Anestesia y perioperatorio del gran obeso
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ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO. JORGE MÁRQUEZ UDEA. Enfoque. Introducción Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio Conclusión. DEFINICIÓN. ≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso. Obes Rev   2007; 8( Suppl 1):13-17. GLOBESIDAD. INTRODUCCIÓN. INTRODUCCIÓN. Problemática en Colombia.

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ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO

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Anestesia y perioperatorio del gran obeso

ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO

JORGE MÁRQUEZ

UDEA


Enfoque

Enfoque

  • Introducción

  • Preoperatorio

  • Intraoperatorio

  • Posoperatorio

  • Conclusión


Definici n

DEFINICIÓN

≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso

Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17

.


Globesidad

GLOBESIDAD


Introducci n

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446


Introducci n1

INTRODUCCIÓN

  • Problemática en Colombia

ENSIN 2005


Introducci n2

INTRODUCCIÓN

  • Problemática en Colombia


Introducci n3

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446


S ndrome metab lico

Síndrome Metabólico

  • Obesidad central: ♂>102cm; ♀>88cm

  • ↓HDL: ≤40 ♂; ≤50 ♀

  • ↑TG: ≥ 150

  • HTA: ≥130/85

  • Glucemia: ≥100

  • Estado proinflamatorio y protrombótico

  • Riesgo cardiovascular: ↑ 50 – 60%

Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-73


Cirug a bari trica

CIRUGÍA BARIÁTRICA

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgeryCirculation. 2009;120:86-95.)


Cirug a bari trica1

CIRUGÍA BARIÁTRICA

  • Resultados

    • 6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad.

    • 24 meses perdida de peso máxima.

  • Falla de tratamiento

    • Reducción del IMC < 35 kg/m².

    • Perdida del exceso de peso < 40%

  • Co-morbilidades

    • DM 75% - 85%

    • Dislipidemia 80% - 100%

    • HTA 70%

    • Cancer 80%

    • OSA 80%

Obesity and BariatricSurgeryClinChestMed 30 (2009) 539 - 533


Evaluaci n preoperatoria

EVALUACIÓN PREOPERATORIA


Efectos fisiopatol gicos

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Sistema respiratorio

SISTEMA RESPIRATORIO

  • ↑ VO2 y VCO2.

  • ↑ del trabajo respiratorio, miopatía

  • ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar

  • ↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo

  • Eucápnicos

  • ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar

  • Hiperreactividad VA

  • OHS / OSA

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005


S ndrome obesidad hipoventilaci n

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN

  • Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño.

  • Hipercapnicos, ↓ PaO2

  • Obesidad principal factor de riesgo.

    • Somnolencia.

    • Cardiomegalia.

    • Policitemia.

    • Hipoxemia e hipercapnia.

  • Síndrome de Pickwick.

    • Hipertensión pulmonar.

    • Cor pulmonar.

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresher, 2008


Apnea obstructiva del sue o

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

  • Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.

  • Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).

  • Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

  • Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?

    • Periodos de apnea

    • Somnolencia diurna

    • Ronquidos fuertes

    • Cefalea matutina

    • Despertar nocturnos frecuentes.

Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579


Stop bang

“STOP – BANG”

  • Tamizaje para AOS.

    • Snoring Ronquidos

    • Tiredness Cansancio durante el día

    • Observed apneaEpisodios presenciados de apnea

    • PressureHipertensión

    • BMI> 35 kg/m²

    • AgeEdad > 50 años

    • NeckCircunferencia > 40cm

    • GenereMasculino

STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.

An excellent study of a screening tool for sleep apnea.

Rev ChilAnest 2010; 39: 110-115


Apnea obstructiva del sue o1

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

  • Pacientes con tamizaje positivo Polisomnografia.

  • AHI > 5/Hr.

    • CPAP

    • BiPAP

  • 6 – 12 semanas antes de la Cx.

  • Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.

Anesthetic Management of PatientswithObesitywith and WithoutSleep Apnea ClinChestMed30 (2009) 569–579


Sistema cardiovascular

SISTEMA CARDIOVASCULAR

  • Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. ↑ VO2 absoluto

  • ↑ del volumen sanguíneo y sistólico.

  • Hipertensión sistémica.

    • 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

  • Hipertensión pulmonar.

  • Falla cardiaca.

  • Enfermedad isquémica cardiaca.

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005


Sistema cardiovascular1

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Sistema cardiovascular2

SISTEMA CARDIOVASCULAR

  • Examen Físico:

    • RsCs alejados.

    • Cuello grueso.

    • Edema de MsIs.

