Shock
Download
1 / 36

Shock Séptico - PowerPoint PPT Presentation


  • 212 Views
  • Uploaded on

Shock Séptico. Gustavo Quintero Hernández, MD., MSc., FRCS. Profesor Titular de Cirugía - Facultad de Medicina Grupo de Microbiología Quirúrgica Universidad del Rosario- Bogotá, DC. Colombia [email protected] >750,000 casos de sépsis severa / año en los EE.UU. *.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Shock Séptico' - len-davenport


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Shock Séptico

Gustavo Quintero Hernández, MD., MSc., FRCS.

Profesor Titular de Cirugía - Facultad de Medicina

Grupo de Microbiología Quirúrgica

Universidad del Rosario- Bogotá, DC. Colombia

[email protected]


>750,000 casos de sépsis severa / año en los EE.UU.*

EL PROBLEMA

Futuro

Presente

1,800,000

600,000

Severe Sepsis Cases

1,600,000

US Population

500,000

1,400,000

1,200,000

400,000

Total US Population/1,000

1,000,000

Sepsis Cases

300,000

800,000

200,000

600,000

400,000

100,000

200,000

2001

2025

2050

Year

Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.


Incidencia de la Sépsis

Severa

Mortalidad de la Sépsis Severa

Cases/100,000

Severe

Sepsis‡

AIDS*

Breast Cancer§

AMI†

Breast

AIDS*

Colon

CHF†

Severe Sepsis‡

Cancer§

†National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.


  • Un Programa Mundial:

  • Reducir la tasa de

  • mortalidad

  • Mejorar los estándares

  • de cuidado

  • Asegurar financiamiento

http://www.survivingsepsis.org/


Restrepo M, Dueñas C, González M, Ortiz G. Primer consenso colombiano

en sepsis. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Distribuna; 2006.


DEFINICIONES colombiano

En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad

de Medicina Critica en una reunión de consenso

definieron los nuevos conceptos en relación a:

1) Respuesta Inflamatoria Sistémica

2) Sépsis

3) Sépsis Severa

4) Shock Séptico


SHOCK SÉPTICO colombiano

Hipotensión arterial inducida por sépsis asociada a hipoperfusión tisular.

La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores para su normalización



ORÍGEN INFECCIOSO colombiano

  • Bacterias Gram-negativas: Lipopolisacáridos

  • Bacterias Gram-positivas: Acido lipoteicoico/

  • muramil-péptidos de la pared

  • Superantígenos

  • Estafilococo TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin)

  • Exotoxina Pirógena del Estreptococo





Interleukina-1 colombiano

Factor de Necrosis Tumoral α

EXCESO DE CITOQUÍNAS

Activación molecular leucocitos endoteliales

Mediadores secundarios (NO, PAF, PG, LT, IL)

Vasodilatación, fuga capilar, daño endotelial

Muerte

SHOCK

FMO


DISFUNCIÓN CARDIACA colombiano

Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.


HIPOTENSIÓN colombiano

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596


Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

2008 [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 –1396].

Crit Care Med 2008; 36:296 –327.


RESUCITACIÓN management of severe sepsis and septic shock: 2008INICIAL (PRIMERAS 6 HORAS)

  • Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactatosérico >4mmol/l; no retrasarlaesperando la admisión a la UCI. (1C)

  • Objetivos de la resucitación: (1C)

  • • Presiónvenosa central (PVC) 8–12 mm Hg*

  • • Presión arterial media ≥ 65 mm Hg

  • • Diuresis ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1

  • • Saturación de OxígenoVenosa Central (vena cava superior) ≥ 70%,

  • o de sangrevenosamezclada ≥ 65%

  • Si el objetivo de la saturación de oxígenovenosa no se obtiene: (2C)

  • • Considerar mayor administración de líquidos

  • • Transfundirconcentradoeritocitario para alcanzar un hematocrito ≥ 30%

  • y/o infusión de dobutamina max 20 μg.kg-1.min-1

  • *PVC mayores de 12-15 mmHg se recomiendan en la presencia de ventilaciónmecánica o con pre-existencia de distensibilidad ventricular disminuida.


