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Shock Séptico. Gustavo Quintero Hernández, MD., MSc., FRCS. Profesor Titular de Cirugía - Facultad de Medicina Grupo de Microbiología Quirúrgica Universidad del Rosario- Bogotá, DC. Colombia [email protected] >750,000 casos de sépsis severa / año en los EE.UU. *.

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Presentation Transcript


Shock s ptico

Shock Séptico

Gustavo Quintero Hernández, MD., MSc., FRCS.

Profesor Titular de Cirugía - Facultad de Medicina

Grupo de Microbiología Quirúrgica

Universidad del Rosario- Bogotá, DC. Colombia

[email protected]


Shock s ptico

>750,000 casos de sépsis severa / año en los EE.UU.*

EL PROBLEMA

Futuro

Presente

1,800,000

600,000

Severe Sepsis Cases

1,600,000

US Population

500,000

1,400,000

1,200,000

400,000

Total US Population/1,000

1,000,000

Sepsis Cases

300,000

800,000

200,000

600,000

400,000

100,000

200,000

2001

2025

2050

Year

Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.


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Incidencia de la Sépsis

Severa

Mortalidad de la Sépsis Severa

Cases/100,000

Severe

Sepsis‡

AIDS*

Breast Cancer§

AMI†

Breast

AIDS*

Colon

CHF†

Severe Sepsis‡

Cancer§

†National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.


Shock s ptico

  • Un Programa Mundial:

  • Reducir la tasa de

  • mortalidad

  • Mejorar los estándares

  • de cuidado

  • Asegurar financiamiento

http://www.survivingsepsis.org/


Shock s ptico

Restrepo M, Dueñas C, González M, Ortiz G. Primer consenso colombiano

en sepsis. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Distribuna; 2006.


Shock s ptico

DEFINICIONES

En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad

de Medicina Critica en una reunión de consenso

definieron los nuevos conceptos en relación a:

1) Respuesta Inflamatoria Sistémica

2) Sépsis

3) Sépsis Severa

4) Shock Séptico


Shock s ptico

SHOCK SÉPTICO

Hipotensión arterial inducida por sépsis asociada a hipoperfusión tisular.

La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores para su normalización


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SHOCK SÉPTICO: PATOGÉNESIS


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ORÍGEN INFECCIOSO

  • Bacterias Gram-negativas: Lipopolisacáridos

  • Bacterias Gram-positivas: Acido lipoteicoico/

  • muramil-péptidos de la pared

  • Superantígenos

  • Estafilococo TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin)

  • Exotoxina Pirógena del Estreptococo


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MEDIADORES INFLAMATORIOS


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MEDIADORES INFLAMATORIOS


Shock s ptico

MEDIADORES INFLAMATORIOS


Shock s ptico

Interleukina-1

Factor de Necrosis Tumoral α

EXCESO DE CITOQUÍNAS

Activación molecular leucocitos endoteliales

Mediadores secundarios (NO, PAF, PG, LT, IL)

Vasodilatación, fuga capilar, daño endotelial

Muerte

SHOCK

FMO


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DISFUNCIÓN CARDIACA

Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.


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HIPOTENSIÓN

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596


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Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

2008 [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 –1396].

Crit Care Med 2008; 36:296 –327.


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RESUCITACIÓNINICIAL (PRIMERAS 6 HORAS)

  • Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactatosérico >4mmol/l; no retrasarlaesperando la admisión a la UCI. (1C)

  • Objetivos de la resucitación: (1C)

  • • Presiónvenosa central (PVC) 8–12 mm Hg*

  • • Presión arterial media ≥ 65 mm Hg

  • • Diuresis ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1

  • • Saturación de OxígenoVenosa Central (vena cava superior) ≥ 70%,

  • o de sangrevenosamezclada ≥ 65%

  • Si el objetivo de la saturación de oxígenovenosa no se obtiene: (2C)

  • •Considerar mayor administración de líquidos

  • •Transfundirconcentradoeritocitario para alcanzar un hematocrito ≥ 30%

  • y/o infusión de dobutamina max 20 μg.kg-1.min-1

  • *PVC mayores de 12-15 mmHg se recomiendan en la presencia de ventilaciónmecánica o con pre-existencia de distensibilidad ventricular disminuida.