    • Hepatomegalia.

    • Movilidad Limitada.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Ex menes pre quir rgicos

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

  • EKG

    • A todos (+ 1 FRCV).

    • Signos de HTP

    • BRIHH

    • Arritmias

  • Rayos X de tórax

    • A todos? (Hipoventilaciòn o complic pulmonares)

    • Signos de falla cardiaca.

    • Signos de HTP.

  • Ecocardiografía basal.

    • Pacientes con signos y síntomas de ICC

    • HTP

    • OHS/OSA

      Espirometría: EPOC

      SHO o Cx mayor?

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)


Pruebas de stress

PRUEBAS DE STRESS

  • Ecocardiografía con dobutamina

    • Imposibilidad de hacer ejercicio.

    • Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo.

    • Pobre ventana ecocardiográfica.

  • Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.

    • Pacientes que puedan hacer ejercicio.

  • SPECT – PET

    • Uso limitado.

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)


Anestesia y perioperatorio del gran obeso

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely ObesePatientsUndergoingSurgery (Circulation. 2009;120:86-95.)


Ex menes pre quir rgicos1

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

  • Hemograma completo.

  • Electrolitos.

  • Función renal.

  • Función Hepática.

  • Función tiroidea.

  • Glicemia

  • Perfil lipídico.

  • Cortisol.

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)


Obesity surgery mortality risk score os mrs

OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS)

  • Inicialmente para Cx. bariátrica.

    • IMC ≥ 50 kg/m².

    • Masculino.

    • Hipertensión sistémica.

    • Edad > 45 años.

    • Factores de riesgo para TVP/TEP.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


V a a rea

VÍA AÉREA

  • Anatomía alterada

    • Acúmulo de grasa en cara y pómulos.

    • Macroglosia

    • Cuello corto y grueso.

    • Limitación de movimientos.

    • Exceso de tejido en paladar y faringe.

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005


Manejo de la v a a rea

Manejo de la vía aérea

  • Dispositivos

AnesthAnalg 2003;96:1510–5.

ClinChestMed 30 (2009) 555–568


Consideraciones pr cticas va

Consideraciones Prácticas VA

  • Hay gran controversia

  • Ventilación 3X difícil

  • El IMC ni el AOS son predictores de VAD

  • OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9

  • Mallampati, CC y DTM mejor predicción

  • Posición “ramped” parece ser la óptima

  • Ayudas imagenológicas no validadas

  • No se justifica intubación despierto en todos

  • ALGUNOS: Despierto y en FOWLER

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586


Otras consideraciones

OTRAS CONSIDERACIONES

  • Riesgo de aspiración.

    • No diferencias en el volumen o pH gástrico en la población obesa. No premedicación rutinaria

  • Sub-población de riesgo.

    • Diabetes y gastroparesia.

    • Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico.

    • Hernia hiatal.

    • Pacientes post cx. bariátrica.

Anesthesiology 2011;114:495-511.

The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . AnesthAnalg 2008;


Otras consideraciones1

OTRAS CONSIDERACIONES

  • Riesgo de trombosis.

    • Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes.

    • Disfunción endotelial.

    • Hiper-reactividad plaquetaria.

    • Disminución en la movilidad

    • Aumento presión venosa en MsIs.

  • Trombosis venosa y/o arterial.

    • OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)

  • Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos.

    • IMC > 60, obesidad troncal

    • OHS/OSA, hipercoagulabilidad

    • Antecedente personal de TVP o TEP.

Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102


Otras consideraciones2

OTRAS CONSIDERACIONES

  • Riesgo peri operatorio

    • TVP 14%

    • TEP 0.5%

  • Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.

  • ¿ Cuál heparina y momento??

National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13

Obesity, MetabolicSyndrome, and theSurgicalPatientAnesthesiology Clin 27 (2009) 705–719


Otras consideraciones3

OTRAS CONSIDERACIONES

  • Rabdomiólisis

    • Incidencia 12.9 – 37.8%

    • Cirugía prolongada ( > 240 min)

    • IMC > 50 kg/m².

    • Técnicas abiertas.

  • Neuropatías

    • Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital.

    • Lesión del plexo braquial.

    • Lesión del N. ciático (15%)

    • Evitar posición de litotomía.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Medicamentos

MEDICAMENTOS

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2008


Premedicaci n

PREMEDICACIÓN

  • Evitar sedación pre operatoria.

  • Antisialagogos si se planea intubación con FB.

  • Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general.

  • Profilaxis antibiótica y antitrombótica.

  • Profilaxis PONV.

