Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 44

Faut-il traiter les Glomérulonéphrites extramembraneuses primitives ? PowerPoint PPT Presentation


  • 189 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Faut-il traiter les Glomérulonéphrites extramembraneuses primitives ?. Gabriel Choukroun. IgG. Service de Néphrologie –Dialyse - Transplantation - CHU Amiens ERI-12 INSERM - Amiens. Glomérulonéphrite Extramembraneuse. Première cause de syndrome néphrotique de l’adulte

Download Presentation

Faut-il traiter les Glomérulonéphrites extramembraneuses primitives ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Faut-il traiter les Glomérulonéphrites extramembraneuses primitives ?

Gabriel Choukroun

IgG

Service de Néphrologie –Dialyse - Transplantation - CHU AmiensERI-12 INSERM - Amiens


Glom rulon phrite extramembraneuse

Glomérulonéphrite Extramembraneuse

  • Première cause de syndrome néphrotique de l’adulte

  • Deuxième cause de GNC de l’adulte

  • Rare chez l’enfant

  • Plus fréquente après 60 ans

  • H > F

  • Environ 25 % de forme secondaire


Glom rulon phrite extramembraneuse pr sentation clinique

Glomérulonéphrite ExtramembraneusePrésentation clinique

  • Syndrome néphrotique impur (80 %)

    • Hématurie microscopique (70 %)

    • HTA et IRC

  • Protéinurie modérée ± hématurie (20 %)

  • Thrombose des veines rénales (< 1 %)

    • Douleur lombaire

    • Hématurie macroscopique

    • Elévation des LDH

    • IRA


Aspects histologiques des gem

Aspects histologiques des GEM

dépôts


Aspects histologiques des gem microscopie optique

Aspects histologiques des GEMMicroscopie optique

  • Dépôts extra-membraneux pas toujours visibles

  • Pas (ou peu) de prolifération cellulaire

  • « Anomalies » de la MBG en regard des dépôts (coloration argentique)


Aspects histologiques des gem if anti igg

Aspects histologiques des GEMIF : anti IgG

Dépôts extra-membraneux granuleux d'IgG (IgG1 et IgG4) dans tous les glomérules


Physiopathologie des gem

Physiopathologie des GEM

RJ Glassock et al., N Engl J Med 2009


Principales causes de gem secondaires

Principales causes de GEM secondaires

  • GEM Primitives 75%

  • GEM Secondaires 25%

    • Cancers : estomac, poumon, sein, colon, mélanome

    • Hémopathies : LNH, Hodgkin

    • LED, Sjögren, connectivite mixte

    • Sarcoïdose, psoriasis, MICI, thyroïdite, drépanocytose

    • Infections : hépatite B, paludisme, syphillis, filariose

    • Médicaments : sels d’or, D pénicillamide, captopril, AINS, mercure


Glom rulon phrites extramembraneuses

Glomérulonéphrites extramembraneuses

GEM

« Primitives »

« Secondaires »

Ac anti PLA2 type M

Autres ?

Cancers – Hémopathies

Maladies « auto-immunes »

Infections

Médicaments et toxiques

Allo-immune (EPN)


Glom rulon phrite extramembraneuse idiopathique une maladie auto immune

Glomérulonéphrite extramembraneuse idiopathiqueUne maladie auto-immune

Heymann Nephritis

Idiopathic GEM

Allo-immune MN

Ag

Megalin

M-type PLA2 Rc

N endopeptidase


Identification du rcp pla 2 de type m comme ag cible dans les gem idiopathiques

Identification du Rcp PLA2 de type M comme Ag cible dans les GEM idiopathiques

N = 37 patients

WB avec Broyats de glomérules normaux + sérum de patients ayant une « GEM idiopathiques »

LH Beck Jr et al., N Engl J Med 2009


Identification du rcp pla 2 de type m comme ag cible dans les gem idiopathiques1

Identification du Rcp PLA2 de type M comme Ag cible dans les GEM idiopathiques

LH Beck Jr et al., N Engl J Med 2009


Physiopathologie des gem1

Physiopathologie des GEM

?

Activation du Complément

 production de MEC

Disruption du slip diaphragme

Détachement des podocytes

C5b—9

Podocytes

Cellules tubulaires

Atrophie tubulaire

Fibrose interstitielle

Disruption de :

l’intégrité fonctionnelle de la MBG et

la barrière de filtration des protéines

Voie alterne Complément

Protéinurie


Faut il traiter les gem primitives

Faut-il traiter les GEM primitives ?

Genre (M)

Élévation de la créatinine

Pression artérielle

Protéinurie (Débit et durée)

Élévation b2-microglobuline (> 0.5 µg/min)

Lésions interstitielles et vasculaires

Risque de progression

Risque du traitement


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Cas clinique

Homme né en 1954

Hernie inguinale

Tabac : 5 cigarettes/jour

Syndrome néphrotique (Pu > 5 g/j) impur (Hu + HTA)

Scr : 94 µmol/l – eClcr : 85 ml/min

GEM diagnostiqué en avril 2007


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Cas clinique

Rx Thorax

FOGD

Colonoscopie

TMD thoraco-abdominal

Cystoscopie

Tests immunologiques

PSA, CA 19/9, ACE

Sérologies hépatites B et C


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Question 1 :Que faites-vous ?

