לומדה

1. הנחיות ותהליכי עבודה אבחון מוות מוחי-נשימתי לומדה להמשך לחץ על "הבא"

2. פרק ראשון הקדמה אבחון מוות מוחי-נשימתי נושאי הלומדה • הקדמה • ארגון התהליך לקביעת מוות מוחי-נשימתי - לפי חוזר מנכ"ל • הליך האבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי - ע"י צוות רפואי מוסמך • נספח בנושא היבטים לסוגיית מוות מוחי-נשימתי הקדמה

3. הקדמה לומד יקר, בתאריך י"ז באדר ב' התשס"ח 24.3.2008, התקבל בכנסת "חוק מוות מוחי-נשימתי התשס"ח 2008 ". החוק נכנס לתוקף בתחילת יוני 2009. החוק הנדון, מסדיר לראשונה (בחקיקה ראשית),אתהעקרונותוההליכים העיקריים הנדרשים לצורך קביעת מוות מוחי-נשימתי בישראל. לפניך מצגת ללימוד עצמי המציגה את עיקרי החוק ואת תהליך קביעת מוות מוחי-נשימתי הנגזר ממנו. הלומדה נכתבה בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ומיועדת לגברים ולנשים כאחד בתחתית העמוד תמצא לחצני ניווט למעבר בין הדפים: חזרה לתפריט ראשי, לבחירת נושא הלימוד הרצוי (מומלץ ללמוד את הפרקים ברצף) מעבר לעמוד הבא חזרה לעמוד הקודם

4. הקדמה למי מיועדת הלומדה? לחברי הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי באמצעות לומדה זו, יחשפו חברי הצוותים לעיקרי החוק ולתהליך המובנה לקביעת מוות מוחי-נשימתי הנגזר מהחוק לפיו הם אמורים לפעול. לצוותים רפואיים הנתקלים במצבים של חשד לקיום מוות מוחי-נשימתי לצוותים אלו אין סמכות לקבוע מוות מוחי-נשימתי, לכן, מטרת הלומדה עבורם היא: הכרת עיקרי החוק בנושא זה, והכרת הנחיות העבודה הנדרשות לצורך קביעת מוות מוחי-נשימתי ומי מוסמך לקבוע זאת.

5. קישורים לחוק ולנוהל הבהרה חשובה קישורים לחוק ולנוהל חוק מוות מוחי-נשימתי חוזר מנכ"ל 27/2009 הבהרות לחוזר מנכ"ל 27/2009 http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Patolog_03.pdf הלומדה נערכה עבורך למטרות למידה בלבד, והיא איננה מחליפה את הוראות החוק. הלומדה איננה דנה בדילמות ובסוגיות ההלכתיות, המשפטיות, המוסריות והרפואיות העומדות מאחורי תהליך החקיקה של החוק. נושאים אלו, שלאורם חוקק החוק, מוזכרים בנספח ללומדה במטרה להציג את ההסכמות הכלליות בנושא. לצורך העמקה בהיבטים נוספים של החוק ניתן לעיין בהצעת החוק ודברי ההסבר המפורטים בה שפורסמה ב"הצעות חוק הכנסת - 198", מיום ט"ו בשבט התשס"ח (22 בינואר 2008), עמ' 120. http://www.health.gov.il/hozer/mk27_2009.pdf http://www.health.gov.il/hozer/mk26_2011.pdf

6. פרק שני השיטה אבחון מוות מוחי-נשימתי נושאי הלומדה • הקדמה • ארגון התהליך לקביעת מוות מוחי-נשימתי - לפי חוזר מנכ"ל • הליך האבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי - ע"י צוות רפואי מוסמך • נספח בנושא היבטים לסוגיית מוות מוחי-נשימתי ארגון התהליך לקביעת מוות מוחי-נשימתי - לפי חוזר מנכ"ל

7. חוזר מנכ"ל מתאריך 7.11.2011 קובע: הנחיות מפורטות ואחידות לכל המרכזים הרפואיים בארץ לתהליך קביעת מוות מוחי-נשימתי ע"י חברי הועדה המוסמכים לנושא • ההנחיות כוללות: • פירוט המבחנים שיש לערוך לצורך קביעת מוות מוחי-נשימתי • ביצוע הליך אחיד לעריכת מבחנים אלו

