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Pneumonies nosocomiales antibiothérapie

Pneumonies nosocomiales antibiothérapie. Jean-Pierre Bru Infectiologie CH Annecy. Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance Les conséquences stratégiques.

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Pneumonies nosocomiales antibiothérapie

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Presentation Transcript

  1. Pneumonies nosocomialesantibiothérapie Jean-Pierre Bru Infectiologie CH Annecy

  2. Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance Les conséquences stratégiques Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention

  3. Résistance échec pathologies sévères traitement antibiotique inadéquat: mortalité dans les infections hospitalisées Kollef Chest 1999;115:462-74 Ibrahim Chest 2000;118:146-55 Vincent JAMA1995;274:639-44Richard Crit Care Med 1999;27:887-92 Sadfar Ann Int Med 2002;136:834-44 Fridkin Crit Care Med 2001;29:N64-68

  4. (mortalité globale 56,2%) Chocs septiques

  5. chaque heure de délai est associée à une surmortalité de 7,6% Chocs septiques

  6. Pneumonies nosocomiales:impact pronostique de l ’antibiothérapie de première intention O. Leroy Réanimation 2006;15:159-67

  7. Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate C Luna

  8. Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate C Luna

  9. Pneumonies nosocomiales: bénéfice des stratégies invasives de diagnostique microbiologique P=.07 Fagon Ann Int Med 2000;132:621-30

  10. Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate Traitement adéquat pour tous les malades (107) Comparaison mortalité entre traitement initial adéquat et IDAAT 24H IDAAT Initially delayed appropriate antibiotic treatment 24h M Iregui

  11. Pneumonies nosocomiales:impact pronostique du délais à l ’antibiothérapie adéquate Traitement adéquat pour tous les malades (107) Comparaison mortalité entre traitement initial adéquat et IDAAT 24H IDAAT Initially delayed appropriate antibiotic treatment 24h M Iregui

  12. Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale des PN L’affaire est entendue :indispensabilité d’un traitement adéquat immédiat Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance Les conséquences stratégiques Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention

  13. Probabilité de résistance selon l’exposition antibiotique et le temps

  14. Pneumonies nosocomiales: Durée de ventilation et antibiothérapie antérieure Trouillet JL (Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157:531-9)

  15. Pneumonies nosocomiales: Durée de ventilation et antibiothérapie antérieure Leroy O et al. Eur Respir J 2002;20:432

  16. Impact pronostique de l’antibiothérapie initiale en réanimation L’affaire est entendue: indispensabilité d’un traitement adéquat immédiat Quel(s) choix antibiotique(s): les facteurs de risque de la résistance Choix antibiotiques empiriques fondés sur la clinique et les facteurs de risques de résistance Prélèvements microbiologiques initiaux indispensables et pertinents Les conséquences stratégiques Pneumonies nosocomiales: stratégies de première intention

  17. en particulier pour les PAVM (HAP) ATB empirique précoce et « présomptive » + diagnostic Se et Sp (invasif) puis « désescalade » ou arrêt préférable à ….. ATB documentée (Dg invasif)préférable à …. ATB empirique précoce et « présomptive » + Dg non Sp Infections potentiellement sévères en réanimation : « la cause est entendue » ..!

  18. Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques Suspicion de pneumonie nosocomiale Prélèvements microbiologiques Antibiothérapie empirique

  19. Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques > 7 j & ATB antérieure < 7 j & Pas ATB antérieure BLactamine large spectre + Aminoside + glycopeptide Ceftriaxone / cefotaxime OL OL ATS Guidelines 2005 ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 OLeroy réanimation 2006;15:159-67

  20. Pneumonie nosocomiale: les stratégies thérapeutiques Suspicion de pneumonie nosocomiale Prélèvements microbiologiques Antibiothérapie empirique Réévaluation 48-72h Infirmation du Dg de PN Confirmation du Dg de PN

  21. Pneumonie nosocomiale: stratégie d’arret ATB si microbiologie négative Kollef

  22. ATS Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 OLeroy réanimation 2006;15:159-67

  23. B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie Même Blactamine Blactamines différentes mono bi RR 95% mono bi RR 95% 74/692 236/919 65/369 75/689 221/951 79/382 1.02 1.09 1.08 271/2867 646/3494 298/1814 64/2695 297/2660 728/3202 332/1697 228/2518 0.9 0.87 0.86 0.36 Décès Échec clinique Échec microbio. Effets adverses Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis Revue systématique et méta analyse BMJ 2004

  24. B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie Émergence de bactérie résistante Mono vs bi antibiothérapie. Sepsis. Malade immunocompétent BMJ 2004

  25. B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis Revue systématique et méta analyse BMJ 2004

  26. B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie Blactamine monothérapie vs Blactamine + aminoside dans le traitement des sepsis Revue systématique et méta analyse BMJ 2004

  27. Les essais en monothérapie ont concernés des malades de réanimation modérément sévères (cipro, lévoflo, imipénem, cefepime, pipé-tazo) et/ou sans BMR B lactamine et sepsis: mono vs bithérapie

  28. Optimisation immédiate de l’antibiothérapie empirique Diagnostique microbiologique pertinent Choix antibiotiques de première intention « sur mesure » Référentiel local Stratégie de désescalade

  29. P.aeruginosa Entérobactéries sécrétrices de BLSE E.cloacae SARM L.pneumophila Pneumonies nosocomiales: antibiothérapies spécifiques

  30. Traitement des infections à SARM. Quelle magnitude des problèmes • Meurt-on plus dans les infections à SARM? • Quelle responsabilité de la Vanco?

