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Il Ruolo degli operatori Sanitari nell’ASL che cambia Il controllo come strumento di crescita

Il Ruolo degli operatori Sanitari nell’ASL che cambia Il controllo come strumento di crescita I controlli delle prestazioni sanitarie specialistiche   Relatore – Dott.ssa Angela Nardi. Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo Nucleo Operativo Controllo Erogatori. Anno 1997

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Il Ruolo degli operatori Sanitari nell’ASL che cambia Il controllo come strumento di crescita

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Presentation Transcript


  1. Il Ruolo degli operatori Sanitari nell’ASL che cambia Il controllo come strumento di crescita I controlli delle prestazioni sanitarie specialistiche   Relatore – Dott.ssa Angela Nardi

  2. Dipartimento Programmazione Acquisto e Controllo Nucleo Operativo Controllo Erogatori

  3. Anno 1997 • DGR 20 giugno 1997 n. VI/29381: “Costituzione nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate • Legge Regionale 11 luglio 1997, n. 31: l’art. 13 stabilisce che la Regione controlli l’effettiva introduzione di un sistema di verifica e di strumenti per il controllo di qualità a livello aziendale • DGR 10 ottobre 1997 n. VI/31654 “D.g.r. n. 29381 del 20 giugno 1997 relativa alla costituzione del nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate

  4. PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE NOMENCLATORE TARIFFARIO D.G.R. 23 APRILE 1999 – N. VI/42606 L'allegato n. 1 elenca le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio, erogabili nell'ambito del SSR e le relative tariffe. La classificazione è quella ICD-9-CM (International Classification of disease 9th revision Clinical Modification) Decreto Regionale 32731 del 18 febbraio 2000: Approvazione delle linee guida per la corretta applicazione del nomenclatore tariffario. Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale - d.g.r. n. VI/42606 del 23 aprile 1999.

  5. La fonte delle informazioni Dall’anno 1996 è stato istituito un flusso informativo che permette di rilevare analiticamente le prestazioni erogate per consentire • la remunerazione delle stesse. • di ricondurre tutte le prestazioni erogate sia al medico che le ha prescritte sia al soggetto che le ha ricevute • di ricostruire il percorso diagnostico terapeutico del paziente • la gestione per budget individuali o di équipe • la conoscenza dei tempi d’attesa delle prestazioni CIRCOLARE N. 28 /SAN DEL 21/10/1996

  6. Il flusso informativo è costituito da file di testo che contengono dei “campi” alfanumerici o numerici che permettono di ricostruire tutto il percorso di ogni singola prescrizione: AMB1 : 13 campi - è il tracciato che contiene i dati anagrafici del paziente AMB2: 44 campi - è il tracciato che riporta tutte le altre informazioni relative alla prestazione AMB3: 16 campi - si utilizza al posto dell’AMB1 se il paziente non è assistito dal SSN I dati anagrafici sono separati dalle altre informazioni per garantire il rispetto della privacy. I tracciati contengono dei “campi chiave” che permettono di risalire all’informazione completa solo agli autorizzati (ASL e Regione) Dal 1996 la circolare 28/SAN è stata integrata da ulteriori circolari, che hanno perfezionato le informazioni rilevate.

  7. SETTORE PRESTAZIONI AMBULATORIALICONTROLLI ATTIVITA’ AMBULATORIALE CONTROLLI FORMALI CONTROLLI DI CONGRUENZA

  8. SETTORE PRESTAZIONI AMBULATORIALICONTROLLI FORMALI ATTIVITA’ AMBULATORIALE Le Strutture Private Accreditate e a Contratto sono tenute a trasmettere i flussi informativi all'ASL territorialmente competente su supporto magnetico, secondo il tracciato record definito ogni anno. L'ASL deve raccogliere i dati ricevuti da tutte le Strutture Private Accreditate e a Contratto ubicate nel proprio ambito, verificarne la conformità e ritrasmetterle alla Direzione Generale Sanità con periodicità mensile attraverso una postazione certificata OBIETTIVO DEL DIRETTORE GENERALE ASL • tempestività della rilevazione: nessun ritardo di due mesi o più • qualità della rilevazione: percentuale di prescrizioni contenenti errori “gravi” <3%

  9. Entro il 20 di ogni mese, le strutture private accreditate ed a contratto, trasmettono all’A.S.L. i dati della produzione di prestazioni/specialistica ambulatoriale relative al mese precedente, su supporto informatico e secondo le modalità prescritte dalla circolare 28 SAN del 21/10/1996 e successive modifiche L’ufficio verifica (programma informatico “SCHEDAMB”) se i dati contenuti nei files trasmessi rispettano i parametri indicati nel manuale di rilevazione Se si rilevano errori, questi vengono segnalati alla struttura interessata (attraverso posta elettronica), la quale deve provvedere alla correzione e alla nuova trasmissione completa e definitiva al nostro ufficio. Dopo nuova verifica si procede all’accorpamento dei dati e alla successiva trasmissione in Regione (posta elettronica da postazione certificata), che deve avvenire entro i 30 gg successivi il mese di riferimento. Entro i 15 gg successivi, la Regione trasmette all’ASL i records contenenti eventuali errori rilevati, che dovranno essere corretti e trasmessi con il primo invio utile Nell’anno 2005 sono stati verificati n° 1.244.507 records. L’obiettivo è di raggiungere “zero errori”

