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Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar - PowerPoint PPT Presentation


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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA. Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar. Prof. Dr. Thulio Marquez Cunha. Introdução. TEV. TVP. TEP. =. +. TEP aguda complicação potencialmente fatal TVP 50% TVP aguda - TEP assintomático TEP – 60% tem TVP silenciosa

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Presentation Transcript

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA

Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar

Prof. Dr. Thulio Marquez Cunha


Introdução

TEV

TVP

TEP

=

+

TEP aguda complicação potencialmente fatal TVP

50% TVP aguda - TEP assintomático

TEP – 60% tem TVP silenciosa

“Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos”

Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64

Chest. 1999;116(4):903-8


Quadro Clínico

Inespecífico

Repercussões fisiopatológicas - depende:

Tamanho

Localização

Performance cardio-pulmonar

Suspeita clínica:

Quadro clínico compatível

Identificação de um ou mais fatores de risco

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68


Quadro Clínico

JAMA. 1970;214(12):2163-72

Chest. 1991;100(3):598-603

Lancet. 1999;353(9162):1386-9

Chest. 2006;130(6):1817-22


Fatores de Risco

Tríade de Virchow:

Estase

Venosa

Lesão

Endotelial

Hiper

Coagulabilidade

Frankfurt: MeidingerSohn. 1856


Probabilidade Clínica

Escore de WELLS

Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005

ThrombHaemost. 2000;83(3):416-20


Algoritmo de TEP: Estáveis

Suspeita de TEP

Sinais clínicos de TVP

Probabilidade clínica TEP

US doppler MI

Wells > 4

Wells ≤ 4

DD

Angio CT MD

(-)

(+)

normal

(-)

(+)

TEV confirmada

TEP excluída

TEP

confirmada

Wells ≤ 4

Wells > 4

US doppler MMII

(+)

(-)

Angiografia

(+)

(-)

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68


Tratamento Fase Aguda

Heparina Não Fracionada

X

Heparina de Baixo Peso Molecular

Escore Wells > 4

Até atingir RNI 2-3 (AVK)


Tratamento Fase Aguda

HBPM x HNF

Pelo menos tão eficaz

> facilidade de administração

Resultados favoráveis

Mortalidade, Sangramentos graves

Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100

Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3


Tratamento Fase Aguda

Heparina Não Fracionada:

Ataque: 80 UI/kg

Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h)

Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-2,3 (B)

Heparina de Baixo Peso Molecular:

Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdia

Nadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdia

Dalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia

IR grave - > chance sangramentos (excreção renal) (C)

TEP aguda não maciça:

HNF ou com HBPM (A)

Preferência à HBPM (A)

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68


Recorrência

HBPM:

2x/dia

X

1x/dia

Hemorragia

Mortalidade

Cochrane Database Syt Rev 2005;(3):

CD003074


Exames de Confirmação

USG doppler de MMII

Cintilografia de Ventilação-Perfusão

Angiotomografia de Tórax

Angioressonância Magnética de Tórax

Angiografia Pulmonar


Anticoagul. Longa Duração

Antagonistas Vitamina K:

Varfarina:

5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI

Femprocumona:

> Meia-vida, Menos estudos

Anticoagulantes orais: (A)

Apenas após confirmação diagnóstica

Iniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo int.)

RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparina

Reduzir recorrência TEV e ocorrência TEP fatal

J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68


Novos Anticoagulantes

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban


Novos Anticoagulantes

Dabigatran

RE-COVER

RE-MEDY

RE-SONATE

Rivaroxaban

EINSTEIN-DVT

EINSTEIN-DVT-EXTEND

EINSTEIN-PE

Apixaban

AMPLIFY-EXT


Dabigatran inibidor direto da trombina

Dabigatran

DabigatranInibidorDireto da Trombina

FatorTissular

XIIa

XIa

VIIa

IXa

Xa

II

Fator IIa(Trombina)


Dabigatran

RE-COVER

Dabigatran(1274) X Warfarina (1265)

150 mg BID – 6 meses

Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses

Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática

NEJM 2009;361:2342-52


TEV / Hemor

2.4% 1.6%

Dabigatran 150 mg, BID

TEV

2.1% 1.9%

Warfarina RNI 2-3

6 meses

Anticoagulantes

Parenterais

Média - 9 dias

Warfarina Tempo no Alvo = 60%

NEJM 2009;361:2342-52


Recorrência TEV

Dabigatran = 150mg, BID

2,4%

2,1%

RNI = 60% no alvo

HR = 1.1 (0.65-1.84)

RE-COVER

NEJM 2009;361:2342-52


RE-COVER

21,9%

Hemorragia

HR = 0.71 (0.59-0.85)

16,1%

Hemorragia Grave

1,9%

1,6%

HR = 0.82 (0.45-1.48)

NEJM 2009;361:2342-52


Dabigatran

RE-MEDY

Dabigatran(1430) X Warfarina (1426)

150 mg BID

Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 meses

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2013;368:709-18


RE-MEDY

TEV Hemor

Dabigatran 150 mg, BID

1.8% 0.9%

TEV

Warfarina RNI 2-3

1.3% 1.8%

6 meses

AVK - 3 meses

NEJM 2013;368:709-18


RE-MEDY

1,8%

HR = 1.44 (0.78-2.64)