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology 2011;114:495-511

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005


Equipos y log stica

Equipos y Logística

  • Sanitarios: Hasta 150 Kg

  • Camas y equipos de enfermería adecuados

  • Mesa Qx: Hasta 150 kg. Disponer de 350 kg

  • Camillas de transporte adaptadas

  • Levantadores adecuados

  • Personal entrenado

  • Medias de compresión intermitente

  • Protección postural

  • Agujas para A. Regional


Manejo intraoperatorio

MANEJO INTRAOPERATORIO


Posici n

POSICIÓN

  • Mesa de cirugía adecuada.

  • Adecuada protección de zonas de presión.

  • Fowler 25º mejor tolerada.

  • En prono dejar abdomen libre.

  • Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Monitorizaci n

MONITORIZACIÓN

  • ASA básico.

  • Monitoreo de nervio periférico.

    • Agujas / electrodos convencionales.

  • Línea arterial.

    • Procedimientos de alto riesgo.

    • No hay adecuada medición de PANI.

    • Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)

  • Catéter venoso central

    • Procedimientos de alto riesgo.

    • Imposibilidad de accesos periféricos.

    • Lecturas alteradas de PVC

      ¿Métodos no invasivos?

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Consideraciones farmacol gicas

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

  • Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Consideraciones peso magro relajantes

CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


T cnica anest sica

TÉCNICA ANESTÉSICA

  • Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)

    • Control del dolor POP

    • ↓ necesidad de opiodes.

    • Evita sedación residual y preserva respiración

  • Anestesia general balanceada cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

PerioperativeConsiderationsfor the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77


Anestesia y perioperatorio del gran obeso

  • Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.

  • Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional.

  • Precaución con neuropatías periféricas post – cx.

  • Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica.

  • Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales.

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586;


Anestesia general

ANESTESIA GENERAL

  • Oxigenación preinducción.

    • 5 min O2 al 100%

    • 20 – 25º Fowler Vs posición de rampa.

PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. AnesthAnalg 2005;100:580–4.

PerioperativeConsiderationsfor the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77 Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586


Anestesia y perioperatorio del gran obeso

  • .


Ventilaci n reclutamiento

VENTILACIÓN Reclutamiento

  • Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)

    • Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2.

    • Hipocapnia excesiva.

  • Ventilación mecánica protectora.

    • Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%.

    • Frecuencia 14 – 16 x minuto.

    • PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi

  • Ventilación controlada por presión.

    • Laparoscopia o en Trendelenburg extremo.Br J Anaesth. 2008 May;100(5):709-16

  • Ventilación espontánea.

    • Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye atelectasias.

  • Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586

  • Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

    . Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77


Circulaci n

CIRCULACIÓN

  • Neumoperitoneo

    • Aumento resistencias vasculares.

    • Reducción del GC y la TFG.

    • Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.

    • Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.

  • Manejo de líquidos.

    • Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)

    • Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%

    • Transfusión sanguínea Hto < 25%

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

PerioperativeConsiderationsfor the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77


Diez minutos antes de extubaci n

Diez minutos antes de Extubación

  • 1. Mantener Fowler

  • 2. ↓ FIO2 a 40%

  • 3. Succión VA

  • 4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 segluego PEEP 10

  • 5. No succionar tubo durante extubación


Cuidados post operatorios

CUIDADOS POST OPERATORIOS


Post operatorio

POST OPERATORIO

  • Extubación

    • Completamente despierto.

    • Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada

    • Relajación residual. Normotermia

  • UCI/UCE

    • Cardiópatas.

    • OSA/OHS.

    • Cx Prolongada.

  • CPAP / BiPAP

    • Reiniciar lo antes posible.

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  • Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Obeso m rbido

Obeso Mórbido

  • Atelectasias

  • Neumonìa

  • TVP / TEP

  • Depresión respiratoria por opioides

  • Agravar AOS

  • Recuperar sentado

  • Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente

  • Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP

  • Seguir profilaxis TVP


Post operatorio1

POST OPERATORIO

  • Profilaxis anti-trombótica.

    • Deambulación precoz

  • Analgesia

    • Multimodal

    • Evitar uso excesivo de opiodes.

    • PCA calculadas según peso ideal.

    • Anestesia regional: ↓ opioides

    • Dolor Osteomuscular por mesa

Anesthesiaforbariatricsurgery. ASA refresherVol 33 Chapter 5, 2005

  • Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23


Conclusi n

CONCLUSIÓN

  • El manejo perioperatorio del gran obeso por sus múltiples comorbilidades y particularidades implica múltiples retos y no sólo la “temida” vía aérea


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