8. לפניך התהליך (כפי שהוא מפורט בחוק ובנוהל), לפיו יש לפעול החל משלב העלאת החשד למוות מוחי ועד סיום התהליך העלאת חשד למוות מוחי-נשימתי 1 הודעה על החשד למנהל ולמשפחה שלב זה מורכב משלבי עבודה נוספים שיפורטו במלואם בפרק 3: "תהליך העבודה של חברי הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי" 2 זימון חברי הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי* 3 בהמשך נפרט את התהליך הנדרש בכל שלב... אבחון וקביעה ע"י חברי הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי 4 קביעת מוות מוחי-נשימתי 5 *להלן: "חברי הועדה"

9. העלאת חשד למוות מוחי-נשימתי 1 בשלב ראשון, הרופא האחראי על הטיפול במטופל, חושד שהמטופל מצוי במוות מוחי-נשימתי (זאת לאחר שמוצו לגביו כל אמצעי הטיפול המקובלים).

10. חשד למוות מוחי-נשימתי עולה כאשר מתקיימים כל שלושת התנאים הבאים: העלאת חשד למוות מוחי-נשימתי 1 • המטופל ב- COMA: GCS (Glasgow Coma Scale) =3 • (אין תגובה מוטורית לכאב, אין פתיחת עיניים, ללא יכולת דיבור כמפורט בטבלה) בשלב ראשון, הרופא האחראי על הטיפול במטופל, חושד שהמטופל מצוי במוות מוחי-נשימתי (זאת לאחר שמוצו לגביו כל אמצעי הטיפול המקובלים). המטופל מונשם קיימת סיבה העלולה לגרום לנזק חמור ובלתי הפיך של המוח

11. העלאת חשד 1 הודעה על החשד למנהל ולמשפחה 2 לאחר שהרופא המטפל העלה חשד למוות מוחי-נשימתי, עליו להודיע על חשדו למנהל בית החולים ולמשפחה 1. יידוע מנהל בית החולים: "הרופא יודיע על חשדו למוות מוחי-נשימתי למנהל בית החולים, או ממלא מקומו, או למי שמנהל בית החולים מינה כאחראי ליישום נוהל זה".

12. 2. יידוע בני המשפחה: העלאת חשד 1 "הרופא יידע את בני המשפחה כי קיים חשש שהמטופל מצוי במצב של מוות מוחי-נשימתי, וישמע את דעתם בדבר הרצון של החולה בעניין זה לרבות אם הביע את עמדתו בעניין בכתב". (בני המשפחה לצורך העניין הם: קרוב משפחה מדרגה ראשונה או אפוטרופוס של המטופל, שניתן לאתרם במאמץ סביר). הודעה על החשד למנהל ולמשפחה 2 לאחר שהרופא המטפל העלה חשד למוות מוחי-נשימתי, עליו להודיע על חשדו למנהל בית החולים ולמשפחה דוגמא לנוסח היידוע למשפחה: " אני רוצה לעדכן אתכם, שמהבדיקות הקליניות שערכתי קיים חשש סביר שאביכם נמצא במצב של מוות מוחי-נשימתי. אין לי את הסמכות לקבוע סופית שאכן זה המצב, ולכן בכוונתי לזמן את חברי הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי... רציתי ליידע אתכם כי בהתאם לחוק, שיקול הדעת הוא של הצוות הרפואי בלבד. למרות זאת, מתוך כבוד לאביכם ואליכם, הייתי מעוניין לשמוע האם ידוע לכם באם למטופל הייתה עמדה ביחס למוות מוחי-נשימתי, והאם הוא הביע אותה בכתב?"

13. 2. יידוע בני המשפחה: העלאת חשד 1 חשוב לדעת! למרות ההנחיה ליידע את המשפחה, שיקול הדעת בקביעת מוות מוחי-נשימתי הוא של הרופא בלבד. גם אם המשפחה מתנגדת לקביעה זו, רשאים הרופאים לקבוע מוות מוחי-נשימתי. הודעה על החשד למנהל ולמשפחה 2 לאחר שהרופא המטפל העלה חשד למוות מוחי-נשימתי, עליו להודיע על חשדו למנהל בית החולים ולמשפחה

14. העלאת חשד 1 הודעה על החשד 2 זימון חברי הועדה 3 מנהל ביה"ח (או מחליפו לעניין זה), לאחר שקיבל את ההודעה רשאי להורות לחברי הועדה לבצע את הליך האבחון לקביעת מוות מוחי-נשימתי

