1 / 60

Acidente vascular cerebral

Acidente vascular cerebral. Avc. Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais. Introdução e epidemiologia. Emergência médica Doença neurológica de > prevalência

lavonn
Download Presentation

Acidente vascular cerebral

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Acidente vascular cerebral

  2. Avc • Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais.

  3. Introdução e epidemiologia • Emergência médica • Doença neurológica de > prevalência • Alto custo individual e social • 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo • No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos

  4. Estimativas: • A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil. • Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.

  5. Acidente vascular cerebral isquêmico • Acontece como conseqüência de uma redução crítica do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral • Aproximadamente 80% dos casos de AVC • A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em 2 amplas categorias: Trombótica e embólica

  6. AVCi trombótico X AVCi embólico • Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador • Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos

  7. Ataque Isquêmico Transitório (AIT) • Definido como déficit neurológico focal de etiologia isquêmica com regressão completa em < de 24 horas (porém sabe-se que os AIT do sistema carotídeo duram em média 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos) • São freqüentemente múltiplos • Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1 hora, apenas 14% regride em 24 horas.

  8. Síndrome de AIT • Existem 3 tipos: 1.AIT de baixo fluxo em grande vaso: Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes . Com freqüência associados à lesão aterosclerótica estenótica importante na origem da a. carótida interna ou na sua porção intracraniana. Outros locais:tronco da a. cerebral média ou na junção das artérias vertebral e basilar,etc.

  9. Síndrome de AIT 2)AIT embólicos: Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurológicos focais. Êmbolos originados de a. extracraniana ou do coração.

  10. Tipos de AIT 3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes: Pequenos focos de isquêmia_lipo-hialinólise, por hipertensão ou tb por ateromatose de sua origem nos vasos perfurantes oriundos do tronco da a. cerebral média, da a. vertebral basilar, ou do círculo de Willis .

  11. Síndrome de AVCi • Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extensão da lesão e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral. • Classificação do AVCi segundo mecanismo e freqüência dos diferentes tipos: (próximo slide) • Trombose por aterosclerose é a principal causa.

  12. Fatores de risco AVCi • Modificáveis: HAS, diabetes, tabagismo, dislipidemia, abuso de álcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilícitas,doenças cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.carótida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc Não modificáveis: idade, sexo, raça, fatores genéticos específicos e outros. AIT x AVC

  13. Diagnóstico AVCi • Inclui avaliação clínica, neurológica, e por imagem • Critérios clínicos importantes: fatores de risco do pct, história prévia de AIT, curso temporal do déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico. • TC ou RM

  14. Quadro clínico • A avaliação inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame físico geral e neurológico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais • O exame neurológico na sala de emergência, prioridades: • Nível de consciência • Localização • Gravidade

  15. Avaliação neurológica no paciente com suspeita de AVC

  16. Padrões de anormalidades neurológicas em pcts com AVCi

  17. Exames complementares • TC de crânio é o exame de escolha Disponibilidade, rapidez e baixo custo. Boa sensibilidade na detecção de hemorragia aguda e no diag de outras doenças importantes para o diagnóstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso. Em pcts candidatos à trombólise, a TC deve ser realizada o + rápido possível.Nesses pcts, além de confirmar o diag de AVCi, a TC também é fundamental como critério para trombólise.

  18. AVCH Trauma craniocervical Meningite/encefalite Encefalopatia hipertensiva Processo expansivo ic (tumor, abscesso, hematoma) Crises convulsivas c/ paralisia persistente (paralisia de Todd) Enxaqueca c/ sinais neurológicos persistentes Anormalidades metabólicas: Hiperglicemia/ coma hiperosmolar Hipoglicemia Encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca Abuso de drogas Doença desmielinizante Esclerose múltipla Encefalomielite difusa aguda Diagnóstico Diferencialdo AVCi

  19. Tratamento- suporte • O tto do AVCi inclui intervenções de suporte e terapia específica Medidas gerais ABC da ressuscitação,incluindo cuidados de suporte prolongado à vida, é aplicável a todos os pacientes com AVC.

  20. Cuidados de suporte geral

  21. Tratamento do AVCi na fase aguda • Tem o obj de limitar a prgressão da oclusão trombo-embólica, tratar possíveis complicações clínicas e neurológicas, evitando tb a recorrência do AVCi • Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a morbimortalidade • Tempo é fator essencial -Pd limitar benefícios terapêuticos -Progressão da gravidade

  22. Manejo da Hipertensão Arterial na Fase Aguda do AVCi • Níveis pressóricos elevados nesta fase do AVCi ocorrem em cerca de 50 a 70% dos casos,e há 1 tendência de redução espontânea aos níveis anteriores em 1 a 2 dias • Tal elevação nesta fase pd estar relacionada ao estresse da doença, dor, bexigoma, rta fisiológica à hipóxia ou à hipertensão ic.Em mts casos,a eliminação desses fatores é suficiente p/ p controle da PA • Redução abrupta da PA • Pcts c/ estenose significativa de vasos cranianos, a hipoperfusão de territórios distais à estenose é o mecanismo do AVCi em 40% dos casos(infarto hemodinâmico).

