Deprescripción Vol 20, Nº 8 año 2012

1. DeprescripciónVol 20, Nº 8 año 2012

2. Sumario • ¿Qué es la deprescripción? • ¿Por qué deprescribir? • ¿A quién deprescribir? • ¿Cómo deprescribir? • Barreras a la deprescripción • ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción?La importancia del seguimiento • Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria

3. ¿Qué es la deprescripción? (I) • Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Couteur y cols.) • Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán y cols.)

4. ¿Qué es la deprescripción? (II) Debería aplicarse: • Cuando se vayan acumulando medicamentos en el régimen terapéutico • Cambios clínicos relevantes • Situaciones vitales que modifiquen la percepción y actitud de la persona ante los medicamentos

5. ¿Por qué deprescribir? (I) • Puede aplicarse a cualquier paciente pero adquiere especial relevancia en polimedicados y pacientes frágiles • La polimedicación se define en: • Términos cuantitativos: según la cantidad de fármacos (habitualmente 4 ó 5) • Términos cualitativos: según la utilización de fármacos inadecuados o consumo de medicamentos clínicamente no indicados

6. ¿Por qué deprescribir? (II) Consecuencias de la polimedicación • Clínicas • Disminución de la adherencia • EA e interacciones • Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad • Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la funcionalidad física y calidad de vida • Éticas • Ausencia de beneficio de determinados tratamientos • Daños por EA • Pérdida de autonomía del paciente • Deterioro de la relación clínica • Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria • Económicas • Gasto innecesario • Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados adicionales

7. ¿Por qué deprescribir? (III) Fundamentos de la deprescripción • Científicos • Pacientes ancianos poco representados en los EC • Las GPC pensadas para el manejo de patologías • Existen muchas guías sobre cómo iniciar o añadir fármacos pero pocas sobre cómo retirarlos • Éticos • Fármacos que producen EA molestos y potencialmente graves • Fármacos que aportan un beneficio dudoso en población anciana polimedicada • Preferencias de los pacientes no alineadas con las recomendaciones clínicas

8. ¿A quién deprescribir? • Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos) • Cuando los fármacos producen EA • Cuando los fármacos no han demostrado eficacia clínica en los EC o no son efectivos en el paciente concreto • Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada) • Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI) • Duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento “responsable”

9. ¿Cómo deprescribir? (I) Dos estrategias • Por fármacos: revisar uno a uno a todos los pacientes que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar. • Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones.

10. ¿Cómo deprescribir? (II) Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos (Gavilan y cols.)

11. ¿Cómo deprescribir? (III) Fase de revisión • Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El paciente acude a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta. Fase de análisis • Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la evaluación sistemática de la adecuación de la medicación • Algoritmo Garfinkel • Monografía de la SEFAP sobre Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico • Índice de adecuación de prescripción (MAI) • Cuestionario Hamdy

12. Barreras a la deprescripción (I) Barreras del sistema sanitario y de la sociedad • Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones • Guías clínicas y protocolos intervencionistas • Sistemas de salud impersonales, poco centrados en los pacientes • Prescripción inducida • Sobremedicalización y mercantilización de la salud • Prescripción íntimamente asociada al acto clínico • Múltiples profesionales involucrados en la atención del mismo paciente

13. Barreras a la deprescripción (II) Barreras del médico • Inercia sobreterapéutica • Educación médica centrada en el medicamento • Falta de destrezas para cambiar actitudes • Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos Barreras en la relación médico-paciente • No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia • No tener en cuenta la perspectiva del paciente

14. Barreras a la deprescripción (III) Barreras del paciente • Percepción de abandono • Miedos, vivencias pasadas desagradables • Resistencia a abandonar medicamentos que viene tomando durante mucho tiempo

15. ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del seguimiento (I) Consecuencias positivas • Mayor satisfacción del paciente • Mejoras funcionales y de calidad de vida • Reducción del riesgo de EA e interacciones, y menor coste para el paciente y la comunidad

16. ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del seguimiento (II) Consecuencias negativas/complicaciones • Síndrome de retirada (BZD) • Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el beta-bloqueante) • Desenmascaramiento de interacciones (alteración del INR al discontinuar el acenocumarol) • Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de hipnóticos)

17. Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria

18. Ideas clave • La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia • La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles • La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco • Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible

19. Para más información y bibliografía… Eskerrik asko! ¡Muchas gracias! • INFAC VOL 20 Nº8