  10. SETTORE PRESTAZIONI AMBULATORIALICONTROLLI FORMALI SU ALTRE ATTIVITÀ ATTIVITÀ STRUTTURE PSICHIATRICHE ACCREDITATE E A CONTRATTO I DATI DI PRODUZIONE DELL’ATTIVITA’ SONO INVIATI MENSILMENTE SU SUPPORTO INFORMATICO UTILIZZANDO IL PROGRAMMA “PSICHE” FORNITO DALLA REGIONE; L’A.S.L. , DOPO UN CONTROLLO FORMALE, DEVE INVARE IL FLUSSO INFORMATIVO IN REGIONE ENTRO I 30 GIORNI SUCCESSIVI AL MESE DI RIFERIMENTO TRAMITE POSTA ELETRONICA DA POSTAZIONE CERTIFICATA. ATTIVITÀ STRUTTURE TERMALI A CONTRATTO I DATI DI PRODUZIONE DELL’ATTIVITA’ SONO INVIATI MENSILMENTE ALL’ASL SU SUPPORTO INFORMATICO E SECONDO LE MODALITA’ PRESCRITTE DALLA CIRCOLARE 17 SAN DEL 03/04/ 1997 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI; L’A.S.L. ACCORPA I DATI RICEVUTI, DOPO AVER EFFETTUATO UN CONTROLLO FORMALE; SI PROCEDE ALLA TRASMISSIONE IN REGIONE ENTRO I 30 GIORNI SUCCESSIVI AL MESE DI RIFERIMENTO. LA TRASMISSIONE IN REGIONE AVVIENE TRAMITE POSTA ELETRONICA DA POSTAZIONE CERTIFICATA.

  11. CONTROLLI DI CONGRUENZA DGR n° VII/12692 del 10 aprile 2003: determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie Verifiche di congruenza tra prescrizione, attività erogata e rendicontazione della stessa • D’UFFICIO • PRESSO LE STRUTTURE EROGATRICI CON VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE AGLI ATTI

  12. CONTROLLI D’UFFICIO SI RICERCANO E SI CONTESTANO le condizioni di cui ai punti A),E),F),G),H),I),J),K) della D.G.R. di cui sopra (allegato 2) Riguardano le aree di diagnostica strumentale. Dall’analisi dei record si ricercano i codici di prestazione che non possono essere ripetuti nella stessa prescrizione (es: TAC capo senza contrasto + TAC capo con e senza contrasto; emodialisi + emocromo, clearance della creatinina + creatinina, ecc)

  13. CONTROLLI PRESSO LESTRUTTURE EROGATRICI Prestazioni comprese nel DRG di ricovero • prestazioni pre-ricovero ( es Rx torace, ECG, Visita cardiologica, Visita anestesiologica, esami di laboratorio) eseguite nei 15 giorni precedenti il ricovero • prestazioni post ricovero (es Visita di controllo, Visita generale, medicazione, rimozione punti di sutura) eseguite nei 10 giorni seguenti il ricovero • prestazioni erogate in P.S. e seguite da ricovero nelle 24 ore seguenti  • Prestazioni ambulatoriali rendicontate durante il ricovero Controllo con scelta casuale di una percentuale delle prestazioni rendicontate • Si ricerca se esiste congruenza tra quanto prescritto, erogato e addebitato Verifiche riguardanti i punti “B,C,D,L,M,N” dell’allegato 2 . Si tratta di controlli che necessitano di una verifica sulla documentazione in possesso dell’Ente erogatore (es. ecografia addome superiore + ecografia addome inferiore anziché ecografia addome in toto; 2 mammografie monolaterali)

  14. Le ulteriori attività di controllo riguardano:- verifiche dei tempi d’attesa- verifica delle autocertificazioni di esenzione per reddito (circa 500/anno). - verifica prestazioni di psichiatria. I controlli dell’attività psichiatrica territoriale non sono normati per cui, ogni anno, viene scelto un settore da verificare (nel 2005 il 100% delle prestazioni di semi-residenzialità > di 4 ore, nell’anno 2006 il 100% delle prestazioni di residenzialità. Le verifiche sono effettuate attraverso l’analisi della documentazione che ogni struttura deve avere agli atti (diario clinico, registro presenze, registri attività, ecc)

  15. - verifica prestazioni termali. I controlli di congruenza non sono normati. Si sceglie un campione casuale delle prestazioni rendicontate e si verifica:Se la patologia rientra in quelle trattabili in ambito termale Se le prestazioni erogate sono previste per la patologia certificata (D.G.R. 37451 del 17/07/1998)Se l’assistito non ha usufruito di altre prestazioni termali durante lo stesso anno (autocertificazione)Nel caso in cui l’assistito abbia usufruito di altre prestazioni, se ricorrono le condizioni per l’addebito al S.S.R. (invalidità, INAIL, INPS, ecc.)Se è documentata l’avvenuta erogazione di tutte le sedute del ciclo rendicontate.