1. Rien, le pronostic est spontanément bon

2. IEC ± Diurétiques ± Statine ± AVK

3.Corticothérapie + Alkylant

4.Corticothérapie + MMF

5. Ciclosporine

6. Rituximab


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Évolution spontanée des GEM primitives

1007360514437 Nb de patients

n = 100 (68 H) 51 + 17 ans

GEM histologique

Aucun traitement IS

A 5 ans :65 % des patients sont en RC ou RP et 16 % en IRCT

Si Sd N.Probabilité d’IRCT à 8 ans 25 %

A Schieppati et al., N Engl J Med 1993


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Évolution spontanée des GEM primitives

Pronostic rénale

Rémission

partielle ou complète

Chronicité

SN persistant

Évolution

vers l’IRC T

40 % en 10 ans

Traitement ?

30 %

Peu ou pas de dégradation de la fonction rénale

30 % en 2 ans

Bon pronostic


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Traitement des GEM primitives


Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

Traitement des GEM primitives

Chez tous les patients

  • Traitement du syndrome œdémateux

  • Prévention du risque de thrombose veineuse

  • Traitement de l’HTA : objectif PA < 130/80 mm Hg

  • Traitement antiprotéinurique : IEC ± Diurétiques ± ARAII

  • Statine si syndrome néphrotique


Objectifs th rapeutiques

Objectifs thérapeutiques

  • Protéinurie

    • < 0,5 g/j Rémission complète

    • < 1 g/j ou < 3 g/jRémission partielle

  • Fonction rénale

  • Prévention de la dégradation de la fonction rénale

  • Réduction de la progression de l’IRC

  • Décès


  • Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    En dehors du traitement symptomatique

    • Corticothérapie

    • Corticothérapie + Immunosuppresseur

    • Ciclosporine ou Tacrolimus

    • Mycophénolate mofétil

    • Rituximab


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Corticothérapie ou rien ?

    Prospective randomized open label study

    Prednisone 45 mg/m2 1 jour sur 2 pendant 6 mois vs pas de traitement

    DC Cattran et al., N Engl J Med 1989


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Control

    Prednisone

    Traitement des GEM primitives

    Corticothérapie ou rien ?

    146

    116

    82

    58

    43

    31

    21

    15

    100

    p = 0.4

    80

    60

    Decline in Renal Function (Percent of Patients)

    40

    20

    Pas de différence entre les 2 groupes

    0

    0

    12

    24

    36

    48

    60

    72

    84

    96

    Months

    DC Cattran et al., N Engl J Med 1989


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Corticothérapie ou rien ?

    Complete remission (%)

    Partiale remission (%)

    Changes in degree of Proteinuria in the Study Groups over 36 months

    Pas de différence entre les 2 groupes

    DC Cattran et al., N Engl J Med 1989


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + chlorambucil

    Study design

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + Chlorambucil en ouvert

    10

    9

    8

    7

    6

    Control Group (n = 39)

    5

    Proteinuria (g/24 hr)

    4

    *

    p = 0.00001

    *

    3

    *

    *

    MP + CHL (n = 42)

    2

    1

    0

    * p < 0.01 versus basal value

    B

    6

    12

    18

    24

    Months

    C Ponticelli et al., N Engl J Med 1989


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + Chlorambucil en ouvert

    MP + CHL

    p = 0.0041

    Control Group

    * p = 0.0002 versus Basal Value

    Changes in the reciprocals of the plasma creatinine levels (Mean ±SD) in 30 treated and 25 control patients followed for at least five years

    C Ponticelli et al., N Engl J Med 1989


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + Chlorambucil

    Slope of the mean reciprocal of plasma creatinine

    1.0

    n = 31 (Treated)

    °

    0.8

    °*

    0.6

    n = 25 (Controls)

    Plasma creatinine (mg/dl)

    0.4

    0.2

    ° or * p < 0.05

    0.0

    0

    24

    48

    72

    96

    120

    Time (months)

    C Ponticelli et al., Kidney Int 1995


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + Chlorambucil

    Cumulative probability of survival without dialysis

    100

    92 %

    MP + CHLB

    p = 0.0038

    80

    60

    60 %

    Untreated

    40

    20

    0

    24

    48

    72

    96

    120

    Time (months)

    n = 81 GEM + SN – 10 years follow-up

    10 controls and 9 treated patients were lost to follow-up

    C Ponticelli et al., Kidney Int 1995


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    G 1 :Traitement symptomatique

    Restriction sodée

    Diurétique

    Anti HTA

    G2 :MP + CYP 6 months

    Traitement des GEM primitives

    MP + Cyclophosphamide

    V Jha et al., J Am Soc Nephrol 2007


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    MP + chlorambucil vs MP + cyclophosphamide

