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La diarrhée chronique en pédiatrie. Présenté par Jérôme Guimont Brenda Paquet Sébastien Robert David Trépanier CHUL 7 mai 2008. Diarrhée. Fréquemment rencontrée dans la population pédiatrique Diarrhée aiguë cause infectieuse fréquente mieux connue moins de causes diverses

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La diarrhée chronique en pédiatrie

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Presentation Transcript


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La diarrhée chronique en pédiatrie

Présenté par

Jérôme Guimont

Brenda Paquet

Sébastien Robert

David Trépanier

CHUL 7 mai 2008


Diarrh e l.jpg

Diarrhée

Fréquemment rencontrée dans la population pédiatrique

  • Diarrhée aiguë

    cause infectieuse fréquente

    mieux connue

    moins de causes diverses

  • Diarrhée chronique

    Causes + diversifiées

    Varie selon l’âge


Un mot sur la diarrh e aigu l.jpg

Un mot sur la diarrhée aiguë…

Gastro-entérite!

- très prévalent, épidémies

- 80% virale (rotavirus ++, norovirus, adénovirus..)

- cytotoxines endommagent la muqueuse et ↓ son

absorption

-présentation: diarrhées, No/Vo, crampes abdos, T◦

-Tx: réhydratation, modification de l’alimentation, AtBt

-Attention à l’acidose métabolique et la déshydratation!

-Prévention: lavage des mains fréquent, aliments bien

cuits, vaccination..


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Diarrhée chronique

  • Survient chez 3 à 5% de la population pédiatrique

  • Surtout entre 6 et 24 mois de vie

  • Prévalence moyenne de 1,2-2,6 ♂ pour 1♀

  • É-U: 1% des hospitalisations (diarrhées aiguës + chroniques)

    ~ 28% des cas diarrhées chroniques consultent

  • Pays développés <<< pays en voie de développement

  • Définition: >10g/kg/jr de selles chez jeunes enfants ou >200 g/jr chez les plus vieux, pendant >14 jours.

    Selles molles à liquides avec modification de la texture initiale, survenant en fréquence >3x/jr

  • Attention**nourrisson allaités : N = ad 12 selles liquides par jour


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Diarrhée chronique

Approches et causes différentes selon:

  • Pays développés

    malabsorption et maldigestion

  • Pays en voie de développement

    infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immuns


Physiopathologie l.jpg

Physiopathologie

Théorie de la diarrhée: absorption incomplète de l’eau contenue dans la lumière intestinale

Causes:

1- ↓ taux net d’absorption de l’eau ( 2nd à défaut d’absorption des électrolytes présents ou ↑ sécrétion des électrolytes) ( >1%= diarrhée)

Ou

2- Rétention osmotique de l’eau dans la lumière intestinale

Nourrisson : masse corporelle = 70-80% H20

Enfants/adultes: masse corporelle = 60% H20

Apport hydrique quotidien: 120-150 ml/kg/jr H20

H20 absorbée par osmose uniquement, au dépend du

gradient par le transport actif du sodium et du glucose

Chez adulte:

90% H20 réabsorbée à l’intestin grêle

10% H20 réabsorbée au gros intestin

~ 1% H20 excrété


Physiopathologie7 l.jpg

Physiopathologie

Mécanismes :

  • Osmotique

  • Sécrétoire

  • Inflammatoire

  • Plusieurs mécanismes

    Types de selle:

  • Aqueuse (osmotique vs sécrétoire)

  • Inflammatoire

  • Graisseuse

  • Combinaison


Causes de diarrh e chronique l.jpg

Causes de diarrhée chronique

Diarrhée fonctionnelle (non-spécifique)

  • Apport en carbohydrates osmotiquement actifs

  • Diète faible en gras

  • Idiopathique

    Infection entérique

  • Parasitaire

    Giardia lamblia

    Cyclospora cayetanensis

    Cryptosporidia parvum

    Isospora belli

    Microsporidia

    Entamoeba histolytica

    Strongyloides, Ascaris, Tricuris spesies

  • Virale

    Cytomegalovirus

    Rotavirus

    Adénovirus entérique

    Astrovirus

    Torovirus

    Virus immunodéficience humaine (VIH)

Infection entérique

  • Bactérienne

    Enteroaggregative E. coli (EAggEC)

    Enteropathogenic E. coli (EPEC)

    Enterotoxigenic E. coli (ETEC)

    Enteroadherent E. coli (EAEC)

    Mycobacterium avium complex

    Mycobacterium tuberculosis

    Salmonella, Shigella, Yersinia

    Campylobacter

    Déficience immunitaire

  • Déficience immune primaire

  • Déficience immune secondaire (VIH)

    Syndrome de diarrhée persistante

  • Associé à la malnutrition (pays en voie de développement)

