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DESC réanimation médicale

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DESC réanimation médicale. Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon). Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review. Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003. Introduction. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:

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desc r animation m dicale

DESC réanimation médicale

Marseille Février 2004

Y. Mouloua (Lyon)

prevention of ventilator associated pneumonia an evidence based systematic review

Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review

Collard HR & al

Ann intern med. Mars 2003

introduction
Introduction
  • Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:

- morbidité importante en réanimation

- Incidence de 10 à 25%

- Mortalité brute de 10 à 25%

- Mortalité attribuable de 5 à 27%

- de la durée de séjour et du coût d’hospitalisation

introduction1
Introduction
  • Classiquement on distingue:

1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM

Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques

2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM

Nosocomiale germes potentiellement résistants

introduction2
Introduction
  • La physiopathologie PAVM:

- Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques

 Prévenir la colonisation de l\'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

objectif
Objectif
  • Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM
m thode
Méthode
  • Recherche sur MEDLINE et Cochrane library
  • Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001.
  • Classer par types d’étude et par résultats
m thode1
Méthode
  • Critères d’inclusions:

- minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude

- minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

m thode2
Méthode
  • Grade pour chaque stratégie préventive:

G I méta-analyse plusieurs études randomisées

G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1)

G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2)

G III, étude non randomisée (D2), (R1)

G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

r sultats
résultats
  • 433 articles
  • Regroupés en fonction des mesures préventives
  • Chaque mesure préventive est prise à part
r sultats1
Résultats
  • L’ensemble des mesures retrouvés sont:

- Position semi assise

- Prévention de l’ulcère de stress

- Aspiration des secrétions sus glottiques

- Lit à oscillation continue

- Décontamination digestive

- Changement du circuit du respirateur

- type de nutrition

position semi assise
Position semi assise
  •  du RGO et du risque d’inhalation
  • 2 études  du RGO,
  • 1 étude  des PAVM mais pas la mortalité
  • Pas d’effets secondaires respect des CI
  • Coût négligeable
  • Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa
pr vention de l ulc re de stress antiacide et anti h2 vs sucralfate
Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate

Antiacide et anti-H2 :  du PH gastrique  le risque de colonisation bactérienne et donc  des PAVM

Sucralfate antiulcéreux qui ne  PH

  • 7 méta-analyses (20 études randomisées)
  • 4  des PAVM avec sucralfate Vsanti-H2 ( 3 NS)
  • 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate
  • Risque de saignements gastriques est plus  avec le sucralfate ( 1 étude randomisée)
  • Coût beaucoup plus  avec les antiacides et anti-H2
pr vention de l ulc re de stress antiacide et anti h2 vs sucralfate1
Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate
  • Conclusion:

- Sucralfate  le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo.

- Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive

- Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

aspiration des secr tions sus glottiques
Aspiration des secrétions sus glottiques

- 3 études randomisées

- 1  des PAVM, 1  micro-inhalation

1 pas de différence

- les 3  du délais d’acquisition des PAVM

- Pas de différence de mortalité

- Pas d’effets secondaires, prix des sondes 

- Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)

lit oscillation continue
Lit à oscillation continue
  •  des drainages des secrétions bronchiques
  • 1 méta-analyse ( 6 études randomisées)
  • 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif
  • 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice
  • 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice
  • Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres
  • Mauvaise tolérance chez les patients conscients
  • Coût 
lit oscillation continue1
Lit à oscillation continue
  • Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)
d contamination digestive
Décontamination digestive
  •  de la colonisation du tube digestif
  • 7 méta-analyses (40 études randomisées)
  •  significative des risques de PAVM
  • 4/7  mortalité antibiotiques systémiques et per os
  • Conclusion: -  des PAVM (grade I)

-  mortalité (association ATB) (grade I)

- pas de recommandation risque d’émergence des résistance

changement du circuit de ventilation
Changement du circuit de ventilation
  • Changements quotidiens Vs 5 jours
  • 5 études randomisées
  • Pas de différence significative
  • Coût  si changement quotidien
  • Conclusion: - pas de recommandation pour

changement quotidien (grade I)

m thode d alimentation ent rale
Méthode d’alimentation entérale
  • 4 études randomisées comparée

acidification des gavage

prokinétique

gavage intermittent

gavage restreint

  • Pas de différence significative
  •  saignement digestif avec l’acidification
  • Volume résiduel plus  gavage intermittent
  • Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)
conclusion
conclusion
  • Recommandation ( des PAVM):

- position demi assise chez les patients sans CI (GII a)

- sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa)

- Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI)

  • Sans effet:

- changement du circuit respiratoire (GI)

conclusion1
conclusion
  • Non recommander:

acidification des gavages (GIIa)

métoclopamide (GIIa)

discussion
Discussion
  • Synthèse de l’état actuel de la littérature
  • pas critique méthodologique
  • Difficulté de faire une méta-analyse
  • Pas de critères diagnostics standards

• D’autres études doivent être entreprises

r f rences
Références
  • Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70
  • Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8
  • COOK DJ, JAMA; 275: 308-14
  • COOK DJ, Chest.1991;107:7-13
  • MAHUL P, ICM 1992;18:20-5
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