15. הרכב הועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי העלאת חשד 1 שני רופאים מומחים שהוסמכו על ידי ועדת ההסמכה והמעקב הרפואית ציבורית. הודעה על החשד 2 חברי הועדה יהיו מהמקצועות הבאים (אחד מכל מקצוע): • טיפול נמרץ ילדים • רפואת ילדים • נוירולוגיה ילדים • קרדיולוגיה ילדים • נוירולוגיה • נוירוכירורגיה • רפואה פנימית • קרדיולוגיה • הרדמה • טיפול נמרץ כללי • רפואה דחופה זימון חברי הועדה 3 • בועדה לא יהיה חבר: • רופא המעורב ישירות בטיפול במטופל, באשפוז הנוכחי • רופא העוסק בהשתלת איברים •  נציג יחידה מקצועית בה מתבצעת השתלת איברים מנהל ביה"ח (או מחליפו לעניין זה), לאחר שקיבל את ההודעה רשאי להורות לחברי הועדה לבצע את הליך האבחון לקביעת מוות מוחי-נשימתי במקרה של חשד למוות מוחי-נשימתי בקטין מעל גיל חודשיים ומתחת לגיל 13: חייב להיות בצוות רופא ילדים מומחה

16. כללים לביצוע אבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי: העלאת חשד 1 אבחנת מוות מוחי-נשימתי מתבססת על מבחנים הכוללים בדיקות מכשירנית ובדיקות קליניות (המבחנים והנחיות לביצועם יפורטו בפרק 3 ללומדה זו) הודעה על החשד 2 זימון חברי הועדה 3 • את המבחנים יש לבצע בנוכחות שני חברי הועדה ביחד: • חברי הועדה ימלאו דוח בדיקה אחד הכולל פירוט המבחנים שבוצעו וממצאיהם • שני חברי הועדה יחתמו על גבי הדו"ח • הדו"ח יצורף לרשומה הרפואית ויהיה חלק בלתי נפרד מהרשומה הרפואית של המטופל • העתק הדו"ח ישלח למשרה"ב, למטרת בקרה המבוצעת על ידי ועדת ההסמכה שנקבעה לפי חוק מוות מוחי נשימתי אבחון וקביעה ע"י הצוות המוסמך 4

17. כללים לביצוע אבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי: העלאת חשד 1 אבחנת מוות מוחי-נשימתי תקבע על ידי שני חברי הועדה פה אחד! אם לא הגיע הצוות לאבחנה פה אחד, ייבדק המטופל שוב לפחות 6 שעות מתום הבדיקה האחרונה הודעה על החשד 2 זימון חברי הועדה 3 אבחון וקביעה ע"י הצוות המוסמך 4

18. הועדה קבעה מוות מוחי- נשימתי אצל המטופל העלאת חשד 1 • מועד הפטירה יהיה המועד בו נקבע מוות מוחי-נשימתי • חברי הועדה ימלאו דו"ח קביעת מות המוח (נספח ב' בהבהרות לחוזר 27/009 מיום 27/11/2011) ויסיימו את תפקידם - העתק מהדו"ח ישלח למשרד הבריאות לצורך בקרה • רופא יודיע למשפחה על מותו של המטופל • תוצא הודעת פטירה על ידי רופא המחלקה הודעה על החשד 2 זימון חברי הועדה 3 אבחון חברי הועדה 4 קביעת מוות מוחי-נשימתי 5

19. לאחר קביעת מוות מוחי-נשימתי העלאת חשד 1 הודעה על החשד 2 הודעה למשפחה זימון חברי הועדה הרופא המטפל, יעדכן את בני משפחתו של הנפטר כי הם רשאים לקבל לידיהם את הרשומה הרפואית הנוגעת לקביעה זו. 3 צוות תרומת איברים, יצטרף לשיחה של הרופא המטפל עם המשפחה אבחון חברי הועדה 4 הרופא המטפל, יידע את בני המשפחה כי באפשרותם להתייעץ עם עובד סוציאלי, עם פסיכולוג וכן עם איש דת בהתאם לדתו של הנפטר. קביעת מוות מוחי-נשימתי 5

20. לאחר קביעת מוות מוחי-נשימתי העלאת חשד 1 הודעה על החשד 2 סיום התהליך הודעה למשפחה זימון חברי הועדה 3 הפסקת טיפול טיפול לשימור איברים אבחון חברי הועדה במקרה של התנגדות המשפחה* לקביעת מוות מוחי-נשימתי יופסק כל הטיפול הרפואי למעט הנשמה לאחר קביעת המוות המוחי-נשימתי, יופסק הטיפול הרפואי בנפטר במקרה של צורך בטיפול לשם שמירת איברים להשתלה, יטופל הנפטר בהתאם לנוהל תרומת איברים 4 קביעת מוות מוחי-נשימתי 5 *"אם קביעת מוות מוחי-נשימתי מנוגדת לדתו או להשקפת עולמו של המטופל, לפי מידע שהתקבל מבני משפחתו, לא ינותק המטופל ממכשיר ההנשמה ולא יופסק הטיפול התומך ישירות בטיפול הנשימתי בו, עד להפסקת פעולת הלב"

