Stratégie des examens d ’ imagerie Option - DCEM 3

1. Stratégie des examens d’imagerie Option - DCEM 3 Neuroradiologie Cas cliniques Dr T. Boulanger – Service de Neuroradiologie – Pr Pruvo – 23 Mars 2011

2. Cas 1

3. Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour céphalée retro orbitaire gauche de survenue brutale, ayant duré plus de 5 jours. Actuellement la douleur s’est partiellement amendée. Ce jour, il a présenté lors d’un entretien d’embauche, un déficit de l’hémiface gauche pendant environ 30 minutes Ce patient n’a pas d’antécédents particulier hormis une discarthrose cervicale secondaire à un AVP en 2000, qu’il gère par automédication. Il a d’ailleurs subi des manipulations vertébrales il y a 1 semaine.

4. Question 1 : -Demandez vous un examen d'imagerie devant toute céphalée ? - Si oui devant quel(s) signe(s) ?

5. Oui si • Signes d’HTIC (Nausées/vomissements, œdème papillaire…) • Céphalée ictale • Céphalée + déficit neurologique (brutal/progressif) • Céphalée + convulsions, trouble de vigilance • Céphalée + Immunodépression + fièvre • Céphalée inhabituelle • Non si • syndrome méningée fébrile sans signes de complications (HTIC, coma, signes de focalisation) • migraine ou céphalée de tension typique et examen neurologique normal Sauf : si inhabituelle (modifiée, aggravée, prolongée)

6. Question 2 :Devant l’épisode de déficit neurologique transitoire, vous suspectez un accident ischémique. Un scanner cérébral réalisé à J0, a été interprété comme normal.Cela remet il en cause votre diagnostique clinique ?Fallait il demander un autre examen d’imagerie en 1ère intention selon le guide de bon usage des examens d’imagerie ?Si oui, lequel et pourquoi ?

7. NON, le diagnostic d’accident ischémique n’est pas remis en cause = AIT vrai : • déficit neurologique brutal • Transitoire • habituellement < 1H • mais surtout sans anomalies en IRM en particulier sur les séquences de Diffusion OUI • IRM cérébrale = diagnostic positif • Hypersignal en diffusion (idéalement systématisation artérielle ou bien lacune) • Baisse du coefficient de diffusion (ADC) dans les 10 premiers jours • Apparition dans les 10 jours d’une lésion HypoT1, HyperT2 sur les séquences conventionnelles si diffusion négative à la phase hyper aiguë • ARM cervico encéphalique : diagnostic étiologique • T1 3 sat : dissection (sujet jeune, AVC et céphalée)

8. Question 3 :Interprétez l'image Que concluez vous ?

9. Interprétation : Hyper signaux B100 corticaux de la région rolandique gauche • Aire motrice primaire • Corrélation avec les symptômes (déficit hémiface droite) Conclusion : Accidents ischémiques constitués (malgré des signes cliniques de durée < 1H) • Territoire sylvien superficiel gauche

10. Question 4 :Quelles sont les principales étiologies d’ischémie cérébrale que vous recherchez chez ce patient ?

11. Principales étiologie d’ischémie cérébrale : • Dissection des artères cervico encéphaliques • Cardio emboliques • Troubles du rythme (ACFA…) • Endocardite • Foramen ovale perméable , ASIA • Myxome de l’oreillette • Toxiques (cocaïne, vasocontricteurs) • Coagulopathies (SAPL ,facteur V Leyden , déficit protéine C ou S, mutation thrombine) • Angéites inflammatoires primitives ou secondaires du SNC

12. Question 5 : - Que suspectez vous cliniquement ? - Expliquez en brièvement le mécanisme

13. Syndrome de Claude Bernard Horner gauche • Pseudo Ptosis (m. de Muller rétracteur de la paupière inférieure) • Myosis • Pseudo enophtalmie (réduction fente palpébrale) • Mécanisme : Atteinte homolatérale des fibres sympathiques périphériques ou centrales • NB : Causes plus fréquentes : atteinte du plexus péricarotidien et du ganglion stellaire

14. Question 6 : - Quelle étiologie spécifique évoquez vous ? - Comment confirmez vous votre diagnostic ?

15. Dissection artérielle carotidienne gauche • Terrain • Céphalée rétro orbitaire • Syndrome de Claude Bernard Horner • Manipulation vertébrale récente • Ischémie d’origine embolique dans le territoire sylvien homolatéral • Bilan d’imagerie : = Recherche d’un hématome de paroi et d’une sténose artérielle • Angio IRM des vaisseaux du Cou • T1 3 sat • Echo doppler des tronc supra aortiques