    Maladies inflammatoires de l’intestin

  • Colite ulcéreuse

  • Maladie de Crohn


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Causes de diarrhée chronique

Réponse immune anormale

  • Maladie cœliaque

  • Entéropathie allergique alimentaire (induite par protéines alimentaires)

  • Désordres auto-immuns

  • Entéropathies auto-immunes

  • Maladie greffon vs hôte

    Gastroentéropathies avec pertes de protéines

  • Lymphangiectasies (1er -2nd)

  • Autres affectant la muqueuse G-I

    Diarrhées congénitales persistantes (rare)

  • Maladie des inclusions microvillocitaire

  • Tuftingenteropathy

  • Diarrhée chlorée congénitale

  • Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose, etc.)

  • Malabsorption congénitale des acides biliaires

    Tumeur neuroendocrine

  • Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)

  • VIPome (syndrome de Verner-Morrison)

  • Mastocytose

Diarrhées factices

  • Abus de laxatifs

  • Manipulation des selles

    Perturbations alimentaires

  • Allergies alimentaires

  • Suralimentation

    Anomalies anatomiques

  • Syndrome de l’intestin court

  • Obstruction partielle

    Malabsorption / ↑ sécrétions

  • Fibrose kystique du pancréas

  • Acrodermatite

  • Néoplasie sécrétoire

    Endocrinopathies

  • Hyper/hypopara-thyroïdie

  • Hyperplasie congénitale des surrénales

    Autres

  • Causé par les antibiotiques

  • psychogénique


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QUESTIONNAIRE

- Début? x naissance, rapide, graduel, introduction de céréale

- Fréquence/ horaire? Survient à une période précise du jour, nocturne

- Caractéristiques des selles? présence de sang, pâles, graisseuses, méléna, mucus

- Autres symptômes? Dlr abdo, incontinence, gaz, No/Vo, appétit

- Symptômes systémiques? Perte de poids, T◦, fatigue, toux, arthralgies

- Rx/ allergies / atopie/ produits naturels? ATBT

- Atcd médicaux /chirurgicaux? Radiations, chirurgies, maladies psy, récurrence d’infection

- Atcd familiaux? Défaut congénital, MICI, Mx cœliaque

- Hx alimentaires? Jus, lait non pasteurisé, eaux contaminés, sucres, quantité/qualité

- Hx développementale? Perte de poids, aplatissement de la courbe, retard de croissance

- Voyage? Contacts infectieux?

- Habitudes? Garderie, Drogues iv, contacts sexuels

- Humeur de l’enfant ? Stress?

- Investigations et traitements tentés?


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EXAMEN PHYSIQUE

  • EG, humeur

  • SV

  • Courbe de croissance (vs données antérieures)

  • Signes de déshydratation

  • Glande thyroïde (masse)

  • Abdomen : sensibilité, dlr, masse, distension,

    HSM, ascite

  • Bouche/anus

  • Peau (dermite, érythème, rash, flushing,

    dermographisme)

  • Locomoteur (arthrite, clubbing, œdème)


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INVESTIGATIONS

Laboratoires

  • FSC

  • Bilan martial

  • Protéines totales/ Albumine

  • VS

  • Culture de selle

  • Recherche de parasites / Cdiff

  • Sang dans les selles + leucocytes

  • pH + électrolytes + trou osmotique des selles (non disponible dans nos Hopitaux)

  • Recherche de laxatifs

  • Dosage graisses (de 72 hrs)

  • Test à la sueur

  • Test D-xylose

  • Hydrogène dans l’air expiré

  • Acantitransglutaminases

Radiologie

  • Plaque simple de l’abdomen

  • Transit du grêle

  • Écho abdominale

  • Endoscopie digestive haute / basse +/- biopsie


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diarrhéeosmotique

  • Rappel du calcul du gap osmotique:

  • 290-2(Na+ + K+)

  • Si gap>125 mOsm/Kg

  • Si pH <5.5

  • Sont typiquement moins volumineuses que les diarrhées sécrétoires

  • S’améliorent ou se résolvent avec le jeûne

  • Elles ont typiquement une petite concentration en Na ( <70mEq/L)

Principales causes:

1-Diarrhée fonctionnelle

2-Maladie céliaque

3-Malabsorption des hydrates de carbone

4-Intolérance au lactose

5-Abus de laxatif


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DIARRHÉE FONCTIONNELLE

  • Aussi appelée: Toddler’s Diarrhea

  • Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant l’enfance

  • Apparition entre 6 et 36 mois

  • Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans


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DIARRHÉE FONCTIONELLE (SUITE)

  • Clinique:

    • Passage de ≥3 selles/jour sans douleur

      • Première selle plus formée (grosse)

      • En diarrhée plus la journée avance

    • Selles dans la journée seulement

    • Pas de retard de croissance (si apport calorique suffisant)

    • Souvent une histoire positive concernant excès de jus de fruits

    • Particules alimentaires dans les selles


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DIARRHÉE FONCTIONNELLE (SUITE)

  • Diagnostic et tx:

    • Restriction dans la diète

      • Diminution des liquides osmotiques (ex: jus de pommes, jus de prunes, jus sans sucre contenant sorbitol ou beaucoup de fructose)

      • Augmenter la proportion des graisses dans la diète jusqu’à 35-50% des calories totales.

