A MULTIREZISZTENCIA KÉRDÉSEI

1. A MULTIREZISZTENCIA KÉRDÉSEI Dr. Koncz András Kenézy Gyula Kórház-R.I. Pulmonológia Osztály

2. TUBERCULOSIS PANDEMIA ÚJJÁÉLEDÉSE WHO 1992: A TUBERKULÓZIS JÁRVÁNY ÚJRAÉLEDT, JÁRVÁNYÜGYI VÉSZHELYZETET TEREMTETT A VILÁGBAN ELSŐDLEGES JÁRVÁNY: AZ INCIDENCIA NÖVEKEDÉSE (80-AS ÉVEK KÖZEPÉTŐL, OK A BEVÁNDORLÁS, MIGRATIO, ILL. A SZEGÉNYSÉG) MÁSODLAGOS JÁRVÁNY: AIDS/HIV EPIDÉMIA TÁRSULÁSA A FEJLETT ÉS FEJLŐDŐ VILÁGBAN EGYARÁNT HARMADLAGOS JÁRVÁNY: MULTIDRUG REZISZTENS TBC TERJEDÉSE (FEJLŐDŐ ORSZÁGOK) Évi 8,8 millió új megbetegedés, 20 milliós beteg állomány, minden 3. ember fertőzött, évi 3 millió halott

3. GYÓGYSZERREZISZTENCIA FOGALMA Primorezisztencia: nem kezelt beteg rezisztens törzzsel fertőződik. A rez. törzsgyakorisága “vad” törzsben 1: 106 legalább egy szerrel szemben. Egy kavernás lesioban 1x106-109 bacillus fordul elő Másodlagos, szekunder rezisztencia: szerzett rezisztencia inadekvát kezelés következtében. Kialakulhat exogén infectio v. reinfectio folytán is. Monorezisztencia: 5 elsővonalbeli szer közül egyre Polyrezisztencia: több első vonalbeli szerre rezisztens kórokozó Multidrug-rezisztencia (MDR-TB):INH és rifampicin rezisztencia

4. ANTITUBERKULOTIKUMOK RELATIV HATÉKONYSÁGA

5. MOLEKULÁRIS EPIDEMIOLÓGIA „Clustered cases”: megbetegedés új fertőzés következtében US: San Francisco 33 %, New York 40 %, Amsterdam 47 % Norvégia, Svájc: 16-17% hatékonyabb TB infekció control US-ban a bevándorlók közt a TB reaktiváció következménye, míg az US-ban születettek közt 20% az új fertőződés. A fingerprint vizsgálatok segítenek a terjedés feltárásában A keringő törzsek valós száma egyelőre alulbecsültnek tűnik. Gyógyszer rezisztens törzsek nosocomiális járványát is leirták (Frieden et al.: A multiinstitutional outbreak of highly drug-resistant TB:epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996: 276: 1229).

6. GYÓGYSZER-ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI 2002-ben (REZISZTENCIA %)

7. GYÓGYSZER-ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI Először kezelt Ismételten Együtt szám % szám % szám % Vizsgálatok száma 708 172 880 Rezisztenciát talált 109 15,40 47 27,3 156 17,7 INH+RMP 23 3,2 17 9,940 4,5 2002. évi 1182 Koch pozitiv új betegből 880 érz. eredmény volt dec. 31-ig

8. A RECIDIVÁK ARÁNYA AZ ÚJ BETEGEK KÖRÉBEN 100 ÚJ BETEGBŐL 1970 1179 11,9 1980 777 14,4 1990 443 12,3 1995 494 11,4 2000 577 16 2002 51417,1 EBBŐL 206 BETEG 2 ÉVEN BELÜL