21. סיכום שלבי התהליך העלאת חשד הרופא האחראי על הטיפול במטופל, חושד שהמטופל מצוי במוות מוחי-נשימתי, כיוון שמתקיימים כל שלושת התנאים: המטופל ב-COMA וגם מונשם וגם קיימת סיבה העלולה לגרום לנזק קשה ובלתי הפיך של המוח. 1 הודעה על החשד 2 על הרופא האחראי על הטיפול במטופל, להודיע על החשד שעלה למנהל בית החולים (או מי מטעמו) ולבני המשפחה. זימון חברי הועדה מנהל בית החולים לאחר שקיבל את הודעת הרופא המטפל, רשאי להורות לועדה לקביעת מוות מוחי-נשימתי (המורכבת משני רופאים מומחים שהוסמכו על ידי ועדת ההסמכה והמעקב הרפואית ציבורית) לבצע את הליך האבחון לקביעת מוות מוחי-נשימתי. 3 אבחון חברי הועדה אבחון מוות מוחי-נשימתי נעשה באמצעות סדרת מבחנים הכוללים בדיקה מכשירנית ובדיקות קליניות. חברי הועדה מבצעים ביחד את המבחנים ובהסתמך על תוצאת הבדיקה המכשירנית מגיעים להחלטה פה אחד לגבי המוות המוחי-נשימתי. 4 קביעת מוות מוחי- נשימתי • חברי הועדה, קובעים את המוות ותוצא הודעת פטירה, מועד הפטירה יהיה המועד בו נקבע מוות מוחי-נשימתי. • רופא המחלקה יודיע למשפחה על המוות ולשיחה יוזמן צוות תרומת איברים. • הטיפול הרפואי ימשך כאשר המשפחה נתנה הסכמתה לתרומת איברים. • הטיפול יופסק במקרה של התנגדות המשפחה, או תמשך הנשמה מלאכותית בלבד לפי בקשת המשפחה. • דו"ח הועדה ישמר ברשומת המטופל והעתק ממנו ישלח למשרה"ב לצורך בקרה של ועדת ההסמכה. 5

22. פרק שלישי תהליך האבחון אבחון מוות מוחי-נשימתי נושאי הלומדה • הקדמה • ארגון התהליך לקביעת מוות מוחי-נשימתי - לפי חוזר מנכ"ל • הליך האבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי - ע"י צוות רפואי מוסמך • נספח בנושא היבטים לסוגיית מוות מוחי-נשימתי הליך האבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי - ע"י צוות רפואי מוסמך

23. א מועד תחילת הליך קביעת המוות זיהוי סיבה לנזק המוחי ב קיום תנאים מקדימים לביצוע המבחנים ג שלילת גורמים מטעים ד ביצוע מבחנים באמצעות מכשור רפואי ה ביצוע מבחנים קליניים ו קביעת מוות מוחי נשימתי

24. א מועד תחילת הליך קביעת המוות המועד יקבע בהתאם לסיבה לנזק המוחי, כמפורט להלן: במקרה של חשד למות מוחי נשימתי אצל ילד שגילו פחות מ- 13 שנים: יבוצעו המבחנים לקביעת מוות מוחי-נשימתי, לאחר שחלפו לפחות 24 שעות מהמועד בו עלה החשד הקליני למוות מוחי-נשימתי, או מעת הגיעו לבית החולים - המאוחר מבין השניים

25. א זיהוי סיבה לנזק המוחי סיבת הנזק המוחי לצורך קביעת מוות מוחי-נשימתי חייבת להיות אחת מהאבחנות הבאות, בחומרה המסבירה את המצב הקליני: ב 2. דמם תוך גולגולתי 1. חבלת ראש 3. נזק מוחי אנוקסי חמור כגון לאחר דום לב, חנק או טביעה 5. זיהום במוח 4. גידולי מוח 7. בצקת מוחית 6. אוטם מוחי

