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Pain Shock during endoscopic discectomy

Pain Shock during endoscopic discectomy. 최우진 , 전기현 , 김현성 , 김관태 허리사랑병원. Cases review ( N=418 ). Period : 2005. 2 ~ 2006.8 ( 1 년 6 개월 ). PEID: interlaminar approach, PELD: posterolateral approach. Complications (N=418). Vascular injury Neural injury 1 ( 0.2%)

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Pain Shock during endoscopic discectomy

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Presentation Transcript

  1. Pain Shock during endoscopic discectomy 최우진, 전기현 , 김현성, 김관태 허리사랑병원

  2. Cases review ( N=418 ) Period : 2005. 2 ~ 2006.8 ( 1년 6개월 ) PEID: interlaminar approach, PELD: posterolateral approach

  3. Complications (N=418) • Vascular injury • Neural injury 1 ( 0.2%) • Dura tear 4 (0.9%) • Infection 2 (0.4%) • Recurrence 13 (3.1%) • Etc ( shock 1, seizure 1...)

  4. Disastrous complication 1. Hypertension / hypotension 2. Seizure 3. Shock …. Vascular injury로 사망사고로 보고되는 경우외에 가설: lidocaine absorption, irrigation traction, micropore of dura, underlying disease.

  5. 31/F, huge HNP L4-5 Rt postop preop

  6. Very thin case : careful ! Vs Fat

  7. CASE : pain shock 79/F Lt leg pain & motor weakness Onset) 15 days PHx: HT, DM DX: ruptured disc 4-5 Rt upward spinal stenosis & spondylolisthesis L3-4-5 Plan: PELD 4-5 Rt upward 허리사랑병원

  8. X-ray & CT

  9. MRI L3-4 L4-5

  10. Endoscopic view: L4-5 Lt upward Annulus제거 이후부터 nuchal pain발생. Upward disc가잘 빠지지 않아 통증 상태로 계속디스크제거 시도함

  11. Clinical course I 통증 지속되다 수술 90분쯤 경과후 혈압 높아지고 (220/110) sinus tachycardia (150), sweating생겨 수술 중단 Supine으로눕힌 후에도 전신적인 경련 및 근육강직상태 지속. O2주며 analgesic injection. Massage했으나 강직상태 지속됨.

  12. Clinical course II EKG check 내과 상의, sinus tachycardia는 shock으로 온것으로 판단 재우라고 권유 midazolam, valium 2mg씩 세차례줌, 의식은 이름 말할정도, 계속 경련지속되며 1시간후 BP 130/80, HR100 은 좋아졌으나 O2 주어도 SaO2 70-80%로유지 intubation & bagging 시행해도 saturation 안 올라감. 30분 더 지켜보다 Transfer

  13. 마취기록지 op 90분 CPR 120분

  14. Review of Case • Facet hypertrophy로 small neural foramen • Severestenosis & spondylolisthesis • Upperlevel L3-4 stenosis • 1% lidocaine epidural block • Severenuchal pain after annulus removal • severe pain에도 계속 디스크 제거시도 • Old age, HT, DM

  15. Cause of Shock = Pain • sensory만 block위해1% lidocaine 사용 • 수술초반 nausea/hypotension으로 ephedrine사용 • 수술 중반 CSF leakage없이도 severe nuchalpain이 있는 경우가 많았음 (30-50%)  irrigation잠그면 호전: irrigation pressure & dural traction & micropore으로 생각했었음. • CSF leakage: open 수술시epidural & spinal 마취시 dura tear되도 수술 중 증상 없다. • 과거에도 Severe Pain과 vital변화 있다가도 대부분 바로 눕히면 호전 됬었음. • 모든 문제는 pain에서 …..

  16. Paincontrol goal • 국소마취 하면서도 • 통증이 없이 편안하면서도 심한압력을 줄 때는 약간 아프게 • 마취가 수술 중 충분히 오래 지속되게 • 중간이나 수술직후에 motor check할 수 있게 • 마취에 의한 vital변화 없게 • 1% lidocaine 다양하게변화 후 정립 이후 Hypotension & Nuchalpain 거의없이 편안함

  17. Pain control of PELD • Transforaminal block by 18G 1% lidocaine 5cc + 1.6% lidocaine mixed epinephrine(1:20만) 3cc 1.6% lido 10cc : 2% lido 8cc + NSS 2cc + 0.1% epi 0.05 cc

  18. 1.6% lidocaine 3cc mixed epinephrine • Epinephrine effect - vasoconstriction --> blood vessel absorption decrease 1. duration 늘리고 ( 60분-->90-120분) 2. 마취약제 자체 complication 줄이고 (maximum lidocaine dose 3-4mg/kg--> 7mg/kg with epi) 3. 1:200000 희석은 혈관 흡수되도 epi효과 없다. 4. 2-3cc / 1 level이므로 수술부위만 마취제 농도 높이고 출혈도 줄일수 있다. ( vital 변화 적다 )

  19. Lidocaine의 작용준비시간 • 마취제의 fixation, 2-3분 시작 - 5분 정도 필요, • 10-15분이면 완전 fixation, 30분 이후 vital stable • 숙련된 surgeon은마취 후 scope들어가서 irrigation시작 시간이 1-2분 소요 • epidural block후에 2-3분의 기다림이 중요함. (block후 5분 정도 이후에 irrigation하게 되는 셈)

  20. Paincontrol during operation • SeverePain stimuli  continuous character로 발전하므로 처음부터 pain 없도록 노력해야함. • Facet & muscle infitration by small spinal needle 21G (안전, 방향전환용이,C-arm확인후 18G) • Transforaminal block과 indigo discstain할때도 severe pain: --- discogenic cyst, far lateral disc, recurred disc • 특히초기 recurred disc는미리 epidural anesthesia하는게 좋다. • Severe compresssion의 의한 pain은 D/Dx

  21. Epidural ansthesia of PEID • 초기엔local, 1%, 0.8%, 2% lido, long acting drug등 다양하게 해봤으나 • 1.6% lidocaine & 1:200000 epinedhrine, 10cc + bupiva 10cc, to L3-4 10cc: 2% licaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine 10cc: bupivacaine 8cc * NSS 2cc * 0.05cc epinephrine

  22. Painduring PEID • 마취중 pain을 심하게 호소할 때 ( on flavum ) • failed anesthesia, adhesion VS severe compression pressure • channel에 obturator를 끼워 saline제거후 2% lidocaine 찰때까지 넣고 다시 obturator 끼우고 2% lidocaine 찰때까지 넣고 5분 기다린다. • 휠씬 아픈게 덜하지만 이때는 probe, forcep만으로 traction 없이 제거해야안전함.

  23. Comfortable Endoscopic Discectomy is good to Patient and Surgeon

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