DIAGNÓSTICO management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Obtener los cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, siempre y

  • cuando esto no implique un atraso en la administración de los mismos (1C)

  • Obtener dos o más hemocultivos

  • Al menos uno debe de ser obtenido por vía percutánea

  • Tomar un hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido >48 horas

  • Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos

  • Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente para confirmar y tomar

  • muestras de cualquier foco de infección. (1C)


ANTIBIÓTICOS management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Iniciar antibióticos tan pronto como sea posible, siempredentro de la primerahoradespues de el diagnóstico sepsis severa (1D) o choqueséptico. (1B)

  • Antibióticos de amplioespectro: uno o másagentes contra los patógenosbacterianos/hongosmásprobables y con buenapenetración en la fuentesospechada. (1B)

  • Re-evaluardiariamente el régimenantimicrobiano para optimizar la eficacia, prevenirresistencia, evitartoxicidad y minimizarcostos (1C)

  • Considerar la terapiacombinada en infeccionesporPseudomona. (2D)

  • Considerar la combinaciónempírica en pacientesneutropénicos. (2D)

  • No usarterapiacombinadapormás de 3-5 días, y considerar de-escalamiento de acuerdo a susceptibilidad. (2D

  • La duración de la terapiatípicamenteestalimitada a 7-10 días , aunquees mayor si la respuestaeslenta, existenfocossépticos no drenados o en casos de inmunodeficiencia. (1D)

  • Suspender la terapiaantimicrobianasi se demuestraunacausa no infecciosa (1D)


CONTROL DE LA FUENTE management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Debe de establecerse tan rápidocomo sea posible, un sitioanatómico de

  • infecciónespecífico (1C) y dentro de lasprimeras 6 horas de presentación. (1D)

  • Evaluarformalmente en el paciente la presencia de un foco de infección

  • susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección

  • quirúrgica de tejido). (1C)

  • Implementarlasmedidas de control tan rápidocomo sea posibledespués de la

  • resucitación inicialexitosa. (1C)

  • Excepción: necrosis pancreáticainfectada , dondeesmejorretrasar la

  • intervenciónquirúrgica. (2B)

  • Seleccionar la medida de control de la fuente con máximaeficacia y menores

  • alteracionesfisológicas. (1D)

  • Retirar los catéteresintravascularessi se encuentranpotencialmente

  • infectados. (1C)


MANEJO DE LÍQUIDOS management of severe sepsis and septic shock: 2008

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247


VASOPRESORES management of severe sepsis and septic shock: 2008

De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine,

norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock:

Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659-1667


ESTEROIDES management of severe sepsis and septic shock: 2008

Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.

JAMA 2002; 288:862-871


PROTEÍNA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA management of severe sepsis and septic shock: 2008(rhAPC)

  • Considerar rhAPC en pacientes adultos con disfunción orgánica inducida

  • por sepsis, con alto riesgo de fallecer, (típicamente APACHE II ≥ 25 o falla

  • orgánica múltiple) si no existen contraindicaciones (2B; 2C en pacientes en el

  • postoperatorio)

  • Pacientes adultos con sepsis y bajo riesgo de fallecer (eg: APACHE II <20 o

  • falla de un orgáno) no deben de recibir rhAPC.(1A)


USO DE PRODUCTOS HEMATOLÓGICOS management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Administrarglobulosrojoscuando la hemoglobinadisminuye a <7.0 g/dl

  • (<70 g/L) teniendocomo meta unacifra de hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dl en adultos. (1B)

  • Un Nivel mayor de hrmoglobina se puederequerir en circunstanciasespeciales (eg: cardiopatíaisquémica, hipoxemia grave, hemorragiaaguda, enfermedadcardiacacianotizante o acidosis láctica)

  • No utilizareritropoyetina para el tratamiento de la anemia relacionada a sepsis. La eritropoyetinapuede ser utilizada para otrasindicacionesaceptadas.(1B)

  • No usar plasma fresco congelado para corregiranomalías de la coagulación a menosqueexistasagrado o se planeeprocedimientosinvasivos.(2D)

  • No usarterapia con antitrombina.(1B)

  • Administrarplaquetascuando:(2D)

  • - la cuenta sea <5000/mm3 (5 X 109/L) aunque no existasangrado.

  • - la cuenta sea entre 5000 y 30,000/mm3 (5–30 X 109/L) y exista un riesgosignificativo de sangrado.