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DIAGNÓSTICO

  • Obtener los cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, siempre y

  • cuando esto no implique un atraso en la administración de los mismos (1C)

  • Obtener dos o más hemocultivos

  • Al menos uno debe de ser obtenido por vía percutánea

  • Tomar un hemocultivo de cada acceso vascular que haya permanecido >48 horas

  • Cultivar otros sitios de acuerdo a los hallazgos clínicos

  • Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente para confirmar y tomar

  • muestras de cualquier foco de infección. (1C)


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ANTIBIÓTICOS

  • Iniciar antibióticos tan pronto como sea posible, siempredentro de la primerahoradespues de el diagnóstico sepsis severa (1D) o choqueséptico. (1B)

  • Antibióticos de amplioespectro: uno o másagentes contra los patógenosbacterianos/hongosmásprobables y con buenapenetración en la fuentesospechada. (1B)

  • Re-evaluardiariamente el régimenantimicrobiano para optimizar la eficacia, prevenirresistencia, evitartoxicidad y minimizarcostos (1C)

  • Considerar la terapiacombinada en infeccionesporPseudomona. (2D)

  • Considerar la combinaciónempírica en pacientesneutropénicos. (2D)

  • No usarterapiacombinadapormás de 3-5 días, y considerar de-escalamiento de acuerdo a susceptibilidad. (2D

  • La duración de la terapiatípicamenteestalimitada a 7-10 días , aunquees mayor si la respuestaeslenta, existenfocossépticos no drenados o en casos de inmunodeficiencia. (1D)

  • Suspender la terapiaantimicrobianasi se demuestraunacausa no infecciosa (1D)


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CONTROL DE LA FUENTE

  • Debe de establecerse tan rápidocomo sea posible, un sitioanatómico de

  • infecciónespecífico (1C) y dentro de lasprimeras 6 horas de presentación. (1D)

  • Evaluarformalmente en el paciente la presencia de un foco de infección

  • susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección

  • quirúrgica de tejido). (1C)

  • Implementarlasmedidas de control tan rápidocomo sea posibledespués de la

  • resucitación inicialexitosa. (1C)

  • Excepción: necrosis pancreáticainfectada , dondeesmejorretrasar la

  • intervenciónquirúrgica. (2B)

  • Seleccionar la medida de control de la fuente con máximaeficacia y menores

  • alteracionesfisológicas. (1D)

  • Retirar los catéteresintravascularessi se encuentranpotencialmente

  • infectados. (1C)


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MANEJO DE LÍQUIDOS

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247


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VASOPRESORES

De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine,

norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock:

Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659-1667


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ESTEROIDES

Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.

JAMA 2002; 288:862-871


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PROTEÍNA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (rhAPC)

  • Considerar rhAPC en pacientes adultos con disfunción orgánica inducida

  • por sepsis, con alto riesgo de fallecer, (típicamente APACHE II ≥ 25 o falla

  • orgánica múltiple) si no existen contraindicaciones (2B; 2C en pacientes en el

  • postoperatorio)

  • Pacientes adultos con sepsis y bajo riesgo de fallecer (eg: APACHE II <20 o

  • falla de un orgáno) no deben de recibir rhAPC.(1A)


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USO DE PRODUCTOS HEMATOLÓGICOS

  • Administrarglobulosrojoscuando la hemoglobinadisminuye a <7.0 g/dl

  • (<70 g/L) teniendocomo meta unacifra de hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dl en adultos. (1B)

  • Un Nivel mayor de hrmoglobina se puederequerir en circunstanciasespeciales (eg: cardiopatíaisquémica, hipoxemia grave, hemorragiaaguda, enfermedadcardiacacianotizante o acidosis láctica)

  • No utilizareritropoyetina para el tratamiento de la anemia relacionada a sepsis. La eritropoyetinapuede ser utilizada para otrasindicacionesaceptadas.(1B)

  • No usar plasma fresco congelado para corregiranomalías de la coagulación a menosqueexistasagrado o se planeeprocedimientosinvasivos.(2D)

  • No usarterapia con antitrombina.(1B)

  • Administrarplaquetascuando:(2D)

  • - la cuenta sea <5000/mm3 (5 X 109/L) aunque no existasangrado.

  • - la cuenta sea entre 5000 y 30,000/mm3 (5–30 X 109/L) y exista un riesgosignificativo de sangrado.