    • Réassurance

    • Les 4 “F”: adéquate fibre, normal fluid intake, 35-40% fat, discourage excess fruit juice.


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MALADIE COELIAQUE

  • Définition: réponse immunitaire inadéquate en réaction à la présente d’un antigène anti-gliadine sur la muqueuse intestinale.

  • Aussi appellée: enteropathie au gluten

    sprue non tropicale

  • Agent causal: gluten ( protéine dans les grains de céréales)

  • Incidence: 1:10 000, F>H

  • Association avec HLA-D2Q (80-90%), HLA-DQ8

  • Peut se présenter à tout âge mais pic d’incidence durant l’enfance et chez les aînés.


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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

  • Manifestations cliniques:

    - Retard de croissance

  • Irritabilité, apathie

  • Anorexie

  • No/Vo,

  • dlr abdominale

  • Oedème,

  • Anémie

  • Diarrhée

  • Ballonnement adbominal

  • Faiblesse musculaire

  • Amélioration clinique avec diète sans gluten


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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

Investigation:

  • Sérologie

    • Anticorps anti-transglutaminases (IgA)

      • sensibilité 90-98%, spécificité 94-97%

      • Dépendant du niveau sérique d’IgA

    • Anticorps antigliadines

    • Anticorps anti-endomysium

  • Biopsie duodénale (examen diagnostic)

    • Atrophie villeuse et hyperplasie des cryptes

    • Augmentation des lymphocytes dans la membrane basale

    • Dx Différentiel: maladie de Crohn, lymphome, …


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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

  • Recherche des graisses dans les selles

    >7% sur 72h

  • Évidence de malabsorbtion:

    • anémie (ferritine diminuée)

    • hypocalcémie,

    • hypoalbuminémie,

    • vit B12 diminuée


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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

  • Traitement:

    • Diète sans gluten (orge, blé, seigle, avoine) à vie.

    • Supplément de fer et de folate dans l’alimentation.

  • Pronostic:

    • Espérance de vie normale dans la grande majorité des cas

    • Associé à une augmentation de risques de lymphomes ou carcinomes du petit intestin et colon.


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MALABSORPTION DES HYDRATES DE CARBONE

  • pH des selles diminué

  • Substances “réductrices” à l’histoire (jus sucrés)

  • Intolérance au lactose

  • Joue un rôle dans la physiopatho des diarrhées fonctionnelles!


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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

  • Prévalence 7 à 20% chez les Caucasiens

  • Étiologie :

    • Primaires

      • Malabsorption raciale ou ethnique

      • Déficit en Lactase (développement)

      • Défit congénital en Lactase (autosomal récessif)

    • Secondaires

      • Croissance bactérienne

      • Entérites infectieuses (ex: giardiase)

      • Maladie coeliaque

      • Maladie inflammatoire de l’intestin (majoritairement Crohn!)

      • Entérites médicamenteuses ou radiques


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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

  • Manifestations cliniques:

    • Douleur abdominale, ballonnement, flatulence, diarrhée et vomissement (ados)

    • Dlr typiquement périombilicale

    • Grande variabilité des Sx

    • Capacité d’adaptation de la flore intestinale à une augmentation chronique de lactose.

  • Diagnostic:

    • Test de tolérance au lactose

      • 2g/kg de lactose, glycémie (0,60 et 120 min). Positif si glycémie augmente <1,1 et présence de Sx

      • Moins intéressant chez les enfants

    • Test respiratoire à l’hydrogène

      • Lactose oral (2g/kg), hydrogène respiratoire au temps zéro et q 30 minutes pour trois heures

      • 20 ppm et plus est diagnostic


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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

  • Traitement:

    • Réduire apport en Lactose

    • Remplacement enzymatique (Lactaid)

    • Calcium et Vit-D


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ABUS DE LAXATIF

  • Histoire de prise de laxatif

    • Constipation antérieure!

  • Magnésium élevé dans les selles


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    CAS # 1

    • Vous voyez en consultation la petite Jany, âgée de 13 mois. Sa mère vous raconte que depuis maintenant plus de 4 mois, sa fille présente des épisodes de diarrhée, parfois jusqu’à 10 par jour. La mère décrit par ailleurs un enfant qui semble en bonne santé et qui prend du poids normalement.