  • - Cuentaplaquetaria ≥ 50,000/mm3 (50 X 109/L) se requiereparacirugía o procedimientosinvasivos.


VENTILACIÓN MECÁNICA EN LPA/SDRA INDUCIDO POR SEPSIS management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Utilizarvolumencorrientebajo, 6ml/kg de peso (predicho) en pacientes con LPA/SDRA.(1B)

  • Fijarcomolímite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.

  • Considerar la distensibilidad de la pared torácicacuando se evalue la presiónplateu (1C)

  • Permitirque PaCO2 aumenteporarriba de lo normal si se requiere para minimizar la presión plateau (meseta) y el volumencorriente.(1C)

  • La PresiónPositiva al Final de la Espiración (PEEP) debe de utilizarse para evitar el colapsopulmonar al final de la espiración(1C)

  • Considerar el uso de la posiciónprona en aquellospacientes con SDRA querequierennivelespotencialmentedañinos de FiO2 o de presión plateau, asegurandoque no se pone en riesgopor los cambios de posición.(2C)

  • Mantener a menosqueestecontraindicado, a los pacientes con ventilaciónmecánica en unaposición semi-recumbente.(1B)

  • Se sugiereelevación de 30 - 45 grados.(2C)


SEDACIÓN,ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Utilizar protocolos de sedación con metas definidas en los pacientes

  • críticamente enfermos y ventilación mecánica (1B)

  • Utilizar sedación con bolos intermitentes o por infusión continua con objetivos

  • predeterminados (escalas de sedación); con disminución o interrupción diaria

  • para despertarlos.Titulando la dosificación si es necesario.(1B)

  • Evitar el bloqueo neuromuscular siempre que sea posible. Monitorizar el

  • bloqueo profundo con tren de cuatro cuando se utilice infusión continua.(1B)


CONTROL DE GLICEMIA management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Utilizarinsulina IV para el control de la hiperglicemia, después de estabilizar a los pacientes con sepsis grave en la UCI(1B)

  • Mantener los niveles de glucosa en sangre <8.3 mmol/L (150 mg/dl), utilizando un protocolovalidado para el ajuste de la dosis de insulina.(2C)

  • Suministrarunafuente de calorías con glucosa y monitorizar los niveles de glucosacada 1-2 horas (4 horas en pacientesestables) en los pacientesque se encuentrenrecibiendoinsulina IV.(1C)

  • Interpretar con precaución los niveles de sangrecapilar, yaqueestastécnicaspuedensobrestimar los valores de glucosaplasmática.(1B)


REEMPLAZO RENAL management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH)

  • son consideradas equivalentes.(2B)

  • CVVH ofrece un manejo más fácil en aquellos pacientes hemodinamicamente

  • inestables.(2D)

Quintero G. Hemofiltracion continúa arteriovenosa. Una alternativa para la hemodiálisis.

RevColombCir. Vol. 4, (1): 5-9, 1989


BICARBONATO management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • No utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorar

  • hemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores,

  • durante el tratamiento de la acidosis láctica con pH ≥ 7.15 ,inducida por

  • hipoperfusión.(1B)


PROFILAXIS PARA LA TVP management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Utilizar heparina no fraccionada a dosis bajas (HNF) o heparina de bajo peso

  • molecular (HBPM), a menos que exista contraindicación.(1A)

  • Utilizar dispositivos mecánicos para profilaxis, como las medias de

  • compresión o un dispositivo de compresión intermitente, cuando la heparina

  • este contraindicada.(1A)

  • Utilizar combinación de terapia farmacológica y mecánica en aquellos

  • pacientes de muy alto riesgo para TVP.(2C)

  • En pacientes de muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular debe

  • preferirse sobre la heparina no fraccionada UFH.(2C)


PROFILAXIS PARA LAS management of severe sepsis and septic shock: 2008

ULCERAS DE ESTRÉS

  • Administrar profilaxis para úlceras por estrés utilizando bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B). Los beneficios de la prevención del sangrado del tracto gastrointestinal debe de evaluarse contra el potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.


CONSIDERACIONES PARA LIMITAR EL APOYO management of severe sepsis and septic shock: 2008

  • Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares.

  • Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista(1D)


“La Inflamación es buena, si se management of severe sepsis and septic shock: 2008

hace bien.”

Sir Ashley Miles, 1964


ad