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Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia

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Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso. Diagnostica per immagini: l’ecografia. Alberto Chiara Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia. Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici.

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Presentation Transcript
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Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso.Diagnostica per immagini: l’ecografia

Alberto Chiara

Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale percorsi diagnostici
Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici
  • La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative?
  • Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione
le uropatie malformative rappresentano la causa principale 50 dei casi di irc nei bambini
Le uropatie malformative rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini
  • RVU 54,7%
  • VUP 22,1%
  • Vescica neurologica 5,9%
  • SGPU 3,8%

da Italkid

uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale percorsi diagnostici4
Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnostici

malati “veri”

possibilità di errore per “difetto di diagnosi”

malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati)

possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)

cause di attenzione medica nefrourologica in epoca neonatale
Obiettività clinica:

Massa-ematuria

Oligoanuria

Infezione vie urinarie

“Anomalia” ecografica:

Prenatale

Neonatale (screening UM)

CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEONATALE
dilatazione delle vie urinarie
Dilatazione delle vie urinarie
  • Estensione
  • Entità
  • Cause
  • Evoluzione
  • Complicanze
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Classificazione ecografica dell’idronefrosi

secondo la Società di Urologia Fetale Americana

dilatazione calico pielica diametro a p

UTIN

Pavia

Dilatazione calico-pielica (diametro A - P)
  • Grado I < 10 mm
  • Grado II 10 - 15 mm
  • Grado III > 15 mm
  • Grado IV > 15 mm + dilatazione calici
  • Grado V grave ectasia bacinetto e calici + atrofia corticale

Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645

valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale diametro a p
Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale (diametro A - P)
  • Lieve < 12 mm
  • Media 12 - 20 mm
  • Grave > 20 mm

Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6

pielectasia
PIELECTASIA

Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

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URETECTASIE (Society for Fetal Urology)

    • I° grado: diametro < 7 mm
    • II° grado: diametro 7-10 mm
    • III° grado: diametro > 10 mm
sensibilit dell ecografia nella diagnosi di idronefrosi 87 100

UTIN

Pavia

Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi:

87 - 100%

*Percentuale di soggetti patologici

correttamente identificati da un test

specificit dell ecografia nella diagnosi di idronefrosi 74 92

UTIN

Pavia

Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi:

74 - 92%

*Percentuale di soggetti normali

correttamente identificati da un test

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RVU

L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

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Reflusso vescico-ureterale (RVU)Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superiore
  • primitivo
  • secondario (a ostruzioni anatomiche o funzionali)
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Reflusso vescico-ureterale primitivounica patologia?evento dinamico comune ad entità patologiche diverse?RVU neonatale con displasia renaleRVU neonatale “incidentale”RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionale

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RVU

maschi

femmine

IVU

IPODISPLASIA

ALTA

BASSA

INCIDENTALE

DANNO PARENCHIMALE

(PIELONEFRITE CRONICA)

Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004

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RVU
  • Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%)
  • Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita
  • Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT

Italkid 2001

reflusso vescico ureterale aspetti ecografici
Reflusso vescico-ureteraleaspetti ecografici
  • Idronefrosi intermittente
  • Rene piccolo
  • Iperecogenicità delle piramidi
nefropatia da reflusso aspetti ecografici
Nefropatia da reflussoaspetti ecografici
  • Cicatrici retraenti
  • Calici a clava
  • Corticalizzazione dei calici
nuove metodiche per la diagnosi di rvu
Nuove metodiche per la diagnosi di RVU
  • Ecografia diuretica
  • Eco-color-Doppler
  • Power-Doppler
  • Cistosonografia
metodiche cistografiche
Metodiche cistografiche
  • Cistografia minzionale
  • Cistografia radioisotopica
  • Cistosonografia
cystosonography with echocontrast a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children

Cystosonography with echocontrast:a new imaging modality to detect vesicouretic reflux in children

M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255

Sensibilità 100%

Specificità 86%

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Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding with echo-enhanced cystosonography versus voiding cystourethrography

Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365

La cistosonografia è comparabile alla

cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVU

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La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso.

La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza-

zione del reflusso vescico-ureterale.

screening rvu

Screening RVU

Prevenzione

Danno Renale

dilatazioni delle vie urinarie
Dilatazioni delle vie urinarie
  • pielectasia
  • idronefrosi
  • RVU
pielectasia e rvu
Pielectasia e RVU
  • 455 bambini esaminati con CUM
  • RVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm)
  • RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica)

Darge K. et al. Radioloy, 1999

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Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux

Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178

kenney i j et al pediatr radiol 2002 32 175 178

Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating cystourethrography?

Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178

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LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE

PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA

ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

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Ireflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

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RVU IVU SCAR

Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

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Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)

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Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata?

Quanti bambini sani sottoponiamo

a controlli non necessari, complicando

loro la vita e riversando sui genitori ansie

e preoccupazioni faticose da rimuovere?

ad