    • Quels éléments aimeriez-vous obtenir de plus à l’histoire?


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    Diarrhée sécrétoire

    • Selles liquides

    • Grand volume

    • Persiste pendant le jeûne

    • Causé par:

      • Toxine bactérienne

      • Sécrétagogue de l’intestin (gastrine, VIP)

      • Obstruction, dysmotilité

      • Désordre congénital

    • Gap osmolaire <50 mosm/Kg

    • pH >6

    • Diarrhée sécrétoire stricte est rare, il y a souvent chevauchement


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    Cas # 2

    • Victor 7 ans

    • Diarrhée depuis 1 mois

    • Mal au ventre, flatulences

    • Fatigue, moins actif

    • Perte de poids ?


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    Questionnaire

    • Début : Graduel

    • Description :

      • Selles molles un peu liquides, malodorantes, pas de sang

      • 4-5 par jour, aussi la nuit

    • Évolution :

      • Parfois absence de selle pendant quelques jours

      • Parents croyaient qu’il était guérit !

    • Pas de Rx, pas de Mx connue, pas de changement d’alimentation (a moins d’appétit), pas de stress particulier

    • Camping en famille en Abitibi il y a 1 mois et demi

    • Victor nous avoue avoir bu l’eau d’un ruisseau dans le bois près du camping

    • E/P :

      • BEG, 40e percentile pour la taille, 30e pour le poids

      • Sans particularité sauf pour légère sensibilité diffuse de l’abdomen


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    Qu’est-ce qu’on fait ?

    A- On explique aux parents et à l’enfant que plusieurs facteurs psycho-sociologiques influencent la réponse de l’intestin et que le petit Victor a un colon irritable. On les renvoie à la maison avec quelques conseils sur l’alimentation

    B- On dit à l’enfant de boire moins de jus

    C- Recherche d’oeufs et parasites et culture de selles, traiter selon l’agent identifié

    D- Prescrire de l’Immodium et réassurer

    E- Dosage des anti-transglutaminase et essai de diète sans glutten


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    Giardiase

    • Giardia lamblia, parasite protozoaire

    • Épidémio :

      • Mondial

      • La plus fréquente des infections parasitaires chez l’enfant

      • Survient de manière épidémique ou isolée

    • Physiopatho :

      • Ingestion de kystes présents dans l’environnement

      • Relâchement de trophozoïtes dans l’intestin grêle

      • Fixation à la paroi duodénale et jéjunale

      • Changements structuraux à l’épithélium

      • Pas d’invasion, pas de toxine


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    Giardiase

    • Présentation

      • Sévérité très variable

      • Porteur asymptomatique dans 25 % des cas

      • Diarrhée aigue isolée

      • Diarrhée chronique

    • Histoire

      • Exposition 1-3 semaines avant l’apparition des symptômes

      • Eau de surface dans la nature, voyage, garderie

      • Malaise général, lassitude, céphalées

      • Douleur abdo diffuse, flatulence

      • Épisodes de diarrhée, malodorante, parfois graisseuse

      • Entrecoupé de périodes de constipation ou de selles normales

      • Perte de poids

      • Fièvre et vomissements rares


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    Giardiase

    • Labos :

      • Recherche du parasite dans les selles

      • Détection antigène par ELISA

      • Aspiration duodénale/ biopsie

    • Complications

      • Malabsorption, stéatorrhée

      • Déficience en Vit A, B12

      • Intolérance au lactose secondaire

      • Retard de croissance

    • Traitement

      • Metronidazole 5 jours ou nitazoxanide 3 jours

      • Prévention


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    Autres parasitoses

    • Cryptosporidium parvum

      • <2 ans, immunocompromis

      • Diarrhée +/- crampes, nausée, vomissement, fièvre malaise

    • Cyclospora cayetanensis

      • Épisodes récurrents de diarrhée liquide, fièvre, fatigue

    • Entamoeba histolytica

      • Voyage en région endémique, contact

      • Épisodes récurrents de diarrhée sanglante

    • Strongyloides, Ascaris, Tricuris

    • Etc.


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    Diarrhée bactérienne

    • Chronique surtout chez immunocompromis

    • Début soudain

    • Souvent accompagné de douleur abdo, nausées, vomissements

    • Rectorragie possible

    • Diagnostic par culture de selle

    • Traitement spécifique selon l’organisme

    • Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Cholera

    • C.difficile (Colite pseudomembraneuse)

      • Histoire de traitement antibiotique

      • Recherche de toxine

      • Metronidazole

    • Diarrhée virale chronique chez immunosupprimés

      • Cytomegalovirus, rotavirus, adénovirus, HIV


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    Syndrome post-entérite

    • Diarrhée persistante après épisode de diarrhée infectieuse

    • Hypothèses physiopathologiques

      • Dommage à la muqueuse

      • Déficience en lactase secondaire

      • Sensibilisation à un allergène alimentaire

      • Récurrence ou autre infection

      • Flore intestinale perturbée

      • Colon irritable exacerbé par l’infection (adolescents)