  31. SARM surmortalité? S.E. Cosgrove

  32. SARM surmortalité? Combes pneumonies ventilations Am J Crit Care Med 2004;170:786-92 Pneuma groupe p.01

  33. SARM surmortalité? Zahar pneumonies ventilations CID 2005;41:1224-31 Outcomerea groupe p.024 a: ajustement aux variables d’admission b: a + ajustement adéquation traitement, polymicrobisme, Nb PAV antécédent

  34. Efficacité inférieure de la vancomycine par rapport aux béta-lactamines dans le traitement des infections profondes à S.aureus retrouvée dans 3 études Small P.M. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1227-31 Levine DP Ann Intern Med 1991;115:674-80 Chambers HF Ann Intern Med 1988;109:619-24 Vancomycine quelle efficacité intrinsèque ? • Efficacité inférieure à l’oxacilline en cas de VAP dues à SAMS • 27 patients avec PNP nosocomiale à SAMS • 10 traités par cloxacilline: 0 DC • 17 traités par vancomycine: 8 DC Gonzalez C et al. CID 1999;29:1171-7

  35. Efficacité selon CMI concentration sérique résiduelle Vancomycine quelle efficacité? Infections à SARM traitées par vancomycine p.02 p.16 Population TR > 15 & TR >= CMI x 4 Réponse finale en fonction de la concentration cible résiduelle (CMI x 4) et de la CMI

  36. SARM vancomycine • Les patients souffrant d’une infection à SARM meurent plus • La responsabilité de la méticillino résistance dans la surmortalité n’est pas prouvée • La vanco n’a pas les caractéristiques de l’antibiotique idéal, y compris sur des arguments d’efficacité clinique • L’écologie est en cours de modification, qui a peut-être des conséquences cliniques

  37. Pneumonies Nosocomiales 2 essais pivots vs vancomycine 2 « sous » analyses 2 études complémentaires Linézolide: pneumonies à SARM

  38. Méthodologie phase III, ,adulte, randomisées, double aveugle, contrôlées, linézolide vs vancomycine dans le traitement des pneumonies nosocomiales acquises après 48 h d’hospitalisation Patients Rubinstein :n = 396 (linézolide : 203 ; vancomycine : 193) Wunderink :n = 623 (linézolide : 321 ; vancomycine : 302) TOC 12 – 28j après fin traitement Guérison clinique chez les patients cliniquement évaluables et éradication bactériologique chez les patients microbiologiquement évaluables ITT / cliniquement évaluable / microbiologiquement évaluable Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots 1) Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12. 2) Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

  39. Traitement Linézolide 600 mg IV 2 fois/j ± aztréonam (1 à 2 g/8 h si bacille à Gram - documenté ou suspecté) Vancomycine 1 g IV 2 fois/j ± aztréonam (1 à 2 g/8 h si bacille à Gram - documenté ou suspecté) Durée de traitement 7 à 21 jours Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots 1) Rubinstein E, Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12. 2) Wunderink RG, Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

  40. ITT Cliniquement évaluables Cocci Gram+ Bactériologiquement évaluables S.aureus SARM 300 250 256 245 200 203 150 168 171 193 108 100 96 76 79 62 54 52 41 40 94 83 23 50 23 23 19 9 0 Linézolide Vanco Linézolide Vanco Wunderink RG Clin Ther 2003;25:980 Rubinstein E Clin Infect Dis 2001;32:402

  41. Comparaison linézolide vs. vancomycine: % guérison clinique 80 69,8 68,4 68,1 67,9 66,4 70 64,9 61,8 60 53,4 53,2 52,7 52,1 52,2 50 40 30 20 10 0 ITT Clin éval Bactério éval Linézolide Linézolide Wunderink Rubinstein E Vanco Vanco

  42. Linézolide: pneumonies à SARM essais pivots 1) Rubinstein E, Clin Infect Dis 2001; 32(3): 402-12. 2) Wunderink RG, Clin Ther 2003; 25(3): 980-92.

  43. Pneumonies Nosocomiales 2 essais pivots vs vancomycine non infériorité 2 « sous » analyses 2 essais complémentaires Linézolide: pneumonies à SARM

  44. Linézolide: pneumonies à SARM, « sous » études pivots Résultats poolés des 2 essais pivots Analyse rétrospective Wunderink

  45. Pneumonies Nosocomiales 2 essais pivots vs vancomycine non infériorité 2 « sous » analyses problèmes méthodologiques 2 études complémentaires Linézolide: pneumonies à SARM

  46. Linézolide: infections à SARM. Etudes complémentaires Linézolide vs Vanco. Infections à SARM Bactériémies Pneumonies SSTI 85 45 172 Stevens

  47. Linézolide vs Vancomycine méta-analyse Shorr JAC 2005;56:923-9

  48. Linézolide: alternative aux glycopeptides pour traiter les PN Place du linézolide/glycopeptides dans les PN (1) Traitement probabiliste de recours Alternative dans le traitement documenté à cocci à Gram positif multi-résistants (SARM) Linézolide pneumonies à SARM AFSSAPS: avis de la Commission de Transparence janvier 2004

  49. Linézolide pneumonies à SARM • efficacité identique à celle de la vancomycine dans le traitement des infections à SARM. • Le niveau de preuve de cette équivalence est élevé • Il est le seul antibiotique disponible à s’être comparé favorablement aux glycopeptides • Les choix se fondent sur d’autres arguments que l’efficacité

  50. Pneumonies nosocomiales: Quinupristine-dalfopristine NS NS 1) Fagon J-Y, Patrick H, Hass DW et al . Treatment of Gram-positive nosocomial pneumonia. Prospectivr randomized comparison of quinupristin/Dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 753-62.1

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