  • - Cuentaplaquetaria ≥ 50,000/mm3 (50 X 109/L) se requiereparacirugía o procedimientosinvasivos.


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VENTILACIÓN MECÁNICA EN LPA/SDRA INDUCIDO POR SEPSIS

  • Utilizarvolumencorrientebajo, 6ml/kg de peso (predicho) en pacientes con LPA/SDRA.(1B)

  • Fijarcomolímite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.

  • Considerar la distensibilidad de la pared torácicacuando se evalue la presiónplateu (1C)

  • Permitirque PaCO2 aumenteporarriba de lo normal si se requiere para minimizar la presión plateau (meseta) y el volumencorriente.(1C)

  • La PresiónPositiva al Final de la Espiración (PEEP) debe de utilizarse para evitar el colapsopulmonar al final de la espiración(1C)

  • Considerar el uso de la posiciónprona en aquellospacientes con SDRA querequierennivelespotencialmentedañinos de FiO2 o de presión plateau, asegurandoque no se pone en riesgopor los cambios de posición.(2C)

  • Mantener a menosqueestecontraindicado, a los pacientes con ventilaciónmecánica en unaposición semi-recumbente.(1B)

  • Se sugiereelevación de 30 - 45 grados.(2C)


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SEDACIÓN,ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN SEPSIS

  • Utilizar protocolos de sedación con metas definidas en los pacientes

  • críticamente enfermos y ventilación mecánica (1B)

  • Utilizar sedación con bolos intermitentes o por infusión continua con objetivos

  • predeterminados (escalas de sedación); con disminución o interrupción diaria

  • para despertarlos.Titulando la dosificación si es necesario.(1B)

  • Evitar el bloqueo neuromuscular siempre que sea posible. Monitorizar el

  • bloqueo profundo con tren de cuatro cuando se utilice infusión continua.(1B)


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CONTROL DE GLICEMIA

  • Utilizarinsulina IV para el control de la hiperglicemia, después de estabilizar a los pacientes con sepsis grave en la UCI(1B)

  • Mantener los niveles de glucosa en sangre <8.3 mmol/L (150 mg/dl), utilizando un protocolovalidado para el ajuste de la dosis de insulina.(2C)

  • Suministrarunafuente de calorías con glucosa y monitorizar los niveles de glucosacada 1-2 horas (4 horas en pacientesestables) en los pacientesque se encuentrenrecibiendoinsulina IV.(1C)

  • Interpretar con precaución los niveles de sangrecapilar, yaqueestastécnicaspuedensobrestimar los valores de glucosaplasmática.(1B)


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REEMPLAZO RENAL

  • La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH)

  • son consideradas equivalentes.(2B)

  • CVVH ofrece un manejo más fácil en aquellos pacientes hemodinamicamente

  • inestables.(2D)

Quintero G. Hemofiltracion continúa arteriovenosa. Una alternativa para la hemodiálisis.

RevColombCir. Vol. 4, (1): 5-9, 1989


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BICARBONATO

  • No utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorar

  • hemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores,

  • durante el tratamiento de la acidosis láctica con pH ≥ 7.15 ,inducida por

  • hipoperfusión.(1B)


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PROFILAXIS PARA LA TVP

  • Utilizar heparina no fraccionada a dosis bajas (HNF) o heparina de bajo peso

  • molecular (HBPM), a menos que exista contraindicación.(1A)

  • Utilizar dispositivos mecánicos para profilaxis, como las medias de

  • compresión o un dispositivo de compresión intermitente, cuando la heparina

  • este contraindicada.(1A)

  • Utilizar combinación de terapia farmacológica y mecánica en aquellos

  • pacientes de muy alto riesgo para TVP.(2C)

  • En pacientes de muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular debe

  • preferirse sobre la heparina no fraccionada UFH.(2C)


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PROFILAXIS PARA LAS

ULCERAS DE ESTRÉS

  • Administrar profilaxis para úlceras por estrés utilizando bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B). Los beneficios de la prevención del sangrado del tracto gastrointestinal debe de evaluarse contra el potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.


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CONSIDERACIONES PARA LIMITAR EL APOYO

  • Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares.

  • Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista(1D)


Shock s ptico

“La Inflamación es buena, si se

hace bien.”

Sir Ashley Miles, 1964


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