    • Rôle des probiotiques pour le traitement / prévention


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    Syndrome de la diarrhée persistante

    • Pays en voie de développement

    • 8-20 % des enfants présentant gastroentérite aigue

    • Cercle vicieux :

      • Diarrhée infectieuse

      • Malnutrition

      • Immunosuppression (VIH)

      • Persistance de l’infection/ réinfection

    • Déshydratation, dénutrition, sepsis

    • Traitement et prévention

      • Support

      • Allaitement maternel jusqu’à 2 ans

      • Supplément nutritionnels (Vit A, Zinc)


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    Hirschsprung

    • Dysmotilité colique due à l’absence de cellules nerveuses ganglionnaires dans la paroi colique

    • Rectum et rectosigmoïde

    • 4 garçons:1 fille

    • HX néonatale :

      • Retard de passage du méconium, distension abdominale, vomissements, réticence à se nourrir

      • Entérocolite avec fièvre, diarrhée explosive, prostration

    • Alternance de constipation-diarrhée plus tard dans l’enfance

    • Complications : Mégacolon toxique, saignement

    • Pas de selle au TR, attention au retrait du doigt

    • Lavement baryté : segment étroit distal avec dilatation proximale

    • Traitement chirurgical


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    Diarrhée intraitable congénitale

    • Maladies rares

      • Diarrhée chlorée congénitale,

      • Diarrhée sodée congénitale,

      • Maladie des inclusions microvillositaires

      • Dysplasie intestinale épithéliale

    • Diarrhée liquide profuse dès la 1ère semaine de vie

    • Persiste malgré le jeûne

    • Diagnostic

      • pH et ion des selles

      • Biopsie intestinale

    • Traitement:

      • Nutrition parentérale rapide

      • Transplantation intestinale


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    Diarrhée associée à une néoplasie

    • Sécrétion par la tumeur d’un sécrétagogue intestinal

    • Provoque une diarrhée sécrétoire

    • Contenu des selles élevé en sodium

    • Souvent hypokaliémique, hypochlorydique

    • Plutôt rare en pédiatrie

    • Tests diagnostiques spécifiques :

      • Plasma : Gastrine, VIP, calcitonine

      • urine : 5-HIAA, Histamine

    • Investigations radiologiques pour trouver une masse tumorale


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    Diarrhée associée à une néoplasie

    • Gastrinome (Zollinger-Ellison) : Gastrine

      • Ulcères gastro-duodénaux

      • Adolescence

    • Vipome : Vaso-active intestinal peptide

      • Rare chez l’enfant

    • Mastocytose : Histamine

      • Atteint habituellement la peau (Urticaire pigmenté)

      • > 2ans

    • Syndrome carcinoïde : Sérotonine

      • Flushing, sudation

    • Néoplasie thyroïdienne médullaire : calcitonine

    • Ganglioneurome/ neuroblastomes


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Cas clinique:

    RC:Fillette de 2ans 4 mois, avec douleur abdominale passagère.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Définition:

    « La présence de sang macroscopique ou de sang occulte, de leucocytes fécaux ou de calprotectine (une protéine trouvée dans les leucocytes), sont des indicateurs de selles de type inflammatoires »

    Faux + si lésions anales ou lésions cutanée irritatives, ou si utilisation répétée du thermomètre vaseliné pour provoquer selles, ou tous autres irritants pour muqueuse digestive…

    Vers le Dx … :

    1) Éliminer les causes infectieuses

    2) Éliminer Maladies inflammatoires intestinales

    3) Éliminer un défaut immunitaire/ structurel / anatomique


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Caractéristiques:

    Ce type de diarrhée est souvent accompagné de douleur abdominale, de fièvre, de saignement ou d’autre manifestations inflammatoires. Dans les cas sévères, l’exsudation de protéines peut conduire à un anasarque par hypoprotéinémie.

    Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la diarrhée inflammatoire sont pratiquement toujours en partie l’exsudation, mais à cela peut s’additionner selon le site de l’atteinte une malabsorption lipidique, une interruption de l’absorption hydro-électrolytique +/- une hypersécrétion luminale, hypermotricité (2nd cytokines ou autres médiateurs inflammatoires).

    Les grands chapitres des diarrhées chroniques inflammatoires s’abordent aisément selon la classification: les maladies inflammatoires intestinales idiopathiques, les déficits immunitaires primitifs ou secondaires, les gastro-entérites à éosinophiles, et les autres causes.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques;

    Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse:

    *En pédiatrie: MC 70%, 30% CU ou colite indéterminée

    *Selon classification de Vienne, la MC peut être inflammatoire,fibrosténosante ou perforante.

