Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes:

1. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study Marcello Tonelli, Paul Muntner, Anita Lloyd, Braden J Manns, Scott Klarenbach, Neesh Pannu, Matthew T James, Brenda R Hemmelgarn, for the Alberta Kidney Disease Network The Lancet Published online June 19, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60572-8

2. Introduction • Risque équivalent de maladie coronaire (REMC) : • Risque de survenue d’IDM dans les 10 ans équivalent à celui d’un patient ayant un antécédent d’IDM • Ex : Diabète = REMC • Des données de la littérature montrent que le risque cardio-vasculaire est élevé chez les patients insuffisants rénaux chroniques (IRC), particulièrement ceux présentant une protéinurie. Objectif de l’étude : Déterminer si l’insuffisance rénale chronique (IRC) avec ou sans protéinurie est un REMC, au même titre que le diabète.

3. Matériel et méthodes (1) • Canada, entre 2002 et 2009. • Cohorte prospective • Base de données utilisée : AKDN = Alberta Kidney Disease Network, sélection de données de laboratoire de tous les patients d’Alberta, Canada (env 2 000 000 habitants) Critères d’inclusion : • Age > 18ans • 1 valeur de créatinine disponible entre 2002 et 2009 • Pas d’IRC stade 5 (DFG >15mL/min) • Mesure de protéinurie (ratio albuminurie/créatininurie ou BU) disponible dans les 6 mois suivant la mesure de la créatinine.

4. Matériel et méthodes (2) cohorte Pas d’ATCD d’IDM Pas de diabète, pas d’IRC ATCD d’IDM IRC+diabète IRC sans diabète Diabète sans IRC Définitions : • ATCD d’IDM : utilise les données des dossiers d’admission à l’hôpital • IRC : DFG entre 15 et 59.9 mL/min selon méthode de Cockroft (stade 3 ou 4) • Diabète : données du dossier médical. • Protéinurie : • Normale : rapport albuminurie/créatininurie (ACR)<30mg/g ou BU négative pour prot • Modérée : ACR : 30-300mg/g ou BU avec prot : trace ou + • Sévère : ACR>300mg/g ou BU avec prot ++ ou plus. Critères de jugement : • principal : survenue d’un IDM • secondaire : • mortalité toutes causes • mortalité post IDM

5. Résultats : Suivi de la cohorte • 1 268 029 participants. • Suivi moyen 48 mois (IC 95% : 25-65) • Durant le suivi, 11340 participants ont présenté un IDM (env 1%). • 47712 participants sont décédés toutes causes confondues (env 4%).

6. Résultats : Taux de survenue d’IDM (2) • Le taux de survenue d’IDM était plus élevé chez les patients avec un ATCD d’IDM (18.5/1000PA ; IC95% = 17.4-19.8) que chez les patients sans ATCD d’IDM , mais avec un diabète et/ou une IRC. • Chez les patients sans ATCD d’IDM, le taux de survenue d’IDM est plus élevé chez les patients ayant une IRC sans diabète (6.9 /1000pa ; IC95% : 6.6-7.2), que chez les patients ayant un diabète sans IRC (5.4/1000pa ; IC95% : 5.2-5.7). • Le taux d’IDM est encore plus élevé si on ne tient compte que des IRC avec DFG<45mL/min et une protéinurie sévère (12.4/1000pa ; IC95% : 9.7-15.9).

7. Résultats : mortalité toutes causes (3) • Les patients diabétiques et IRC sont ceux qui ont le taux de mortalité toutes causes le plus élevé. • Les patients IRC ont un taux de mortalité plus élevé que les diabétiques et que les patients avec des ATCD d’IDM.

8. Résultats : mortalité post-IDM (4) Le risque relatif de mortalité post-IDM était significativement plus élevé chez les IRC (3.6 ; IC95% : 3.3-4.1) que chez les diabétiques (1.9 ; IC 95%: 1.7-2.1) et chez les patients avec des ATCD d’IDM (2.7 ; IC95% : 2.3-3.1). Rôle important de la prévention cardio-vasculaire chez les IRC.

9. Résultats : analyse multivariée (4) • Après ajustement sur l’âge, le sexe, les critères socio-économiques et les comorbidités : • Le risque relatif ajusté d’IDM est plus élevé chez les patients ayant un ATCD d’IDM • le risque relatif ajusté d’IDM est significativement plus faible chez les patients souffrant d’IRC (1.4 ; IC95% : 1.3-1.5) par rapport aux diabétiques (2.0 ; IC95% : 1.9-2.1). • Cependant, si on considère les patients IRC avec un DFG<45mL/min une protéinurie sévère, on observe le même risque relatif d’IDM que les diabétiques (2.0 ; IC95% : 1.6-2.6 vs 2.0 ; IC95% : 1.9-2.1).

10. Conclusion • Dans cette étude, le taux de survenue d’IDM chez les patients diabétiques ou IRC était inférieur à celui des patients ayant un ATCD d’IDM. • Mais, en analyse univariée, ce taux était plus élevé chez les patients insuffisants rénaux chroniques non diabétiques, que chez les diabétiques non IRC. • Cependant, après ajustement sur l’age, le sexe, les critères socio-économiques et les comorbidités, le risque relatif ajusté d’IDM des patients ayant une IRC est inférieur à celui des patients ayant un diabète. • Néanmoins, les RRaj d’IDM sont similaires pour les patients diabétiques et les insuffisants rénaux chroniques avec un DFG<45mL/min et ayant une protéinurie sévère. • L’IRC apparaît donc comme un facteur de risque majeur de maladie coronaire, particulièrement pour les patients avec un DFG<45mL/min et une protéinurie sévère qui semblent autant à risque d’IDM que les diabétiques.

11. Critique : points forts • Méthodologie : • cohorte prospective (évite les biais, niveau de preuve élevé) • échantillon de grande taille • La discordance avec de précédentes études sur le même sujet peut être expliquée par une moins bonne méthodologie de ces précédentes études : • Échantillons de petite taille • Focalisations sur les insuffisances rénales moins sévères, • non prise en compte de la protéinurie. • Force des résultats : • Reproductibilité (résultats retrouvés après calculs utilisant différentes définitions de l’IRC, du diabète, de la maladie cardio-vasculaire au sens large) • Relation dose effet entre l’IRC et la survenue d’IDM.

12. Critique : points faibles • Schéma de l’étude : • Une seule population • Suivi moyen de 4 ans / REMC défini sur 10 ans • Probable biais de confusion : l’âge • lié à la cohorte de départ : les diabétiques sont plus jeunes que les autres groupes à risque • conséquences à : • Sous-estimation du risque cardio-vasculaire chez les diabétiques (car dans cette étude le diabète n’est pas estimé comme étant un REMC) • Après ajustement sur l’âge, le risque d’IDM est plus important chez les diabétiques que chez les IRC. • Discordance avec les précédentes études : • Le diabète n'apparaît pas comme un REMC dans cette étude.

13. Perspectives • Les conclusions de l’article doivent être confirmées par de nouvelles études : • autres populations, • en prenant en compte les IRC avec un DFG<45mL/min et une protéinurie sévère, qui semblent être ceux dont le risque cardio-vasculaire est le plus élevé. Plus grande prévention cardio-vasculaire chez les insuffisants rénaux chroniques.

14. Merci de votre attention.