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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? PowerPoint PPT Presentation


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IV Simpósio de Infecções Respiratórias Tuberculose e Micoses Pulmonares 04 e 05 de abril de 2014 SBDT -Brasília - DF. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? João Daniel Bringel Rego

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR?

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Presentation Transcript


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

IV Simpósio de Infecções RespiratóriasTuberculose e Micoses Pulmonares04 e 05 de abril de 2014SBDT -Brasília -DF

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC:

ONDE E COMO TRATAR?

João Daniel Bringel Rego

HBDF/SES/DF


Pac conceito

PAC: conceito

  • Éa infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade,

  • Aquela que se manifesta clinicamente dentro das primeiras 48 horas da internação(alguns autores estendem este período até 72 horas).

    1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.


Paciente com pneumonia que

PACIENTE COM PNEUMONIA QUE:

  • Estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes;

  • Provenientes de asilos ou de casas de saúde;

  • Que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença;

  • Que estejam em tratamento em clínicas de diálise

  • Constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.2. American Thoracic Society; IGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.


Pac epidemiologia

PAC: epidemiologia

  • Incidência: 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano, sendo maior em crianças pequenas e em idosos.

  • Morbidade: 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não adoção de critérios objetivos nesta decisão.

  • Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo.

  • Mortalidade: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 5% a 12% entre os que necessitam de

    Internação e até 50% entre os com indicação de UTI.


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

PAC : Diferenciando de outras ITR Inferior

ESCMID/ERS - 2011 oct

< 20 mg/L

afasta pneumonia

Idosos – Cuidado

Sint. InfecResp

Aguda

Sinais focais novos

Dispnéia

Taquipneia

Taquicardia

Febre > 4 dias

PCR

1

  • 100 mg/ L

  • Sugere pneumonia

Não é um pensamento da pneumologia brasileira !

Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

- MFFigueiredo


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não homogênea no terço médio docampo pleuro-pulmonar direito


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar homogênea (consolidação) no terçoinferior do campo pleuro-pulmonar direito


Radiografia de t rax em pa com opacidades intersticiais na base do campo pleuro pulmonar esquerdo

Radiografia de tórax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonaresquerdo


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais.TC de torax: múltiplos focos de consolidação,alguns deles com cavitação+ derrame pleural.(etiologia estafilococica)


Diagnostico pac tc de torax

Diagnostico PAC: tc de torax

  • dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico

  • na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal

  • na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas

  • para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.

    1.Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, Hofmann LV, Moore RD, Mundy LM. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J. 1998;47(4):182-7.2. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27(2):358-63.


Pac avalia o da gravidade

PAC: avaliação da gravidade

  • · CURB-65

  • · PSI: Pneumonia SeverityIndex – critérios de Fine


Curb 65

· CURB-65

  • C – presença de confusão mental

  • U – uréia acima de 50 mg/dl

  • R – freqüência respiratória ≥30 irpm

  • B – pressão arterial (bloodpressure) sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ a 60 mmHg

  • 65 – idade maior que 65 anos


Curb 651

CURB 65

  • Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos.

  • Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio

  • Os demais devem ser internados


Curb e ndice de mortalidade

CURB e índice de mortalidade


Pneumonia escores de fine

PneumoniaEscores de Fine


Pneumonia escores de fine1

PneumoniaEscores de Fine


Pneumonia escores de fine2

PneumoniaEscores de Fine


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Avaliação da Gravidade – Escores de Fine

Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada

Fine et al. NEJM 336: 243; 1997


Pneumonia adquirida na comunidade pac onde e como tratar

Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT -2009

Comorbidades descompensadas

SpO2≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem )

Rx multilobar/bilateral

- Idade > 65 anos

- Confusão mental recente

- FR ≥ 30 mpm

- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

Fatores:

Psicossociais

Socioeconômicos

Impossibilidade de VO


Diretriz pac sbpt 2009 ewig s et al am j respir crit care med 1998 158 1102 8

Diretriz PAC: SBPT 2009Ewig S et al. Am J RespirCritCareMed 1998; 158: 1102-8


Pac onde tratar recomenda es sbpt 2009

PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES SBPT 2009

A decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão (Evidência C). O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento (Evidência C).As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (Evidência C). Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (Evidência C). Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI (Evidência A).


Como tratar tratamento empirico x dirigido

Como tratar? Tratamento empirico X dirigido

  • Esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C).

  • O tratamento dirigido a patógeno(s) iden­tificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica (Evidência C).

  • A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) especí­fico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B).

    SBPT 2009


Pac como tratar spbt 2009

PAC COMO TRATAR: SPBT 2009

  • Antibioticoterapiainicial para PAC em pacientes ambulatoriais leva em consideração aspectos importantes:

    -Alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil;

    -Falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave;

    -A maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais.

    -Ressalta cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina.

    -Reavaliação em até 48-72 h com base em dados clínicos, não se justificando repetição de exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.


Etiologia da pac sbpt 2009

Etiologia da PAC: sbpt 2009


Cobertura sistem tica para pat genos at picos

Cobertura sistemática para patógenos atípicos ?

  • PAC devido a germes atípicos com valores semelhantes na América do Norte, Europa, América Latina e Ásia (22%, 28%, 21% e 20%, respectivamente).

  • Aproporção de pacientes que recebeu antibioticoterapia com cobertura para esses agentes foi de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente

  • Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes.

    1.Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J RespirCrit Care Med. 2007;175(10):1086-93.


Tratamento sbpt 2009

Tratamento: SBPT 2009


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos

TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo

Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d

Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h

Penicilina G 2milhões 4/4h:

Fluoroquinolona respiratória

H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico

+ inibidor beta-lactamase


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos1

TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

M pneumoniae Macrolídeo

C pneumoniae

Legionella sp Macrolídeo ou

fluoroquinolona

S aureus sens Oxa Oxacilina

S aureus resis Oxa Vancomicina

Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic

Gram negativos ou fluoroquinolonas*

* levofloxacina;moxifloxacina


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos2

TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas **

aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo

Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase

ou clindamicina

** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem


Terapia combinada vs monoterapia beta lact mico macrol deo ou quinolona x quinolona ou macrol deo

Terapia combinada vs. Monoterapia: beta-lactâmico + macrolídeoou quinolonax quinolonaou macrolídeo).

Recomendações SBPT 2009:

A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B). A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B).


T ratamento sbpt 2009 tempo de inicio e dura o

Tratamento: SBPT 2009Tempo de inicio e duração

A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C).

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A).

Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas (Evidência A).

Embora os resultados mostrem-se promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado (Evidência B).


Pac grave tratamento adjuvante

PAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTE

  • A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM ≤ 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas (Evidência C).

  • Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada (Evidência B).

    Sbpt 2009


Tratamento emp rico pac resumo

TRATAMENTO EMPÍRICO PACResumo

1.Trate cedo

2.Trate patógenos mais frequentes

3.Tenha atenção para:

Uso recente de antibióticos

Recente hospitalização

Residência em casa de repouso

Comorbidades

Idade do paciente


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