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病例讨论

病例讨论. 某男， 29 岁，辽宁人。 1995 年 3 月 18 日入院。 主诉：发热、乏力、纳差 1 周。

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论

  2. 某男，29岁，辽宁人。1995年3月18日入院。 主诉：发热、乏力、纳差 1 周。 现病史：患者自3月11日起出现畏寒、发热，无寒战，体温最高38.5 ℃，同时感纳差、乏力、恶心、腹胀，自服“感冒通、板兰根”等药物，效不佳。17日起出现呕吐，吐出胃内容物，同时尿色深黄。查肝功能：TBIL 86 mol/L，DBIL 45 mol/L, A/ G 38/25，ALT 840 U/L；HBsAg、HBeAg、antiHBc、antiHBc-IgM及HBVDNA均阳性。发病来无呕血、便血和黑粪。 过去史：平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史。偶有饮酒，量不大，偶吸烟。94年12月单位体检查血清乙肝免疫标志物均阴性。

  3. 查体：T 36.9 ℃，P 86，R 18，Bp 16/11。神清，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣及出血点。双瞳孔等大同圆，对光反应正常。腹软，无压痛，肝肋下1 cm，质软、轻压痛，脾肋下未及，无移动性浊音。余未见明显异常。 入院后即出现顽固性呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深。3天后行为异常，哭闹。查双手扑翼样震颤阳性。TBIL 264 mol/L，DBIL 132 mol/L，A/G 32/26，PT 26s。antiHAV-IgM (-)；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)；antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiHDV (-)；antiHEV-IgM (+)

  4. 问题：①考虑什么诊断？ ②应与哪些疾病鉴别？ ③还应做什么检查（包括体检）？

  5. 一、病史特点 1. 年青男性，起病急； 2. 既往无肝炎病史，3个月前体检HBV血清免疫标志物均阴性； 3. 以畏寒、发热起病，同时伴乏力、 纳差、恶心、腹 胀，且进行性加重，黄疸迅速加深，病程第10天出现行为异常； 4. 体检发现有扑翼样震颤，未见肝掌及蜘蛛痣； 5. 化验：TBIL 264umol/L，DBIL 132umol/L，A/G 32/26；PT延长；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)； antiHEV-IgM (+) ； antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiHDV (-)；antiHAV-IgM (-)。

  6. 二、初步诊断 病毒性肝炎（乙型、戊型混合感染）急性重型 三、鉴别诊断： 溶血性黄疸 阻塞性黄疸（胆石症、肝内外肿瘤）； 药物性肝炎； 自身免疫性肝炎；

  7. 鉴别诊断： ①其他原因引起的黄疸 a溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为貧血，腰痛，发热，血红蛋白尿，网织红细胞升高，主要为间接胆红素升高。 b肝外阻塞性黄疸：有原发病症状，体征，如胆囊炎，胆石症，肝功能损害轻, 黄疸以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。 ②其他原因引起的肝炎： a感染中毒性肝炎，如肾综合出血热，阿米巴肝病等，主要根据原发病临床特点和实验室检查进行鉴别。 b药性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。 C自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性活动性肝炎，诊断主要依靠自身抗体的检测。

  8. 四、进一步检查 • 有无瘀点瘀斑及牙龈出血等出血倾向； • 计算力、定向力、生理反射、病理反射；瞳孔大小及对光反射； • 肝浊音界、移动性浊音、莫菲征等； • 血常规（WBC、PLT）、肾功能、电解质、AFP、γ-GT等； • 肝、胆囊、脾脏B超。

  9. 病 例 二 某男，38岁。上海青浦县农民。1994年11月27日入院。 主诉：发热 1 周，无尿 1 天。 现病史：患者于11月20日下午劳动回家后畏寒、发热，体温38.5 ℃。22日最高体温达40 ℃，注射青霉素、链霉素，病情日益加重，于24 日下午入当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病人有些烦躁，体温38 ℃，脉搏90，血压 9/6，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大；化验：尿蛋白+++，RBC 30～40/HP，WBC 4～8。入院后予低右、Vit C、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗24小时余，病情无缓解，曾呕吐2 次，均为咖啡样物，近20 余小时未解大小便。遂转入我院。