26. א קיום תנאים מקדימים לביצוע המבחנים על הרופא לוודא הימצאותם של התנאים המקדימים הבאים לפני ביצוע המבחנים לקביעת מוות מוחי: ב ג 1. גיל - אין לקבוע מוות מוחי בקטין מתחת לגיל חודשיים 2. חום - למטופל טמפרטורת גוף מעל - 340C לחץ דם סיסטולי > 90 mm Hg 3. לחץ דם - למטופל לחץ דם סיסטולי בהתאם לערכים בטבלה: 4. פרכוסים - המטופל ללא פרכוסים

27. א שלילת גורמים מטעים על הרופא לשלול הימצאותם של גורמים מטעים לצורך ביצוע מבחנים לקביעת מוות מוחי: ב ג 1. חומרים מדכאי מערכת העצבים המשפיעים על מצבו של המטופל 2. הפרעה מטבולית קשההעלולה להשפיע על מצב ההכרה של המטופל, כגון: אי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד ד 3. הפרעות אנדוקריניות קיצוניות ההפרעה השכיחה ביותר להטעיה היא היפרנטרמיה בערך של> 160mEq/L

28. א שלילת גורמים מטעים במידה ונמצאו גורמים מטעים, לא ניתן לקבוע מוות מוחי-נשימתי אלא אם יבוצעאחד ההליכים או הבדיקות הבאות: ב ג • תיקון ההפרעה המטבולית או האנדוקרינית או הפרמקולוגיתAntidote) ) לפני ביצוע המבחנים ד • אם קיים חשש שהמטופל מצוי תחת השפעה של Benzodiazepines היוצרת הטעייה, ניתן לתת Flumazenil (Anexate 1mg) תוך ורידי (התגובה לתרופה זו היא מידית) • אם קיים חשש שהחולה מצוי תחת השפעה של OPIODS ניתן לתת NARCANE (mg2– 0.4) או • ביצוע בדיקה המדגימה כי רמת התרופה בדם אצל המטופל הינה כזו, שלא משפיעה על מהימנות המבחנים או • ביצוע בדיקה באמצעות מכשיר רפואי המדגים העדר זרימת דם למוח

29. א ביצוע מבחנים באמצעות מכשור רפואי אבחון מוות מוחי-נשימתי מחייב לבצע אחת מהבדיקות המכשירניות: ב בדיקות המדגימות זרימת או היעדר זרימת דם למוח: ג • מיפוי מוחRadionuclide angiography (SPECT) • הדגמת זרימת דם למוח באמצעות דופלרTranscranial Doppler (T.C.D) • CT Angiography דינאמי • הדגמת כלי הדם וזרימת הדם במוח -Four-vessel Cerebral Angiography •   (MRA) Angiography (MRI) Magnetic Resonance Imaging ד ה או בדיקות המדגימות פעילות או היעדר פעילות מוחית חשמלית: • תגובה מעוררת של גזע המוח BERA-ABR • SEP - Sensory Evoked Potential

30. א ביצוע מבחנים קליניים לאחר ביצוע בדיקה מכשירנית, וקבלת אחת מהתשובות התומכות באבחנה של מוות מוחי-נשימתי: הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב • העדר זרימת דם • העדר קליטת חומר רדיואקטיבי במוח • העדר פעילות חשמלית במוח או ג או מבחן היעדר החזרי גזע המוח 2 ד יש לבצע את שלושת המבחנים הקליניים (שיפורטו בהמשך): מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו

31. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב המטופל שרוי בחוסר הכרה עמוק - COMA (Glasgow Coma Scale = 3) ללא תגובה כלשהיא לגירוי לכאב. ג • מקומות אפשריים לבדיקת גירוי כאב: • מיטת הציפורן • עצם סופרא אורביטלי • עצם החזה ד ה זכור: תגובה רפלקסיבית של החזר שידרתי שמופיעה בתגובה לגירוי כאב, או תנועות ספונטניות לא יחשבו כסימן להכרה. ו Brain death-associated reflexes and automatisms http://www.springerlink.com/content/g171h11273x5465u/

32. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב 1 תגובת אישונים לאור בדיקה: יש להאיר באור חזק את האישון ולצפות לכיווץ האישון ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 תגובה: אין תגובה ישירה או עקיפה לאור (גם בעין שאינה מוארת) ד לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: 2 החזרי קרנית ה נגיעה בקרנית בעזרת צמר גפן יש לבצע את הבדיקה בעדינות היות והקרנית נפגמת בקלות בדיקה: ו תגובה: אין מצמוץ או הימנעות

33. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב 3 החזר הקאה בדיקה: גירוי הלוע האחורי בשני הצדדים ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 תגובה: אין תגובה ד לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: 4 החזר שיעול ה בדיקה: גירוי הקנה כולל הקרינה על ידי צינור סקשין דק ו תגובה: אין תגובה

34. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב 5 החזר אוקולו-צפאלי Doll’s eyes reflex בדיקה: ג ישלסובב את הראש במהירות מקו האמצע לשני הצדדים ל 90° בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 תגובה: ד עיניים לא זזות כתגובה לרוטציה של הצוואר - המצב הפתולוגי לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: ה מצב פתולוגי מצב תקין ו

35. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב 6 החזר אוקולו-וסטיבולרי בדיקה: ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 • יש לבדוק את האוזן ולראות את עור התוף • יש לנקות את האוזן משעווה או לכלוך אחר • יש להרים את הראש לזווית של 30 מעלות ולהזריק50ml מי-קרח, במשך דקה, לתוך תעלת השמע • יש לפקוח את העפעפיים במשך דקה ולצפות בתגובה. • יש לחזור על הבדיקה 5 דקות לאחר מכן באוזן השנייה ד לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: ה • יש לשלול נוכחות קריש דם או שעווה העלולים לפגוע בתגובת ההחזר • קרע בעור התוף אינו פוסל את הבדיקה • היעדר אפשרות לבצע את הבדיקה בשתי האוזניים אינה פוסלת את הבדיקה ו תגובה: ללא תגובה של העיניים כתגובה למים הקרים

36. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב תגובת שרירי פנים לגירוי כאב 7 בדיקה: גירוי כאב מעל עצם הסופרא אורביטלי או מיטת הציפורן או עצם החזה ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 תגובה: ד ללא תגובה של שרירי הפנים או גפיים לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: ה ו

37. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 בהעדר יכולת לבדוק אחד או יותר מהחזרי גזע המוח עקב חבלה בגולגולת, ניתן לקבוע מוות מוחי-נשימתי, בהסתמך על אותם החזרים הניתנים לבדיקה יחד עם מבחן חוסר דחף נשימתי (אפניאה) ובדיקה מכשירנית ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו אין לקבוע מוות מוחי-נשימתי ללא מבחן חוסר דחף נשימתי (אפניאה) ובדיקה מכשירנית !

38. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 1 2 ב מבחן אפניאה בודק נוכחות או היעדרות של תנועות נשימה ספונטניות לאחר גירוי מרבי של מרכז הנשימה. ג מבחן זה יבוצע כמבחן אחרון ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו

39. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 1 2 הנחיות לביצוע מבחן האפניאה: ב יש להנשים את המטופל ב 100% חמצן במשך 10 דקות טרם ביצוע מבחן האפניאה, יש לדגום דם עורקי כערך בסיס על מנת לקבוע את הלחצים החלקיים של החמצן ורמת ה-pCO2 (רמה התחלתית הינה mmHg35-45 ( יש להפסיק את ההנשמה המלאכותית, ולהזרים חמצן לצנרת ההנשמה במהלך ההפסקה יש לנטר את ריוויון החמצן בדם הנבדק באמצעות אוקסימטר ולהבטיח כי ריוויון החמצן בדם העורקי לא ירד מתחת ל- 88% -במטופלים שאצלם יש קושי לשמור על ריוויון החמצן, ניתן להשתמש במערכת C-PAP יש לבצע הסתכלות רציפה לאורך כל המבחן אחר תנועות הנשימה של המטופל בבית החזה בבטן ובמצג המוניטור הנשימתי יש לעקוב אחר רמת pCO2, מומלץ לדגום דם עורקי כל 3-4 דקות. ג ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו

40. א ביצוע מבחנים קליניים בדיקת היעדר החזרי גזע המוח הערכת מצב הכרה לפי GCS 2 1 סיום מבחן האפניאה: ב כאשר רמות ה- pCO2 מעל mm Hg 60 (במטופל שנותק מהנשמה ה- pCO2 עולה ב ערך ב-mmHg 3 בכל דקה) במצבים הבאים, יש להפסיק מידית את ביצוע המבחן ולהחזיר את המטופל למכונת הנשמה: ג ד • כאשר ריוויון החמצן בדם העורקי ירד מתחת ל - 88% * • כאשר במהלך הבדיקה מופיעה ירידה בלחץ הדם (מתחת ל - mmHg 90, ובהתאמה לגיל) מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה • כאשר במהלך הבדיקה מופיעות הפרעות קצב ו * לפי ההנחיות ניתן לרדת עד 88% בלבד! בחוזר בנושא (הערה לסעיף 2.5.3) מצוין: "כאשר ניתוק ממכשיר ההנשמה גורם לירידה מהירה של ריוויון החמצן מתחת ל- 90% ניתן לבצע מבחן העדר דחף נשימה רק לאחר ביצוע מבחנים קליניים ובדיקה מכשירנית המעידה על היעדר זרימת דם למוח. זאת למרות ירידה של ריווי חמצן מתחת ל- 90%"