  16. MODALITA’ DEI CONTROLLI Il preavviso dovuto all’Ente erogatore accreditato non deve essere inferiore a 48 ore lavorative. Durante i controlli è prevista la presenza del Legale Rappresentante o suo delegato. Le risultanze dell’attività di controllo sono riportate in un verbale. Il rappresentante legale, in caso di non condivisione totale o parziale di quanto riportato nel verbale ha facoltà di fare pervenire entro e non oltre 30 giorni effettivi (non lavorativi) dalla data del ricevimento del verbale, motivate controdeduzioni al Direttore ASL. Rilievi pervenuti oltre il termine non hanno alcun effetto. L’ASL ha l’obbligo di arrivare al termine della procedura di definizione delle controdeduzioni entro e non oltre 60 giorni effettivi. Tutti i provvedimenti assunti devono essere inviati alla Direzione Generale Sanità. L’effetto economico dei controlli si riflette sul bilancio dell’esercizio relativo all’anno solare in cui sono effettuati gli stessi e si intende valido sulla valorizzazione lorda.

  17. L’ OBIETTIVO Migliorare la qualita' e l’appropriatezza delle prestazioni Sanitarie (monitoraggio continuo) Integrare Percorsi clinico-diagnostico-terapeutici Migliorare la qualità della documentazione Migliorare la comunicazione tra ospedale - territorio

  18. BREVE INTERVALLO ……….QUALCHE DOMANDA?

  19. LEGGE REGIONALE 04/08/2003 n. 11 Modifica la Legge 31/97 introducendo sanzioni amministrative pecuniarie nei confronti di ogni struttura sanitaria di diritto pubblico o privato soggetta ad autorizzazione o accreditamento che operi in violazione delle norme relative ai requisiti di autorizzazione e accreditamento

  20. GLI ILLECITI AMMINISTRATIVI PREVISTI DALLA L.R. N.11/03 ESERCIZIO DI ATTIVITA SANITARIA IN CARENZA DI AUTORIZZAZIONE SANZIONE: DA € 15.000,00 A € 150.000,00 EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE PER LE QUALI LA STRUTTURA NON HA OTTENUTO LA PRESCRITTA AUTORIZZAZIONE SANZIONE: DA € 15.000,00 A € 150.000,00 ASSENZA OMANCATO MANTENIMENTO DI UNO O PIU’ REQUISITI MINIMI AUTORIZZATIVI O DI ACCREDITAMENTO (STRUTTURE DI RICOVERO E DAY HOSPITAL) SANZIONE: DA € 12.000,00 A € 120.000,00

  21. CODIFICHE CHE NON RAPPRESENTINO IN MODO CORRETTO LE PRESTAZIONI EROGATE (STRUTTURE DI RICOVERO E CURA E DAY HOSPITAL) SANZIONE: DA € 12.000,00 A € 120.000,00 ASSENZA O MANCATO MANTENIMENTO DI UNO O PIU’ REQUISTI MINIMI AUTORIZZATIVI O DI ACCREDITAMENTO /STRUTTURE ESCLUSIVAMENTE AMBULATORIALI) SANZIONE: DA € 3.000,00 A € 30.000,00 CODIFICHE NON RAPPRESENTANTI IN MODO CORRETTO LE PRESTAZIONI EROGATE (STRUTTURE SOLO AMBULATORIALI) SANZIONE: DA € 3.000,00 A € 30.000,00 MANCATO INVIO A REGIONE O ALL’ASL DELLE COMUNICAZIONI O DEI FLUSSI INFORMATIVI PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE SANZIONE: DA € 500,00 A € 5.000,00

  22. CODIFICHE NON RAPPRESENTANTI IN MODO CORRETTO LE PRESTAZIONI EROGATE In questo caso, ad evitare di confondere un errore casuale (e quindi scusabile) con una condotta indicativa di un’imperizia e di un’incuria nelle attività di codifica, è stata identificata una soglia di significatività della corretta rappresentazione superata la quale può ragionevolmente ritenersi un illecito. Quindi nel caso di controlli casuali o mirati, si deve dimostrare almeno il 5% delle SDO o il 5% delle prestazioni ambulatoriali risultino non corretti, ovvero non corrispondenti a quanto indicato nelle linee guida nazionali e regionali emanate in materia. Per quanto riguarda i controlli casuali l’ampiezza del campione dovrà essere rappresentativa dell’universo. Nei controlli mirati il 5% di errore si riferisce allo stesso tipo di codifica controllata in modalità mirata. MANCATO INVIO DEI FLUSSI INFORMATIVI Per il mancato o ritardato invio dei flussi la sanzione si applica sia in caso di mancato invio, sia in caso di invio ritardato rispetto alle scadenze vigenti.

  23. GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!!

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