9. A REZISZTENS TB ELLENI KÜZDELEM A TB A VEZETŐ HALÁLOK A FERTŐZŐ BETEGSÉGEK KÖZÖTT. Becslés szerint 50 MILLIÓ EMBER FERTŐZÖTT MDR TB-VEL. 2000-ben 273.000 MDR-TB eset (3,1%) volt a 8,7 millió új tbc-s között. Legtöbb: Észtország, Kína egyes részei, Ivanovo és Tomszk környéke. US: évi 500 eset. Börtönök: 39 HIV poz. rab Az MDR járványok okai: elégtelen TB control programok, nemzeti program hiánya, elégtelen anyagi forrás, nem megfelelő izolálás, az MDR-TB késedelmes felismerése. Ellenőrzés nélküli kezelés, akadozó gyógyszer-ellátás, elégtelen minőségű gyógyszer. A HIV fertőzöttek legfőbb haláloka a TB, de nincs bizonyíték, hogy MDR-TB-re hajlamosítana megfelelő terápia esetén ! Jól szervezett anti-TB program esetén 90% a gyógyulás, és 1% alatt marad a MDR-TB (Espinal et al.:Global trends in resistance to antitb drugs. N Engl. J Med 2001: 344:1294) 48 órán belüli RIF érzékenységi vizsgálat is létezik már (FASTPlaqueTB-RIFTM Rapid test (Biotech Laboratories LTD. Ipswich, UK)

10. A REZISZTENS TB ELLENI KÜZDELEM • A MDR törzsek terjedését elősegítő hibák: • a kezelés megkezdésekor nem végeznek gyógyszerérzékenységi vizsgálatot • az adekvát gyógyszeres kezelés megszakada • rezisztencia eredményeit nem követi az antitb terápia módosítása • nem ismerik fel kellő időben, hogy a beteg nem működik kellően együtt és nem térnek át ellenőrzött terápiára • A kiemelt közegészségügyi probléma indokai • Az incidencia - különösen az ország egyes részein - jelentősen magasabb, mint • Ny. Európában • A gyógyszerrezisztens esetek aránya magasabb, mint Ny-Európában és megjelent a MDR-TBC • A leginkább veszélyeztetett lakosságcsoportok kontrollálása nem megoldott • Egyes szomszédos országokban a tb incidencia és a resistens MDR esetek száma többszöröse a hazainak: legális és illegális immigráció • Gyors folyékony tenyésztési és resistencia vizsgáló módszerek rutinszerű bevezetése szükséges !

11. A GYÓGYSZERES TERÁPIA ALAPELVEI • HATÁSOS SZER • KOMBINÁCIÓBAN • TELJES DÓZISBAN • PROLONGÁLTAN • ELLENŐRZÖTTEN

12. AJÁNLOTT GYÓGYSZERKOMBINÁCIÓK Nem adható Ajánlott Nem adható Ajánlott H,SM R,Z,E,PAS H,E R,Z, SM,PAS H,R SM,Z,E,PAS H,Z R,E, SM,PAS H,E,S R,Z,PAS, C/oflo H,S,Z R,E,PAS, C/ofl H,S,PAS R,Z,E, C/oflo H,R,S ×E,Z,PAS,C,ofl × érzékenység esetén RB H,R,E,Z ×S, PAS,C,oflo H,R,E,S ×Z, Am, PAS, C/ofl Ha a rezisztencia eredmény jelzése „határeset”, adjunk még egy kombináló szert ! A protokollban a hatásosság és a rezisztencia gyakoriságot is figyelembe vették. Létezik klinikai rezisztencia is (elégtelen gyógyszerbevitel, felszívódási zavar).

13. GYÓGYSZER-REZISZTENS TB KEZELÉS EREDMÉNYESSÉGE Szerző Centrum Esetszám Konverzió Siker Kudarc % (n) Goble Denver 171 51 (87) 44 (75) 27(47) 1973-83 Park Dél-Korea 107 68 (73) 68 (73) 11 (12) 1993-96 22 műtétre is került Van Rie Dél-Afrika 42 76 (32) 60 (25) 12 (5) 5 éven belül elhalt 26% (11) Tahaoglu Törökország 158 95 (150) 77(121) 8(13) 1992-1999 36 eset műtétre is került. Megfelelő intenzív kezelési protokollal a legtöbb beteg gyógyítható.

14. NAPI ÁTLAGOS KEZELÉS KÖLTSÉGE Gyógyszer Napi dózis Napi Havi költség Ft ISONICID tbl 300 mg 14 420 Rifamed 600 mg 78 2.340 Sural 3.000 mg 44 1.320 Pyrazinamid 1.500 mg 51 1.530 SM 1 g 480 14.600 Mycobutin 600 mg 4.332 129.960 ofloxacin 2x400 mg 496 14.880 Trecator 3x250 mg 2.900 87.000 amikacin 1.000 mg 2.054 61.620 PAS 12 g 5.550 166.500 cycloserin 3x250 mg 1.286 38.580

15. Köszönjük a figyelmet !