Presentasi Kasus Persiapan: Stroke Iskemik

1. Presentasi Kasus Persiapan: Stroke Iskemik Jeane Andini Lutfie Mellisya Ramadhany

2. Identitas • Nama: Tn. Karmaen • TTL/Usia: 7 Oktober 1946 / 66 tahun • Agama : Islam • Alamat: Pademangan • Pekerjaan: Tidakbekerja • St. Pernikahan : Menikah • Pendidikan: Tidaksekolah • DPJP : dr. M. KurniawanSp.S • Tanggalmasuk: 25 November 2012

3. ANAMNESIS

4. Keluhan Utama • Penurunan kesadaran mendadak sejak 3,5 jam SMRS.

5. Riwayat Penyakit Sekarang • 3,5 jam SMRS  ketikaberjalanketoilet, pasienmerasapandangangelap, badanlemas, dantidakmeresponsaatditanyakeluarganya pasienmulaimenjaditidaksadar sempatBAB ditempattidur dibawake IGD RSCM. • Pasienmulaisadarkembalidandapatberkontakdengankeluarga 3-4 jam setelahdi IGD. • Pasienmengeluhkanadanyamual danmuntahtidakmenyemprot. Keluhan adanya nyerikepalaberat (-).

6. Riwayat Penyakit Sekarang • Anggotagerakkanandan kaki kananterasalemah menurutkeluargapasien, kelemahananggotagerakkanansudahmulaitampak 2-3 hariSMRS. • 2 minggusebelumnya kepalaterasasakitdisebelahkiri, berdenyut, VAS 3/10, hilangtimbul, tidakmenggangguaktivitas, danmembaikdenganobatwarung. • Pandangandobel atau berbayang (-), gangguan gerakan mata (-), mulut mencong (-), gangguan pendengaran (-), pusingberputar (-), bindeng (-), tersedak (-), suara serak (-), bicarapelo (-), kejang (-), demam (-), baal (-).

7. Riwayat Penyakit Sekarang • Riwayatdemam, batukberdahak > 2 minggu, konsumsiOAT, riwayat trauma, riwayatberatbadanturundrastis, nyerikepalamalamhari, atau nyerikepalasaatbatukataumengedan disangkal. • Pasientidakmemilikigangguanfungsihatidanginjal, serta tidak sedang menggunakan obat – obatan tertentu.

8. Riwayat Penyakit Dahulu • 1 tahunsebelumnya pasienpernahdirawatdi RS Husadakarenagejalastroke mendadakbicarapelo, mulutmencongkekanan, anggotagerakkananlemah. • 4 bulan yang lalu hipoglikemia  dirawatdi RSCM karenatidaksadarkandiri. • Riwayat DM tipe 2 dan hipertensi yang tidak terkontrol.

9. Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayatkejang, stroke, penyakitjantung, hipertensi, DM tipe II, gangguanhatidanginjaldisangkal.

10. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi • Pasiensaatinisudahtidakbekerja, telahmenikahdanmemiliki 6 oranganak. Pekerjaanduluadalahtukangsapudisekolah SMP. • Pasienmerupakanmantanperokok (merokoksejakusia SD, jumlahtidaktetap, bisa 1 bks/hari, berhentipertengahantahun 2000an, kira-kira ± 50 tahunmerokok).

11. Pemeriksaan FISIK DAN NEUROLOGIS

12. Status Generalis (pemeriksaandilakukanpadatanggal 7 Desember 2012) • Kesadaran : Kompos mentis, tampaksakitsedang • Tanda vital : TD= 160/68 (kanan), 170/70 (kiri), N= 96, S= 36, P= 24 • Kepala: Normosefalus • Rambut : Hitam, tidakmudahdicabut • Mata : Konjungtivapucat (-/-), skleraikterik (-/-) • Wajah : Simetris • THT : Oral higienebaik, sekrethidung & telingatidakada • Leher : KGB tidakmembesar • Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) • Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-) • Abdomen : Datar, supel, hatidanlimpatidakteraba,BU (+) normal • Ekstremitas : Akralhangat, edema (-/-)

13. Status Neurologis • GCS : E4M6V5 = 15 • Pupil : Bulat, isokhor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+ • Tandarangsangmeningeal : • Kakukuduk (-) • Laseque >70/>70, • Kernig >135/>135, • Brudzinski I (-), II (-) • Saraf kranialis: • CN I: Tidak terdapat lesi • CN II: Visus ODS >3/60 (bedside) • CN III, IV, VI : Kesan paresis (-) • CN V: Kesan paresis (-) • CN VII : Kesan paresis (-) • CN VIII : Kesan paresis (-) • CN IX, X : Kesan paresis (-) • CN XI : Kesan paresis (-) • CN XII : Kesan paresis (-)