16. Question 7- Interprétez l’examen suivant

17. IRM cérébrale • Séquence T1 3 sat : • Hypersignal T1 de la paroi carotidienne interne gauche • Élargissement du calibre de l’artère • Réduction de la lumière, excentrée • ARM des troncs supra aortiques : • Occlusion longue de carotide interne gauche • Topographie sus bulbaire • Absence d’athérome sur les autres axes

18. Question 8 : Quelle est votre prise en charge ?

19. Hospitalisation en unité neuro vasculaire • Mise en condition du patient • Équilibre glycémie, température, Tension artérielle • Pas de thrombolyse • Anticoagulation à dose curative = prévention de la récidive embolique • (Prévention des complications de décubitus) • Surveillance : clinique, imagerie

20. Question 9 : Brutalement, malgré votre prise en charge adaptée, le patient présente une aphasie et une hémiplégie droite Interprétez les images réalisées.

22. IRM cérébrale. Séquences FLAIR et diffusion • Séméiologie : • Hypersignal FLAIR • Hypersignal en diffusion • Baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC) • Topographie • Cortico sous corticale • Région frontale inférieure, insulaire antérieure • Région de Broca = aphasie motrice • Diagnostic : Infarctus sylvien superficiel et profond gauche

23. Question 10 : Au cours de l’hospitalisation, on découvre une HTA avec une hypokaliémie ainsi qu’une accélération des vitesses au niveau de l’artère rénale droite en échodoppler. Un examen est réalisé. Interprétez le.

24. Interprétation : Angioscanner des artères rénales : • Dysplasie fibro musculaire • Sténose tronculaire de l’artère rénale droite • Longue • Pile d’assiettes (sténoses, dilatations) • HTA réno vasculaire avec hyperaldostéronisme secondaire • Association fréquente avec dysplasie des artères cervicales (10 à 30 %) • Facteur de risque de Dissection (15% des cas)

25. Cas 2

26. Madame A, 32 ans, est amenée aux urgences par les pompiers suite à un accident de la voie publique. Elle n’a «pas vu venir la voiture sur sa droite au carrefour». Elle a eu un AVP avec choc latéral droit. Elle était conductrice de sa voiture et roulait à faible vitesse (30 km/h). Elle a su sortir elle même de son véhicule et n’a pas perdu connaissance. A l’interrogatoire, elle signale des céphalées frontales récurrentes évoluant depuis plusieurs semaines. Un ophtalmologiste consulté récemment dans le cadre de sa myopie lui aurait signalé une anomalie de son champ visuel dont elle a oublié les détails. Elle vient avec un examen sans le compte rendu.

27. Question 1 : Interprétez l’examen ci dessous Champ visuel Hémianopsie bitemporale

28. Question 2 : Que recherchez vous à l’examen clinique ? AVP : • pouls, TA, pupilles • palpation abdominale : douleur focale ? défense ? • examen neurologique complet • palpation des reliefs osseux : rachis +++ • auscultation cardiaque • auscultation pulmonaire : pneumothorax ? épanchement ? Visuel : • champ visuel au doigt, acuité visuelle • oculomotricité Signes de sécrétion hormonale anormale : • corticotrope : érythrose, Buffalo neck, répartition facio tronculaire des graisses, vergetures, amyotrophie proximale, prise de poids, hirsutisme • prolactine : aménorrhée, trouble des cycles, galactorrhée (palpation mammaire), troubles de la libido • thyréotrope : palpitations, perte de poids • somatotrope : céphalées, sueurs, augmentation de la pointure, de la taille des bagues, acromégalie, diabète, viscéromégalie, arthralgies

29. Question 3 : Quel examen d’imagerie réalisez vous ? IRM hypophysaire avec injection

30. Question 4 : Qu’en attendez vous ? • Confirmation du diagnostic de macroadénome hypophysaire = lésion à point de départ intra sellaire • Extension locale : • extension supra sellaire : • effet de masse sur le chiasma optique • déviation de la tige pituitaire • extension aux sinus caverneux • extension infra sellaire : extension à la selle turcique et aux espaces profonds de la face • localiser l’hypophyse saine

31. Question 5 : Interprétez l’examen ci dessous IRM hypophysaire en coupes coronales T2 et T1 injectée • Lésion intra sellaire avec effet de masse sur le chiasma optique • Taille supérieure à 10 mm • envahissement du sinus caverneux gauche • Pas d’extension au sinus caverneux droit ou à la selle turcique