1,3%

NEJM 2013;368:709-18


RE-MEDY

26,2%

HR = 0.71 (0.61-0.83)

19,4%

10,2%

Sangramento Importante:

5,6%

HR = 0.54 (0.41-0.71)

NEJM 2013;368:709-18


Dabigatran

RE-SONATE

Dabigatran(681) X Placebo (662)

150 mg BID

Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 meses

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2013;368:709-18


RE-SONATE

TEV Hemorr

Dabigatran 150 mg, BID

0.4% 0.3%

TVP

Placebo

5.6% 0%

6-18 meses

AVK - 3 meses

NEJM 2013;368:709-18


5,6%

HR = 0.08 (0.02-0.25)

0,4%

RE-SONATE

NEJM 2013;368:709-18


10,5%

HR = 1.82 (1.23-2.68)

5,9%

Sangramento Importante:

5,3%

HR = 2.92 (1.52-5.60)

1,8%

RE-SONATE

NEJM 2013;368:709-18


Rivaroxaban / Apixaban

XIIa

FatorTecidual

XIa

VIIa

IXa

Xa

Rivaroxaban

ApixabanInibidorDiretodpFatorXa

Fator II(Protrombina)

Fibrinogênio

Coágulo de Fibrina


Rivaroxaban

EINSTEIN-DVT

Rivaroxaban(1718) X Enoxaparina/AVK (1711)

15 mg BID 3 sem/20 mg/d

Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT

Rivaroxaban

15 mg, BID x 3 sem

20 mg/d

TEV Hemor

2.1% 8.1%

TVP

Enoxaparina

Warfarin RNI 2-3

3.0% 8.1%

3, 6, 12 meses

Warfarina Tempo no Alvo = 57.7%

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT

3%

Recorrência TEV

2,1%

HR = 0.68 (0.44-1.04)

RNI = 57,7% no alvo

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT

8,1%

Hemorragia

8,1%

HR = 0,97 (0,76-1,22)

NEJM 2010;363:2499-510


Rivaroxaban

EINSTEIN-DVT-EXTEND

Rivaroxaban(598) X Placebo (590)

15 mg BID 3 sem/20 mg/d

Após 6-12 meses de tto

Randomizado, Open Label, Não Inferioridade

Desfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT-EXTEND

Rivaroxaban

20 mg/d

TEV Hemor

1.3% 0.7%

TVP

Placebo

7.1% 0%

3, 6, 12 meses

6-12 meses

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT-EXTEND

Recorrência TEV

7,1%

HR = 0.18 (0.09-0.39)

1,3%

NEJM 2010;363:2499-510


EINSTEIN-DVT-EXTEND

P

R

NEJM 2010;363:2499-510


Rivaroxaban

EINSTEIN-PE

Rivaroxaban(2412) X Enoxaparina/AVK (2405)

15 mg BID 3 sem/20 mg/d

Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2012;366:1287-97


EINSTEIN-PE

Rivaroxaban

15 mg, BID x 3 wks

20 mg / dis

TEV Hemor

2.1% 1.1%

Não-Inferioridade

TEP

Enoxaparina

Warfarina RNI 2-3

1.8% 2.2%

3, 6, 12 meses

Warfarina Tempo no Alvo = 62,7%

NEJM 2012;366:1287-97


EINSTEIN-PE

Recorrência TEV

2,1%

HR = 1.12 (0.75-1.68)

1,8%

RNI = 62,7% no alvo

NEJM 2012;366:1287-97


EINSTEIN-PE

Hemorragia – qualquer

11,4%

10,3%

HR = 0.90 (0.76-1.07)

NEJM 2012;366:1287-97


EINSTEIN-PE

Hemorragia Importante

2,2%

1,1%

HR = 0.49 (0.31-0.79)

NEJM 2012;366:1287-97


Apixaban

AMPLIFY-EXT

Apixaban 2,5mg(840) X 5mg(813) X Placebo(829)

2,5 e 5 mg BID - 12 meses

Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3

Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países

Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte

Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante

NEJM 2013;368:699-708


AMPLIFY-EXT

TEV Hemor

Apixaban 2.5 mg, BID

1.7% 0.2%

1.7% 0.1%

Apixaban 5.0 mg, BID

TEV

8.8% 0.5%

Placebo

AVK 6-12 meses

12 meses

NEJM 2013;368:699-708


8,8%

HR = 0.19 (0.11-0.33)

AMPLIFY-EXT

HR = 0.20 (0.11-0.34)

1,7%

1,7%

NEJM 2013;368:699-708


HR = 1.20 (0.69-2.10) – 2,5 X P

HR = 1.62 (0.96-2.73) – 5 X P

HR = 0.74 (0.46-1.22) – 2,5 X 5

4,3%

3,2%

AMPLIFY-EXT

2,7%

NEJM 2013;368:699-708


Conclusões

Dabigatran

Mesma eficácia que AVK

Menos hemorragia

*Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVK

*Até 18 meses de uso

Rivaroxaban

Mesma eficácia que AVK

Menos hemorragia

*Início após Dx de TEV


Conclusões

Apixaban

Melhor que placebo

Hemorragia semelhante

*Início após 6-12 meses de AVK

*Até 12 meses de uso



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