14. Status Neurologis • Pemeriksaanmotorik • Trofi: Atrofi (-) • Kekuatanmotorik : 4444 | 5555 • 4444 | 5555 • Tonus : Normotoni • Refleksfisiologis : Biseps +2/+2, triseps +2/+2, patella +2/+2, achilles +2/+2 • Reflekspatologis : Babinski (-/-) • Pemeriksaansensorik: Kesanparesis (-) • Pemeriksaanproprioseptif : Kesanparesis (-) • Pemeriksaanserebelum (nose to finger test) : Kesanparesis (-) • Pemeriksaanfungsiluhur: MMSE 23. (Orientasi : 8, Registrasi : 3, Atensidankalkulasi : 1, Mengingat : 2, Bahasa : 8, Visuospasial 1. Skor MMSE total = 23)

15. Pemeriksaan PENUNJANG

16. Pemeriksaan Laboratorium (25/11/2012) • Analisa Gas Darah • PH : 7,421 (7,350 - 7,450) • PCO2: 21,8 (35,00 – 45,00) • PO2 : 183,5 (75,00 – 100,00) • Sat.O2: 98,3 • Base Excess : -7,5 (-2,50 - +2,50) • Stand.Base Excess : -10,4 • Standard HCO3 : 18,4 • HCO3: 14,3 (21,00 – 25,00) • Total CO2 : 15,00 (21,00 – 25,00)

17. Pemeriksaan Laboratorium (28/11/2012) • Hb : 9,1 • Ht : 29,3 • Eritrosit : 5,05 juta • MCV : 58 • MCH : 18 • MCHC : 31 • Trombosit : 160.000 • Leukosit : 8.180 (0/0,5/79/12/8,3) • SGOT : 19 • SGPT : 10 • PT : 12 (11) • APTT : 34,8 (31.9) • Fibrinogen : 534 • D Dimer : 200 • Albumin : 3,06 • Na : 134 • K : 3,67 • Cl : 117,3 • GDS : 559 • TG : 97 • Chol total : 147 • HDL : 39 • LDL : 87 • GD puasa : 139 • HbA1C : 9.9%

18. Foto Toraks (25/11/2012)

19. MSCT (25/11/2012)

20. Diagnosis • Diagnosis Klinis : • Hemiparesisdekstrae.c. stroke iskemikberulang • DM tipe II • Hipertensigrade II • Nodulparukanan • Diagnosis Topis :Kapsula interna kiri • Diagnosis Etiologis : Trombusvaskularotak • Diagnosis Patologis:Infark

21. Terapi • Farmakologis: • Citicholine2 x 500 mg p.o • Simvastatin1 x 200 mg p.o • Asamfolat2 x 500 mg p.o • Vitamin B6 2x100 mg p.o • Vitamin B12 2 x 50 mg p.o • Lantusinjeksisubkutan • Humulin R injeksisubkutan • Non-Farmakologis: • Elevasikepala 30 derajat • CT scan thorax

22. Prognosis • Ad vitam : Bonam • Ad functionam : Dubia ad bonam • Ad sanactionam : Dubia ad bonam

23. pembahasan

24. Penurunan kesadaran mendadak: • Autoimun  disingkirkan, karena pasien laki – laki, onset tidak kronik • Idiopatik • Neoplasma disingkirkan, karena onset mendadak dan tidak ada gejala yang kronik dan progresif untuk gejala seperti nyeri kepala malam hari / saat batuk atau nyeri yang memberat, pandangan ganda, muntah tanpa mual, serta penurunan berat badan • Degeneratif  disingkirkan, karena onset mendadak

25. Penurunan kesadaran mendadak: • Vaskular diterima, karena ada riwayat stroke sebelumnya, faktor risiko (hipertensi dan DM tipe 2 tidak terkontrol) • Infeksi disingkirkan, karena tidak ada tanda infeksi (demam, leukositosis, kecurigaan TB) • Trauma disingkirkan, tidak ada riwayat trauma sebelumnya • Metabolik diterima, karena hiperglikemia (hasil GDS 559 g/dl), kemungkinan gangguan fungsi hati maupun ginjal disingkirkan

26. Penurunan kesadaran mendadak + Kelemahan sesisi kanan: • Vaskular sesuai (stroke) • Metabolik kelemahan anggota gerak bersifat umum, tidak hanya sesisi

28. Skor Stroke Siriraj: • Somnolen : 1 • Muntah : 0 • Nyeri kepala berat : 0 • Tekanan Darah : 150 /100 • Ateroma : 1 (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) – (3x1) – 12 = - 2,5 + tidak ada perdarahan pada CT scan  Stroke Iskemik

29. Diagnosis Topis:

30. Diagnosis Topis: • Tidak ada kejang, kekuatan lengan = tungkai  lesi bukan di korteks • Keterlibatan nervus kranialis (-)  lesi bukan di batang otak • Hemiparesis dekstra: kekuatan lengan = tungkai  subkortikal  daerah kapsula interna kiri • Diagnosis Etiologis: • Emboli  mendadak • Trombus  berhubungan dengan faktor risiko aterosklerotik (hipertensi, DM) • Diagnosis Patologis: • Infark serebri akibat iskemia

31. Interpretasi MMSE

32. Tatalaksana: • Neuroprotektor (Citicholine) • Mencegah dan memblok kematian sel di penumbra • Memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional di daerah iskemia • Dosis: 2 x 1000 mg iv selama 3 hari, dilanjutkan oral 2 x 1000 mg p.o selama 3 minggu • Simvastatin • Efekantiinflamasi • Memperkecil, mengendalikankadar lipid plasma menurunkan LDL • Mencegahterjadinya stroke berulang. • Asamfolat, Vitamin B6,danVitamin B12 • Menurunkankadarhomosistein, yang merupakanfaktorresikoaterosklerosis. • Insulin • Humulin R dan lantus untuk mengontrol kadar gula darah.