    *Physiopathologie: réponse immunitaire anormale suite à stimuli, chez un hôte génétiquement prédisposé. Conséquence d’un environnement propre vs maturation immunologique ???

    *MII: 25 à 30 % diagnostiquées avant 18 ans , rare sous 5 ans, possible chez nourrisson.

    *Incidence: 5/CM pour MC et 3/CM CU


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques;

    Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse:

    *Hémisphère Nord, urbain, caucasiens et juifs, 5 à 10% chez premier degré, anticipation gén.

    *Caractéristiques:MC plus insidieux, dlr crampiformes après repas, localisation variable a/n abdo , si atteinte recto-sigmoïde: urgence à la défécation, ténesme, fausses envies. Possibles diarrhées nocturnes. Rectorragies surtout si atteinte colique. Possibles atteintes extra-intestinales (ulcères buccaux, arthrite, …) atteintes cutanées: érythème noueux (MC), pyoderma gangrenosum (CU). Atteintes hépatiques multiples, rénales, fistules, …


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques;

    Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse:

    *Développement: possible anorexie, perte pondérale, cassure courbe staturale, retard pubertaire: ad 40% n’atteingnent pas taille prédite, et 25 % sous 5 eme percentile pour la taille. Diminution de vélocité de croissance peut précéder Sx digestifs.

    *Exploration: ANN, thrombocytose, PCR et VS augm, ASCA + 55% MC, 5% CU, P-ANCA 60% CU. Recherche de toxine de C. Difficile. Radio de l’abdomen peu spécifique et utile surtout pour suivi de phénomène occl ou sous occl. Repas baryté pour évaluation du grêle, lavement baryté pour le colon, écho abdo pour évaluation et suivi. TDM surtout pour évaluer complications. Coloscopie et endoscopie haute peuvent compléter l’investigation.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques;

    Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse:

    * TX: aminosalicylates, thérapie nutritionnelle, corticostéroïdes, antibiotiques, agents immunosuppresseurs.

    *Complications: MC… 60% auront chx au cours des 10 à 15 année de maladie,

    CU…Tendance vers proximal plus qu’adultes, donc de modéré à sévère, 20 % auront chx après 5 ans d’évolution.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Déficits immunitaires primitifs ou secondaires;

    Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable:

    *Groupe de maladies hétérogènes caractérisés par une hypogammaglobulinémie, avec présence de lymphocytes b dans le sang périphérique, une dysfonction des lymphocytes t et des maladies auto-immunes pouvant être associées. Pas de patron d’acquisition héréditaire et serait le plus souvent acquis sans vraiment de preuve de ce postulat.

    *Plus spécifique: +/- défaut intrinsèque des LY B, fonction LY T suppresseurs excessive, activité LY T helper inadéquate, anticorps anti-LY B.

    *Habituellement pas de manifestation avant 20-30 ans, mais possible dans enfance ou petite enfance.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Déficits immunitaires primitifs ou secondaires;

    Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable:

    * Manifestation la plus fréquente serait IVRS/IVRI chroniques et récurrentes, le plus souvent par bactéries encapsulées. DX: pneumonie, bronchite chronique, sinusite.

    * 30 à 60 % ont diarrhées chroniques dont la moitié des cas peuvent être associés à pathogènes et autres sont classés maladie inflammatoires idiopathiques.

    * Pathogène souvent ciblé: Giardia Lamblia. Aussi, souvent surpopulation bactérienne comme étiologie. Achlorhydrie +/- anémie pernicieuse associée.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Déficits immunitaires primitifs ou secondaires;

    Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable:

    * Biopsies démontrent: hyperplasie lymphoïde nodulaire, effacement des villosités et atrophie de la muqueuse du grêle.

    * Aussi complications hématologiques: splénomégalie et cytopénies immunes.

    * TX: remplacement des gamma globuline et tx agressif des infections.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Les gastro-entérites;

    Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson:

    * Atteint 0,1 à 8 % des enfants, 75 % ont Sx avant 2 mois de vie. 60 % hx familiale.

