto-CPAP com C-Flex e (3) Auto-CPAP com A-Flex. Avaliação com 3 meses; em seguida os pacientes dos grupos 2 e 3 trocam os aparelhos e os do grupo 1 trocam por Auto-CPAP com A-Flex. Nova avaliação com 3 meses (adesão e qualidade de vida).


Adesão entre os grupos com 3 meses de tratamento

hora/noite

Chin K, Sleep 2013


Comparação entre os pacientes com adesão ao CPAP < 4 horas/noite

hora/noite

Chin K, Sleep 2013


Ryan S, J ClinSleepMed, 2009

Desenho do estudo: Pacientes com diagnóstico recente de SAOS (IAH > 10/h) com sucesso na titulação e boa adaptação à mascara nasal. Randomização em três grupos: grupos: (1) CPAP seco, (2) CPAP com umidificador e (3) CPAP com Fluticasona nasal .

Avaliação com 4 semanas: adesão, qualidade de vida e frequência de sintomas nasais.


Efeitos da umidificação aquecida e esteroide tópico na adesão ao CPAP, sintomas nasais e qualidade de vida (avaliação em 4 semanas)

Ryan S, J ClinSleepMed, 2009


Efeitos da umidificação aquecida e esteroides tópicos na adesão ao CPAP (avaliação em 4 semanas)

não houve diferença entre os grupos

Ryan S, J ClinSleepMed, 2009


Frequência de sintomas nasais entre os 3 grupos: CPAP X CPAP com umidificador X Fluticasona nasal

Ryan S, J ClinSleepMed, 2009


Conclusões

  • O auto-CPAP e o CPAP com pressão flexível não são superiores ao CPAP convencional para tratamento inicial de pacientes com SAOS moderada a grave sem comorbidades.

  • A adição de umidificador e corticoide nasal ao CPAP para tratamento inicial da SAOS não aumenta a adesão ao tratamento.

  • A adição de umidificador ao CPAP para tratamento inicial da SAOS reduz a frequência de sintomas nasais.


Principais Determinantes da Adesão ao CPAP

  • Educação sobre a doença e benefícios do tratamento.

  • Orientação de tratamento dos efeitos adversos (congestão nasal, boca seca, irritação da pele)

  • Presença de insônia e outras comorbidades.

  • Primeiro contato no exame de titulação.

  • Uso durante a primeira semana de tratamento.

  • Presença de fuga aérea durante a primeira semana de tratamento.

Bollig SM, RespirCare, 2010 Wallace DM, SleepBreath, 2012 Valentin A, Sleep, 2011


Programa de Educação para uso do CPAP84% de adesão em 6 meses de terapia

  • Informação sobre a doença e terapia com folheto impresso e vídeo.

  • Comunicação diária por telefone com profissional do programa na primeira semana.

  • Visitas programadas com 2 e 4 semanas; 3 e 6 meses (leitura do cartão do CPAP em cada visita).

  • Contato e resolução imediata dos eventos adversos.

Sin DD, Chest, 2002


Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença Cardiovascular (Estudo Save)

  • Percentual de uso de CPAP > 4 horas/noite

Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013


Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença cardiovascular (Estudo Save)

  • Análise Multivariada

Valor p

DP

Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013


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