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DESC réanimation médicale. Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon). Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review. Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003. Introduction. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:

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Presentation Transcript


Desc r animation m dicale

DESC réanimation médicale

Marseille Février 2004

Y. Mouloua (Lyon)


Prevention of ventilator associated pneumonia an evidence based systematic review

Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review

Collard HR & al

Ann intern med. Mars 2003


Introduction

Introduction

  • Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:

    - morbidité importante en réanimation

    - Incidence de 10 à 25%

    - Mortalité brute de 10 à 25%

    - Mortalité attribuable de 5 à 27%

    - de la durée de séjour et du coût d’hospitalisation


Introduction1

Introduction

  • Classiquement on distingue:

    1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM

    Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques

    2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM

    Nosocomiale germes potentiellement résistants


Introduction2

Introduction

  • La physiopathologie PAVM:

    - Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques

     Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes


Objectif

Objectif

  • Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM


M thode

Méthode

  • Recherche sur MEDLINE et Cochrane library

  • Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001.

  • Classer par types d’étude et par résultats


M thode1

Méthode

  • Critères d’inclusions:

    - minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude

    - minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats


M thode2

Méthode

  • Grade pour chaque stratégie préventive:

    G I méta-analyse plusieurs études randomisées

    G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1)

    G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2)

    G III, étude non randomisée (D2), (R1)

    G IV, étude de type (D3), (R1, R2)


R sultats

résultats

  • 433 articles

  • Regroupés en fonction des mesures préventives

  • Chaque mesure préventive est prise à part


R sultats1

Résultats

  • L’ensemble des mesures retrouvés sont:

    - Position semi assise

    - Prévention de l’ulcère de stress

    - Aspiration des secrétions sus glottiques

    - Lit à oscillation continue

    - Décontamination digestive

    - Changement du circuit du respirateur

    - type de nutrition


Position semi assise

Position semi assise

  •  du RGO et du risque d’inhalation

  • 2 études  du RGO,

  • 1 étude  des PAVM mais pas la mortalité

  • Pas d’effets secondaires respect des CI

  • Coût négligeable

  • Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa


Pr vention de l ulc re de stress antiacide et anti h2 vs sucralfate

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate

Antiacide et anti-H2 :  du PH gastrique  le risque de colonisation bactérienne et donc  des PAVM

Sucralfate antiulcéreux qui ne  PH

  • 7 méta-analyses (20 études randomisées)

  • 4  des PAVM avec sucralfate Vsanti-H2 ( 3 NS)

  • 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate

  • Risque de saignements gastriques est plus  avec le sucralfate ( 1 étude randomisée)

  • Coût beaucoup plus  avec les antiacides et anti-H2


Pr vention de l ulc re de stress antiacide et anti h2 vs sucralfate1

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate

  • Conclusion:

    - Sucralfate  le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo.

    - Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive

    - Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés


Aspiration des secr tions sus glottiques

Aspiration des secrétions sus glottiques

- 3 études randomisées

- 1  des PAVM, 1  micro-inhalation

1 pas de différence

- les 3  du délais d’acquisition des PAVM

- Pas de différence de mortalité

- Pas d’effets secondaires, prix des sondes 

- Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)


Lit oscillation continue

Lit à oscillation continue

  •  des drainages des secrétions bronchiques

  • 1 méta-analyse ( 6 études randomisées)

  • 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif

  • 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice

  • 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice

  • Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres

  • Mauvaise tolérance chez les patients conscients

  • Coût 


Lit oscillation continue1

Lit à oscillation continue

  • Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)


D contamination digestive

Décontamination digestive

  •  de la colonisation du tube digestif

  • 7 méta-analyses (40 études randomisées)

  •  significative des risques de PAVM

  • 4/7  mortalité antibiotiques systémiques et per os

  • Conclusion: -  des PAVM (grade I)

    -  mortalité (association ATB) (grade I)

    - pas de recommandation risque d’émergence des résistance


Changement du circuit de ventilation

Changement du circuit de ventilation

  • Changements quotidiens Vs 5 jours

  • 5 études randomisées

  • Pas de différence significative

  • Coût  si changement quotidien

  • Conclusion: - pas de recommandation pour

    changement quotidien (grade I)


M thode d alimentation ent rale

Méthode d’alimentation entérale

  • 4 études randomisées comparée

    acidification des gavage

    prokinétique

    gavage intermittent

    gavage restreint

  • Pas de différence significative

  •  saignement digestif avec l’acidification

  • Volume résiduel plus  gavage intermittent

  • Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)


Conclusion

conclusion

  • Recommandation ( des PAVM):

    - position demi assise chez les patients sans CI (GII a)

    - sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa)

    - Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI)

  • Sans effet:

    - changement du circuit respiratoire (GI)


Conclusion1

conclusion

  • Non recommander:

    acidification des gavages (GIIa)

    métoclopamide (GIIa)


Discussion

Discussion

  • Synthèse de l’état actuel de la littérature

  • pas critique méthodologique

  • Difficulté de faire une méta-analyse

  • Pas de critères diagnostics standards

    • D’autres études doivent être entreprises


R f rences

Références

  • Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70

  • Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8

  • COOK DJ, JAMA; 275: 308-14

  • COOK DJ, Chest.1991;107:7-13

  • MAHUL P, ICM 1992;18:20-5


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