    * Colite au lait: diarrhées chroniques avec sang et mucus, ou colite fulminante avec choc. Majorité des enfants vus avant 6 mois de vie. SX; douleur abdominale, Vo, eczema, pas signes respiratoires. Doit être distinguée de polypes, malformations vasculaires, diverticules de Meckel, des colites infectieuse et pseudomembraneuse. Investigation: recherche C. diff, recherche anémie et éosinophiles périphériques, sigmoidoscopie (biopsie: lésions discontinues avec infiltration épithéliale par éosinophiles). Tenter alors lait de soya ou hydrolysat de caséine. Prudence lors d’essai au lait de vache lors de 12 mois.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Les gastro-entérites;

    Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson:

    * Gastroentérite-allergique: Vo récurrents, éosinophilie périphérique, retard de croissance. Accompagné d’anémie, Sx d’allergie systémique, et protein-losing enthéropathy. Début entre la naissance et 20 ans et majorité avant 2 ans. Lésion typique sont infiltration muqueuse et de la lamina propria de l,œsophage, de l’antre gastrique, et du grêle, par éosinophiles . Associé à obstruction à la vidange gastrique. TX possibles avec corticostéroïdes ou immunosuppresseurs ou restriction alimentaires (avec effets 2nd variables)


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Les gastro-entérites;

    Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson:

    * Syndrome de malabsorption: caractérisé par diarrhée, malabsorption des gras et lipides et retard pondéral. Associé à Vo, eczéma, Sx respiratoires. À l’histologie, atrophie partielle ou complète des villosités. Semblable dans sa présentation à maladie coeliaque donc historique d’alimentation important. TX: retrait de l’alimentation des protéines bovines et du gluten et réintroduction avec prudence. Guérison des lésion peut prendre ad 1 ans.


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    Selles Inflammatoires Chroniques

    Autres causes de selles sanglantes +/- inflammatoires;

    * Nouveau- né: gastrite hémorragique, maladie hémorragique du nouveau-né, entérocolite infectieuse, ulcères de stress, volvulus gastrique, malformations vasculaires, entérocolite nécrosante, …

    ** 0 à 6 mois: Oesophagite, entérocolite infectieuse, intussception, …

    *** 6 mois à 5 ans: épistaxis, oesophagite, ulcère peptiques, entérocolite infectieuse (dont à C. diff) , diverticule de Meckel, Henoch-Schönlein purpura, syndrome hémolytique urémique, polypes, …

    **** 5 à 18 ans: comme ci-haut plus, Mallory-Weiss, MC, hémorroïdes, …


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Cas Clinique:

    RC: Garçon de 6 ans qui présente depuis quelques mois des selles de type graisseuses…


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Définition:

    « Présence de matières grasses en abondance dans les selles: savoir que les tests de détection qualitatifs et quantitatifs sont peu sensibles et peu spécifiques si selles graisseuses non-associées à malabsorption graisseuse par lié aux enzymes pancréatiques ou défauts de sécrétion des sels biliaires. »

    En Chiffres: débit lipidique fécal excédant 7g/ jour

    ad 25g/jour dans maladie du grêle

    ad 40g/jour dans maladie exocrine pancréatique.

    Vers le Dx:

    1) Exclure la maladie coeliaque

    2) Exclure trouble fonction pancréatique exocrine

    3) Exclure les troubles de muqueuses ou structures digestives


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Caractéristiques:

    La malabsorption lipidique peut entraîner une diarrhée grasse , malodorante, difficile à nettoyer, associé souvent à une perte de poids, et à divers déficits nutritionnels, conséquences de la malabsorption concomitante d’azote.

    Entraîne augmentation du débit fécal par effet osmotique des acides gras (surtout après hydroxylation bactérienne) et effet osmotique de moindre importance par surcharge en lipides neutres.

    Les mécanismes principaux impliqués dans la diarrhée grasse sont, la malabsorption muqueuse, la maldigestion intraluminale ou l’obstruction lymphatique.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    La malabsorption muqueuse;

    Pathologie type: maladie coeliaque:

    * Entéropathie de nature immunologique dont l’éléments causal est la gliadine, dérivée du gluten, trouvé dans l’avoine, le blé, l’orge et le seigle.

    * 1/1000 dans nos populations. Prédisposition génétique (HLA chr. 6) . Groupes à risque.

    * Maladie peut se développer des semaines / années après l’introduction du gluten. Souvent manifestations avant l’âge de deux ans mais aussi souvent plus tard dans enfance et adolescence. Pic second dans la quarantaine.

    * Sx classiques: diarrhée chronique avec malabsorption +/- malnutrition (triade chez 25 %), Vo, flatulences, distension-douleurs abdominales. Aussi possibilité de constipation ou fatigue 2nd à anémie.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    La malabsorption muqueuse;

    Pathologie type: maladie coeliaque:

    * Initialement absence de gain pondéral ou amaigrissement, et plus tardivement retard statural.

    * Plusieurs manifestations extra-intestinales: retard pubertaire, arthrite, épilepsie, dépression, dermite herpétiforme,…

    * Investigation: anémie, INR augmenté 2nd à vit k, Vit D, E, A, hypoprotéinémie ou hypoalbuminémie, parfois Mg2+ abaissé, 5g de lipides /24 hre sur 72 hre, AST et ALT peuvent augmenter. Tests sérologiques déjà discutés.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    La malabsorption muqueuse;

    Pathologie type: maladie coeliaque:

    * Biopsie: 1er stade: infiltrat de lymphocytes intra-épithéliaux dans la bordure en brosse de l’intestin. 2eme stade: infiltration a/n du chrorion avec atrophie des villosités à divers degrés.