41. א ביצוע מבחנים קליניים בדיקת היעדר החזרי גזע המוח הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 2 הבדיקה תומכת באבחנה של מוות מוחי-נשימתי כאשר: ב לא נצפות תנועות נשימה ג רמת ה-pCO2עולה מעלmmHg 60 (במטופל עם אי ספיקת ראות כרונית המלווה בצבירה של דו תחמוצת הפחמן, ערך המטרה של pCO2יהיה mmHg20 מעל הערך הבסיסי של הנבדק). ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה אם לא התמלאו התנאים הללו, ניתן לחזור על הבדיקה כעבור 30 דקות לפחות. ו

42. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 1 2 ישנם מצבים מיוחדים בהם יש לבצע מבחן אפניאה חלופי ב • למטופל נדרשת הנשמה בתנאים של - FiO2 > 0.8 ו/אוmm HgPEEP > 10 (לפני ביצוע המבחן) • לא ניתן לשמרSpO2> 88% במהלך ביצוע מבחן העדר דחף נשימה (אפניאה) למרות שננקטו כל האמצעים ההכרחיים • קושי להשיג pCO2 > 60 mm Hg במהלך ביצוע מבחן העדר דחף נשימה (אפניאה) עקב הופעת אחד מהבאים לפחות: • סטורציה נמוכה מ-88% • לחץ דם סיסטולי נמוך מ- 90 • הפרעות קצב ג ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו

43. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 1 2 הנחיות לביצוע מבחן אפניאה חלופי: ב • יש להנשים את החולה באופן מלא עם 100% חמצן במשך 10 דקות לפני ביצוע המבחן, ולאחר מכן לקחת דגימת דם עורקי לגזים: • להתאים את ה- PEEPלהשגת חמצון מיטבי • להתאים ההנשמה להשגת pCO2 בטווח mm Hg40-45 לפני המבחן • לחבר את המטופל לניתור מתמיד של ETCO2 • לנתק את מקור החמצן של מכשיר ההנשמה ממקור החמצן הרגיל ולחבר את מכשיר ההנשמה ל - 97%O2 / 3%CO2cylinder • לנטרל את ההתרעה על העדר נשימה במכשיר הנשמה • להוריד קצב ה-CMV ל- 2 נשימות בדקה ונפח נשימה ל- 0.5ml/kg • לבחון האם מופיעות תנועות נשימה ספונטניות. (איןלהשתמש בקצב על המנשם כדי להעריך נשימות ספונטניות אלא להסתכל על החולה) • לבחון האם מופיעה עליה ב- ETCO2לאחר עליה של mmHg20- 15 ב- ETCO2 יש לחזור על בדיקת גזים בדם העורקי ג ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו

44. א ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 1 2 ב • הנחיות לסיום מבחן האפניאה החלופי: בהופעת ממצאים התומכים באבחנה של מוות מוחי-נשימתי: pCO2 > 60 mmHg, SaO2 > 88% - ללא הופעת תנועות נשימה ספונטניות בירידה ב- 88%> SaO2 בהופעת הפרעות קצב, או-אי יציבות המודינאמית בהופעת תנועות נשימה ספונטניות ג ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 ה ו The apnea test for brain death determination an alternative approach http://www.springerlink.com/content/v083686477231576/

45. א סיכום ביצוע מבחנים קליניים הערכת מצב הכרה לפי GCS 1 ב המטופל שרוי בחוסר הכרה עמוק COMA (Glasgow Coma Scale = 3) ללא תגובה כלשהיא לגירוי לכאב ג בדיקת היעדר החזרי גזע המוח 2 לא ניתן להפיק את 7 הרפלקסים הבאים: תגובת אישונים לאור, החזרי קרנית, החזר הקאה, החזר שיעול, החזר אוקולו-צפאלי, החזר אוקולו-וסטיבולרי, תגובת שרירי פנים לגירוי כאב ד מבחן היעדר דחף נשימתי 3 במבחן אפינאה נמצאה היעדרות של תנועות נשימה (לאחר גירוי מרבי של מרכז הנשימה) ה ו • אם נצפו כל התוצאות הנ"ל • תתקבל החלטה על מוות מוחי נשימתי