33. Saran Tatalaksana: • Antikoagulan (LMWH) • Mencegah stroke berulang • Tidak direkomendasikan pada stroke akut sedang – berat karena risiko perdarahan intrakranial • Antiplatelet (Aspirin) • Mencegah stroke berulang • Dosis awal 325 mg dalam 24 – 48 jam, maintenance 80 mg • ACE Inhibitor / ARB

34. Terapi Non Farmakologis • Tirah Baring • Elevasikepala 300untukmencegahkenaikanTIK • Edukasi kontrol hipertensi dan gula darah • Rencana Lanjutan • Pemeriksaan CT scan thorax untukmengetahuinodulataumassapadaparu.

35. Prognosis • Ad vitam : bonam • Tidak mengancam nyawa • Ad functionam : dubia ad bonam • Kelemahan mempengaruhi kegiatansehari-harinya, namun masih dapat dilakukan fisioterapi. • Pada MMSE tidakditemuiadanyagangguanfungsiluhur. • Ad sanactionam : dubia ad bonam • Faktorrisikoberupahipertensidan DM merupakanfaktor yang dapatdimodifikasi.

36. Daftar Pustaka : • Misbach HJ. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: FKUI; 1991. • Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular diseases. 8th ed. New York: The Mc-Graw-Hill Companies; 2005. • Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Lange Clinical Neurology: Stroke. 6th ed. Philadelphia: The Mc-Graw-Hill Companies; 2007. • Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies, inc; 2008. • Soertidewi L, Tiksnadi A. BukuSakuTentoriumNeurologi. Jakarta: DepartemenNeurologi FKUI/RSCM. • Perhimpunandokterspesialissaraf Indonesia. Guideline Stroke tahun 2011. Perdossi. Jakarta, 2011.

37. Pertanyaan • Hanifah  Tatalaksana akut diberikan manitol jika ada edema, pada pasien ini bagaimana? Kapan diberikannya? • jika dicurigai ada edema  mengurangi edema  diberikan jika ada indikasi peningkatan TIK  TIK bikin resiko herniasi lebih besar. • Evan  Kontrol gula darah dan tekanan darah pada pasien ini bagaimana?

38. Keiko  antikoagulan pada pasien stroke iskemik? • Utk reperfusi, • Tatalaksana stroke akut pada IGD? • ABC • Anti

39. Pada hari ke berapa TD dapat diturunkan pada pasien stroke iskemik? • Pada stroke iskemik, mengapa kadar gula darah harus diturunkan? • viskositas darah dipengaruhi oleh kadar gula darah, utk mencegah trombus ulang

40. Pemberian LMWH pada stroke akut sedang? • Hipertensi, bicara pelo, kelemahan sesisi, tapi sekarang tidak dialami, tatalaksananya? - pencegahan  modifikasi gaya hidup - jaga faktor resiko - pemberian antiplatelet utk pencegahan • Untuk membedakan SI dan SH jika tdk ada CT scan? • Tidak diberikan heparin, bagaimana tatalaksananya utk menghilangkan trombus? • Jika diberikan aspirin dll lalu SH bagaimana?

41. Feedback • Lesi N VII dan XII bisa di subkortikal • Tatalaksana GD dan HT • GD tinggi  metabolisme anaerob  asam laktat  toksik. Target: < 150 dengan sliding scale • Hiperglikemia reaktif

42. Hipertensi • Karena reaktif: umumnya SEMINGGU, akan turun sendiri • Fase akut stroke 5-7 hari, TD dipertahankan 150-170. Hati-hati: tidak boleh MAP >140, Sistol < 220, diastol <180 • PERTAHANKAN SELAMA SEMINGGU, sudah lewat seminggu, turunkan dengan obat • Pada DM  < 130/80 • Rw HT sebelumnya: • White coat: anxiety, cemas

43. Obat untuk penyumbatan: • Rekanalisasi /reperfusi • Menghancurkan bekuan : rTPA (trombolitik). Waktu < 4.5 jam setelah onset. Pantau ketat • Antitrombotik : Antikoagulan • Utk pasein AF, atau sudah jelas ada cardiac emboli. Diberikan pada stroke ringan onset hari -3, sedang setelah 7 hari, berat setelah 2 minggu. • NIHSS : stroke ringan, sedang, berat. • Antiplatelet : 2nd prevention • aspirin, clopdogrel

44. Pasien rutin antikoagulan, tapi ada SH • Stop antikoagulan, waktu lama distop belum ada guidelines.Up to 2-4 weeks • Bagaimana jk tidak ada CT-scan • Perkirakan dengan skoring siriraj dan gajah mada. Bisa kontrol suportif spt TD, gula darah, dsb. • Tetapi pemberian antitrombotik, trombolitik, harus dengan CT SCAN