    * Donc dx définitif: auto anticorps +, biopsie duodénale avec atrophie vilositaire, réponse évidente avec régime sans gluten.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Maldigestion intraluminale;

    Pathologie type:fibrose kystique du pancréas:

    Physiopathologie digestive:

    1)Absence de CFTR des canaux chlore dans l’épithélium des canaux pancréatiques. Donc diminution de l’échange Cl- contre HC03- et Na+, provoquant rétention enzymatique et auto-destruction de la glande.

    2) absorption liquidienne, régulée aussi par CFTR a/n lumière intestinale peut provoquer absorption excessive de liquide dans intestin distal.

    3) même phénomène a/n des sécrétions biliaires.

    Donc peut de digestion et d’absorption donc stéatorrhée et déficits alimentaires.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Maldigestion intraluminale;

    Pathologie type:fibrose kystique du pancréas:

    * présentation chez le nourrisson: Iléus méconial avec distension abdominale, absence de transit et des Vo. Dx: petits niveaux hydro-aériques, aspect granité correspondant au méconium et petit colon.

    * Chez l’enfant ou le jeune adulte: équivalent d’iléus méconial: douleur du cadran inférieur droit, perte d’appétit, Vo épisodiques, masse palpable, donnant le change pour appendicite, mais accompagné des signes d’insuffisance pancréatique exocrine: malabsorption des protéines et des graisses avec selles fréquentes, volumineuses et fétides. Accompagné de Sx de malabsorption des vit ADEK.


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    Selles Graisseuses Chroniques

    Obstruction lymphatique post-muqueuse;

    Pathologie type: Maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales congénitales) ou obstruction lymphatique.

    * Conduit à malabsorption lipidique, avec perte entérique de protéines (œdème) et de lymphocytes (lymphopénie).

    * Absorption des hydrates de carbone et des acides aminés est conservée.


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    Autres causes de diarrhées chroniques

    • Diarrhée médicamenteuse

      - >10 % sous ATBT

      - souvent bénigne, peu

      abondante et transitoire

      - due à ↓ capacité de

      fermentation du côlon ou

      C difficile,Klebsiella

    • Encoprésie

      - pseudo-diarrhée

      - âge scolaire / adolescence

      - incontinence fécale de selles

      de petit volume 2nd constipation

      chronique

    • Syndrome du colon irritable

      - adolescents

      - alternance diarrhée/constipation

      - dlrs abdos, ballonnements

      - cause : trouble de la motilité

      intestinale, hypersensibilité

      viscérale

      - stress = facteur aggravant

      - Dx d’exclusion

      - Tx : modifier alimentation,

      gestion du stress,

      antispasmodiques.

      antidépresseurs


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    TRAITEMENTS

    • Selon la cause !

    • *Attention à apport oral insuffisant ou à la malabsorption associée

      Toujours considérer état nutritionnel associé aux diarrhées

      chroniques

    • Solutions de réhydratation 

    • Supplément de micronutriments ou de vitamines

    • Nutrition entérale /parentérale à considérer

    • Probiotiques : Aiderait la reconstruction de la microflore intestinale

      Études randomisées montrent un bénéfice limité pour

      traitement et prévention diarrhées aiguës et chroniques

    • Rx antidiarrhéiques :  recommandé chez les enfants, sauf conditions

      particulières avec cause de diarrhées bien établie et

      supervision étroite (ex. loperamide)

      Effets 2nd considérables : sédation, mégacolon toxique et

      syndrome hémolytique-urémique

    • Somatostatin : dans les cas de diarrhées sécrétoires sévères


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    CONDUITE

    Déshydratation:

    • Réplétion rapidement

    • Réhydratation: po, iv, TNG

    • Éviter fluides iv en excès

    • Nourrir fréquemment si possible

    • Éliminer autres causes infectieuses possibles

    • En général, poursuivre allaitement maternel


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    Conclusion

    • Diarrhée = problème très prévalent en pédiatrie

    • Plusieurs causes variées de diarrhée chronique

    • Faire un bon questionnaire, E/P complet

    • Considérer les diarrhées fonctionnelles de l’enfant

    • Éliminer la maladie cœliaque

    • Choisir les investigations selon le type de selles

      - aqueuse: mesure des électrolytes, du pH et du trou

      osmotique (non disponible dans nos hopitaux)

      - inflammatoire : recherche sang, leucocytes

      - graisseuse: recherche de gras

      - combinaison

    • Tests spécifiques selon Dx différentiels

    • Éviter la déshydratation et ses conséquences!


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    Merci de votre écoute

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