46. א • חשוב לדעת! • תגובות ספינאליותיכולות להתרחש • בכל שלב בתהליך קביעת מוות מוחי-נשימתי ב • תנועות ספונטניות ו\או אוטומטיות (רפלקסיביות) • מסוגים שונים שכיחות במצב של מות המוח • והן יכולות להופיע בכל שלב בתהליך: • כאשר עולה חשד למוות מוחי נשימתי • בזמן ביצוע הבדיקות הקליניות • בזמן ביצוע בדיקת היעדר דחף נשימתי • בזמן העברתו של המטופל להדמיה - לצורך בדיקות מכשירניות, או לחדר ניתוח - לצורך תרומת איברים ג ד ה ו תגובות אלה אינן פוסלות אבחנה של מות המוח להרחבה בנושא, קישור למאמר Brain death reflexes

47. סיכום א מועד תחילת הליך קביעת המוות המועד יקבע בהתאם לסיבה לנזק המוחי סיבת הנזק המוחי לצורך קביעת מוות מוחי-נשימתי חייבת להיות אחת מששת הסיבות שפורטו, בחומרה המסבירה את המצב הקליני זיהוי סיבה לנזק המוחי ב קיום תנאים מקדימים לביצוע המבחנים על הרופא לוודא הימצאותם של 3 תנאים מקדימים (טמפרטורה, לחץ דם והיעדר פרכוסים) לפני ביצוע המבחנים לקביעת מוות מוחי ג על הרופא לשלול הימצאותם של גורמים מטעים לצורך ביצוע מבחנים לקביעת מוות מוחי שלילת גורמים מטעים ד אבחון מוות מוחי-נשימתי, מחייב לבצע אחת מהבדיקות המכשירניות שפורטו ביצוע מבחנים באמצעות מכשור רפואי ה לאחר הבדיקות, אם התקבלה אחת מהתשובות התומכות באבחנה של מוות מוחי-נשימתי, יש לבצע את המבחנים הקליניים שפורטו ביצוע מבחנים קליניים ו אבחנת מוות מוחי-נשימתי תקבע על ידי שני חברי הועדה פה אחד! אם לא הגיע הצוות לאבחנה פה אחד, ייבדק המטופל שוב לפחות 6 שעות מתום הבדיקה האחרונה קביעת מוות מוחי-נשימתי

48. נספח אבחון מוות מוחי-נשימתי נושאי הלומדה • הקדמה • ארגון התהליך לקביעת מוות מוחי-נשימתי - לפי חוזר מנכ"ל • הליך האבחון וקביעת מוות מוחי-נשימתי - ע"י צוות רפואי מוסמך • נספח בנושא היבטים לסוגיית מוות מוחי-נשימתי נספח בנושא היבטים לסוגיית מוות מוחי-נשימתי

49. האם מוות מוחי-נשימתי נחשב כמות האדם? בפרק זה יוצגו בקצרה שלושה היבטים לסוגיה זו: היבט הלכתי היבט משפטי כפי שצוין בהקדמה ללומדה זו, היא נערכה עבורך למטרות למידה בלבד (של עיקרי החוק ותהליכי העבודה הנגזרים ממנו), ואיננה מחליפה את הוראות החוק. בנוסף, הלומדה איננה דנה בדילמות ובסוגיות ההלכתיות, המשפטיות, המוסריות והרפואיות העומדות מאחורי תהליך החקיקה של החוק. נושאים אלו, שלאורם חוקק החוק, מוזכרים בנספח זה במטרה להציג את ההסכמות הכלליות בנושא. לצורך העמקה בהיבטים נוספים של החוק ניתן לעיין בהצעת החוק ודברי ההסבר המפורטים בה שפורסמה ב"הצעות חוק הכנסת - 198", מיום ט"ו בשבט התשס"ח(22 בינואר 2008), עמ' 120 ובמאמרים נוספים העוסקים בנושא זה. היבט רפואי - משרד הבריאות

50. האם מוות מוחי-נשימתי נחשב כמות האדם? הדיון בנושא זה הוא סביב השאלה: מתי נקבע רגע המוות? האםבעת הפסקת פעילות הלב ? האם בעת הפסקת תפקוד כלל פעילויות המוח ? האם בעת הפסקת הנשימה ?