  10. 体检：T 37.5 ℃，P 100，R 28，Bp 10.5/6.5。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率100次/分，第一心音低钝，两肺闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。 化验：Hb 14g/L，WBC 22×109/L，N 0.76，L 0.18，异淋0.06，PLT 34× 109/L。

  11. 问题：① 病史特点 ②临床首先考虑什么诊断？ ③ 诊断依据？ ④ 为明确诊断，还需作什么检查？

  12. 病 例 三 某女，42岁，农民。1996年9月13日入院。 主诉：持续发热 7 天。 现病史：患者于9月6日无明显诱因感畏寒，发热，当日最高体温38 ℃左右，3天后体温升至39.5～40 ℃，感乏力，精神差，当地卫生院予服中草药（具体不详），无效。于今日入我院。病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛，未见皮疹。

  13. 病 例 三 查体：T 39.6 ℃，P 98，R 22，Bp 14/9，表情稍淡漠，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1～2次/分。余无特殊。 化验：WBC 4.2 × 109/L，N 0.80，L 0.20，E 0/ l。 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感右下腹痛，并伴畏寒、高热，体温达41 ℃，查体：板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。急查：WBC 19×109/L，N 0.93，L 0.07。

  14. 病 例 三 问题：① 目前首先考虑什么诊断？ ② 为进一步明确诊断，还需作哪些检查？ ③ 进一步该如何治疗？

  15. 8岁男孩，发热，头痛，呕吐二天，2月5日入院。体检：急病容，神志清醒。血压80/60mmtg，颈有抵抗感，皮肤有淤点，心肺正常，腹软，肝脾手触及，克氏征，布氏征均阴性。血象：WBC 21.7G/L，N83%，脑脊液微混，细胞数800个/ul，尿蛋白（+）。诊断考虑最可能是什么？写出诊断依据，鉴别诊断，所需进一步做的检查及治疗

  16. 答：（1）诊断：流行性脑脊髓膜炎。 诊断依据： ①患者为儿童，2月发病； ②患者有发热，头痛，呕吐，急病容，颈有抵抗感，皮肤有淤点； ③血常规、白细胞计数明显升高，中性粒细胞也明显升高，脑脊液微混，细胞数增加

  17. 鉴别诊断： ①其他化脓性脑膜炎：临床表现可进行鉴别，但确诊为有赖于细菌学证实。 ②结核性脑肝炎：病原体为结核杆菌，起病多为亚急性，脑脊液检查，淋巴细胞增加明显，氯化物糖均降低，蛋白质明显升高，涂片可见结核杆菌。 ③流行性乙型脑炎：多发生在7~9月，病原体为乙脑病毒，脑脊液细胞以淋巴细胞增多为主，糖及氯化物基本正常，蛋白质轻度增高。 （2）进行的检查：a、细菌学检查：涂片或细菌培养，是确诊重要手段；b、血清学免疫检测：特异性抗原、抗体检查，可协助确诊。

  18. （3）治疗：a、一般治疗：早期诊断，就地住院，隔离治疗，保证足够液体及电解质，防止瘀斑破溃感染，保持呼吸道舒畅，预防并发症；b、病原治疗：尽早，足量应用细菌敏感并能透过血一脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的原则。可先经过青毒素，碘胺或头孢菌素治疗，待药敏试验之结果出来后调整用药。（3）治疗：a、一般治疗：早期诊断，就地住院，隔离治疗，保证足够液体及电解质，防止瘀斑破溃感染，保持呼吸道舒畅，预防并发症；b、病原治疗：尽早，足量应用细菌敏感并能透过血一脑脊液屏障的抗菌药物是病原治疗的原则。可先经过青毒素，碘胺或头孢菌素治疗，待药敏试验之结果出来后调整用药。

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