32. Hypophyse normale Sagittal T1 Coronal T1 Coronal T2

33. Question 6 : Quel est votre diagnostic ? Macroadénome hypophysaire avec hémianopsie bitemporale

34. Question 7 : Quelle est votre prise en charge ? • Bilan endocrinien hypophysaire complet : études des axes gonadotrope, somatotrope, thyréotrope, corticotrope (corticol/ACTH) et prolactine (βHCG) • Chirurgie « urgente » (pronostic visuel) • Traitement médicamenteux (si Macroadénome sécrétant) • Surveillance clinique, biologique, visuelle et imagerie

35. Cas 3

36. De garde aux urgences, vous recevez un patient de 48 ans pour une crise tonico-clonique généralisée. Aucun témoin n’a assisté à la crise. Le patient ne se souvient de rien. Antécédents : tabagisme actif à 35 PA, HTA, diabète de type 2 traité par biguanides. A l’examen clinique, il existe un discret déficit sensitif et moteur à prédominance brachio-faciale gauche. Le patient rapporte une fatigue depuis quelques semaines avec perte de poids de 3 kg en un mois. Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve une glycémie à 1.8g/l, une créatinine à 18mg/l, Na+ et K+ normaux.

37. Question 1 : Quels sont les arguments pour la réalisation en urgence d’un examen d’imagerie en cas de crise convulsive ? • Crise partielle • Sujet âgé • déficit neurologique / troubles de conscience post-critique persistant • Traumatisme crânien • AEG, antécédent de néoplasie • HTIC • Terrain : éthylique chronique • Traitement anti coagulant, anti agrégant plaquettaire • Immunodépression • Syndrome infectieux

38. Quesion 2 : - Chez ce patient, réalisez vous un examen d’imagerie ? - Si oui lequel et pourquoi ? Oui, IRM cérébrale car • Crise convulsive généralisée avec déficit persistant • choisir l’examen le moins irradiant (EURATOM) • Meilleure sensibilité de l’IRM pour les lésions épileptogènes, notamment dans ce contexte les lésions secondaires • Insuffisance rénale modérée et diabétique sous biguanides contre-indiquent (de façon relative) la réalisation d’une injection de produit de contraste iodé mais pas de gadolinium NB : Scanner cérébral sans injection si IRM non disponible

39. Question 3 :Un examen d’imagerie est réalisé. Quelles contre-indications à cet examen recherchez-vous ? A B C D E F

40. IRM cérébrale • Contre indications absolues : • Pace maker, sondes de stimulation cardiaque, implants cochléaires, stimulation médullaire • Corps étrangers métalliques (intra oculaires +++) • Contre indications relatives : • Claustrophobie (Prenez vous l’ascenseur pour aller au 8ème étage ?) • Obésité (diamètre = 60 à 70 cm en général) • Grossesse (1er trimestre) • Allergie aux produits de contraste • Insuffisance rénale

41. Question 4 : Interprétez les images A B C D E F

42. A B C D E F A et D = T1 sans injection B et E = FLAIR C et F = T1 injecté

43. 2 processus expansifs : • Un temporal interne droit, l’autre pariétal droit (probablement responsable de la symptomatologie déficitaire) • Hyposignal T1 et hypersignal T2 avec rehaussement périphérique et centre nécrotique • Œdème périlésionnel • Peu d’effet de masse. Minime engagement temporal interne droit

44. Question 5 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Lésions secondaires cérébrales devant - Processus expansifs nécrotiques multiples - Age - Contexte AEG

45. Question 6 :Réalisez vous d’autres examens d’imagerie ?Si oui le(s)quel(s) ? • Oui • recherche de primitif et bilan d’extension : • TDM TAP • voire TEP • scintigraphie osseuse au Technétium • Echographie abdominale • Radio de thorax

46. Cas 4

47. Vous revoyez en consultation de médecine générale madame A, une patiente de 76 ans, que vous suivez habituellement pour un problème d’hypertension artérielle. Cette fois-ci, sa fille a tenu à l’accompagner. Cette dernière vous signale des troubles de mémoire avec des oublis au quotidien s’aggravant depuis un an, associés à une irritabilité et une impulsivité inhabituelles. Pourtant, sa mère se débrouillait très bien toute seule auparavant. Désormais ce sont ses enfants qui doivent gérer son budget et ses médicaments. Le score MMS est à 18/30, avec 4 erreurs en orientation temporo-spatiale, 2 en calcul, 3 en rappel différé et 3 en langage.

48. Question 1 :Quelle est la définition d’une démence ?

49. Question 1 :Quelle est la définition d’une démence ? Démence  • Troubles cognitifs avec atteinte d’au moins deux fonctions cognitives supérieures dont la mémoire • Evolution progressive depuis plus de 6 mois • Altération significative du fonctionnement social • Troubles du comportement associés

50. Question 2 : Quel est votre principale hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?