    Study design

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Chlorambucil

    0.2 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    R

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Cyclophosphamine

    2.5 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Cyclophosphamine

    2.5 mg/kg 30 d

    Prednisone

    0.4 mg/kg 27 d

    Cyclophosphamine

    2.5 mg/kg 30 d

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    MP 1 g IV x 3

    C Ponticelli et al., J Am Soc Nephrol 1998


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    MP + Chlorambucil

    MP + Cyclosphosphamide

    Traitement des GEM primitives

    MP + chlorambucil vs MP + cyclophosphamide

    Cumulative probability of obtaining partial or complete remission of the nephrotic syndrome

    Cumulative probability of relapse of the nephrotic syndrome after complete or partial remission

    C Ponticelli et al., J Am Soc Nephrol 1998


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Ciclosporine + CS vs CS

    CyA + CS

    CS

    Time (weeks)

    No difference in Scr

    High rate of relapse

    n = 51 GEM avec syndrome néphrotique

    26 weeks treatment

    Average Follow-up 78 weeks

    D Cattran et al., Kidney Int 2001


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM idiopathiques

    Rémission complète du syndrome néphrotique

    A Perna et al., Am J Kidney Dis 2004


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM idiopathiques

    Risque de décès ou de progression vers l’IRCT

    A Perna et al., Am J Kidney Dis 2004


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Place de l’acide mycophénolique

    • Etude sur 16 patients avec SN résistant aux CS, aux IS ou à la CYC :

      • Traitement par MMF 0,5 à 2 g/j

      • Réduction de la protéinurie chez 6 patients (37%) après 6 mois de TTT

    • Comparaison MMF + corticoïdes vs « Ponticelli modifié » :

      • - Étude prospective randomisée sur 20 patients, traitement 6 mois

      • - Effet similaire des 2 traitements sur la protéinurie (suivi 20 mois)

    • Comparaison MMF vs CYC (+ corticoïdes) :

      • - Groupe MMF (n = 32) vs groupe « historique» traité par CYC (n=32)

      • - Durée de suivi courte : 23 (11 - 46) mois

      • - Réduction de la protéinurie chez la majorité des patients

      • - Mais meilleure réponse et moins de rechute dans le groupe CYC

    Miller et al., Am J Kidney Dis 2000; Chan et al., Nephrology 2007; Branten et al., Am J Kidney 2007


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Place de l’acide mycophénolique

    Essai prospectif, randomisé et contrôlé, MMF 2g/j vs Traitement symptomatique

    38 patients avec GEM et Syndrome néphrotique

    Pas de différence sur l’ensemble des critères de jugement

    B Dussol et al., Am J Kidney Dis 1998


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Place du Rituximab

    Rituximab 375 mg/m2 every weeks x 4

    No treatment before

    n = 8 (24 – 75 yrs)

    CrCl > 20 ml/min

    UPE > 3.5 g/24 h for > 6 months with ACE or ARAB

    G Remuzzi et al., Lancet 2002

    P Ruggenenti et al., J Am Soc Nephrol 2003


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Traitement des GEM primitives

    Place du Rituximab

    Open-label pilot study

    Rituximab 1 g every 2 weeks (2 infusions) ± 6 months later if CD 20 increase

    7 patients have been treated before with CS, CS + IS or Cyclo

    n = 15

    Crcl = 85 ± 28 ml/min

    FC Fervenza et al., Kidney Int 2008


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Quelles GEM primitives faut-il traiter ?

    • Les formes chroniques :Après 6 à 12 mois d’évolution

      En cas de protéinurie importante

    • Traitement plus précoce :Syndrome néphrotique très sévère

      Progression de l’insuffisance rénale

    • En présence de facteurs de mauvais Pronostic

      Créatinémie (> 150 µmol/l)

      Protéinurie élevée (> 8 g/j)

      HTA

      Lésions histologiques


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Membranous Nephropathy

    Exclude or treat secondary causes

    Idiopathic MN

    Urine protein < 3 g/d

    Normal GFR

    Urine protein > 8 g/d

    Normal or reduced GFR

    Urine protein 3 - 8 g/d

    Normal GFR

    Reduced GFR

    Proteinuria-reducing therapy

    Lipid-lowering therapy

    Blood pressure control

    Disease-specific therapy

    MP + CB or MP + CYP

    CS + CyA

    Rituximab

    Persistant protinuria > 4 g/d for 6 to 12 months

    or

    Loss of GFR

    Complete or partial remission

    Regular follow up


    Faut il traiter les glom rulon phrites extramembraneuses primitives

    Faut-il traiter les GEM idiopathiques ?

    • OUI si facteurs de mauvais pronostic

    • Au moment du diagnostic si syndrome néphrotique majeur ou si altération de la fonction rénale, après 6 à 12 mois si le syndrome néphrotique persiste sous traitement symptomatique

    • Première intentionAssociation CS + CB ou CYP

    • Deuxième intentionRituximab ou Ciclo


  • Login