  23. Quando tratar hipertensão arterial na fase aguda do AVCi?

  24. Drogas de escolha para tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do AVCi • Ação curta e manejo fácil-reduzir os riscos de hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura. • Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são as drogas recomendadas • Bloqueadores dos canais de cálcio em uso sublingual não é indicado

  25. Tto anti-hipertensivo de emergência no AVCi em pctes NÃO candidatos à trombólise

  26. Tratamento específico na fase aguda do AVCi -Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes).

  27. Tratamento específico • Trombolítico Ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA): -Melhora a evolução dos pcts com AVC -Os tratados dentro das primeiras 3 horas: -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evolução neurológica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prévias. -Indicado para pcts com menos de 3h de instalação dos sintomas = janela terapêutica curta = necessidade de avaliação rápida e eficiente

  28. Tratamento específico • O uso de trombolíticos, em algumas situações, pode não trazer benefícios e expor o pct a riscos desnecessários de hemorragia ic e sistêmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doença cerebrovascular

  29. Medidas diagnósticas que devem ser adotadas em candidatos à trombólise

  30. Os critérios de exclusão p/ o uso de trombolítico no AVCi são numerosos (próximo slide )

  31. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi • Clínicos: 1.HAS :PAS>185 ou PAD>110mmHg 2.Sangramento interno nos últimos 21 dias 3.Diátese hemorrágica: plaquetas< 100.000 4.Nos últimos 3 meses: cirurgia ic ou raquimedular, TCE grave e AVC 5.Nas últimas 3 semanas: cirurgia de grande porte, trauma sério,IAM

  32. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi 6.Glicemia anormal( <50 ou > 400) 7.Punção arterial recente em local não compressível 8.Punção lombar nos últimos 7 dias 9.Antecedentes de hemorragia ic, malformação vascular ou aneurisma ic

  33. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi • Neurológicos 1.Suspeita clínica de hemorragia meníngea com cefaléia intensa e súbita, rigidez de nuca, alteração mental mesmo com TC nornal 2.Déficit melhorando rapidamente 3.Tempo de instalação incerto

  34. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi 4.Crise convulsiva no evento atual 5.Idade: <18 . >85 Avaliar risco/benefício 6.Considerar não tratar: Muito graves(NIHSS>22) Déficit neurológico mt discreto(NIHSS<4)

  35. Critérios de esxclusão para trombólise em AVCi • Neuroimagem 1.Hemorragia ic 2.Considerar não tratar: Infarto extenso, acometendo > de 1/3 da artéria cerebral média

  36. Relação risco/benefício deve ser cuidadosamente estudada em cada caso. • Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia é fundamental p/ a indicação da trombólise • Cuidados intensivos são recomendados nas primeiras 24h após a trombólise • Qualquer piora neurológica deve levar à suspeita de hemorragia ic • HAS aumenta a chance de hemorragia ic após a trombólise no AVC (PA < 180/105)

  37. Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts tratados com trombolíticos

  38. Trombólise no AVC: Perspectivas -Desafios p/ o tto trombolítico do AVC são: Redução do tempo de tto e seleção dos pcts -Novas técnicas de neuroimagem: Perfusão por TC e por RM,RM de difusão e outras -Trombólise intra-arterial: Ainda em investigação Vantagens = < atividade trombolítca sistêmica e possibilidade de titulação da dose do trombolítico

  39. Trombólise no AVC • Ácido acetilsalicílico Beneficio discreto,mas significativo com seu uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados) Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possível AAS, desde que não sejam candidatos à trombólise e não estejam usando anticoagulantes.

  40. Heparina Uso de heparina(anticoagulação plena) na fase aguda do AVCi é assunto controverso Existem evidências de que possa rer útil em alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiogênica, visando evitar a progressão da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artéria-a-artéria Há evidências de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformação hemorrágica sintomática

  41. O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolíticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC

  42. Complicações -Edema e hipertensão ic Morte na 1ª semana geralmente é causada por edema e hipertensão ic Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante Pico do edema entre 3º e 5º dia -Craniotomia: Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recuperção funcional em pcts com infarto extenso

  43. Complicações -A freqüência das crises epilépticas na fase aguda do AVCi é baixa,90% delas aparece logo no 1º dia do AVC -Transformação hemorrágica é freqüente após o AVCi,geralmente assintomática . Quando sintomática é 1 complicação grave,com alta mortalidade e piora funcional. Em AVCi extenso a transformação em hemorrágico tem letalidade de 50% Os anticoagulantes e trombolíticos aumentam a chance de transformação hemorrágica sintomática

  44. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA • 10% dos AVCs; 50% das mortes. • Ocorre mais em negros • Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos. • HAS é a causa mais freqüente de HIP. • Quando o paciente não apresenta história de HAS, pensar em outras causas de HIP é mandatório.

  45. Principais causas de acidente vascular hemorrágico • Transformação hemorrágica no AVC isquêmico • Trauma • Tumores • Malformação arteriovenosa • HIP associada a HAS • Angiopatia amilóide • Doença hematológica e reumatológica • Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos • Angioma cavernoso e aneurisma sacular

  46. Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva (HIP-H) • FISIOPATOLOGIA • HISTÓRIA NATURAL • QUADRO CLÍNICO • FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO • População negra • Idosos • Escala de Glasgow < 11 • Sangramento intraventricular, especialmente se acompanhado por hidrocefalia • Hematomas supratentoriais > 19 cm ou cerebelares > 3 cn • Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas)

  47. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • TRATAMENTO DE SUPORTE • Evitar lesões secundárias • Controle da hipertensão arterial • TRATAMENTO DA DIÁTESE HEMORRÁGICA • CONTROLE DA PIC • Indicações: • Auxiliar na indicação cirúrgica • Hematomas extensos • Sinais de hipertensão intracraniana • Inundação ventricular • Hematoams associados a comprometimento do nível de consciência.

More Related