IV
Download
1 / 33

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? - PowerPoint PPT Presentation


  • 107 Views
  • Uploaded on

IV Simpósio de Infecções Respiratórias Tuberculose e Micoses Pulmonares 04 e 05 de abril de 2014 SBDT -Brasília - DF. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? João Daniel Bringel Rego

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR?' - lauren


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
IV Simpósio de Infecções RespiratóriasTuberculose e Micoses Pulmonares04 e 05 de abril de 2014SBDT -Brasília -DF

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC:

ONDE E COMO TRATAR?

João Daniel Bringel Rego

HBDF/SES/DF


Pac conceito
PAC: conceito

  • Éa infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade,

  • Aquela que se manifesta clinicamente dentro das primeiras 48 horas da internação(alguns autores estendem este período até 72 horas).

    1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.


Paciente com pneumonia que
PACIENTE COM PNEUMONIA QUE:

  • Estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes;

  • Provenientes de asilos ou de casas de saúde;

  • Que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença;

  • Que estejam em tratamento em clínicas de diálise

  • Constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.2. American Thoracic Society; IGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.


Pac epidemiologia
PAC: epidemiologia

  • Incidência: 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano, sendo maior em crianças pequenas e em idosos.

  • Morbidade: 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não adoção de critérios objetivos nesta decisão.

  • Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo.

  • Mortalidade: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 5% a 12% entre os que necessitam de

    Internação e até 50% entre os com indicação de UTI.


PAC : Diferenciando de outras ITR Inferior

ESCMID/ERS - 2011 oct

< 20 mg/L

afasta pneumonia

Idosos – Cuidado

Sint. InfecResp

Aguda

Sinais focais novos

Dispnéia

Taquipneia

Taquicardia

Febre > 4 dias

PCR

1

  • 100 mg/ L

  • Sugere pneumonia

Não é um pensamento da pneumologia brasileira !

Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

- MFFigueiredo


Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não homogênea no terço médio docampo pleuro-pulmonar direito


Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar homogênea (consolidação) no terçoinferior do campo pleuro-pulmonar direito



Radiografia de tórax em base do campo PA: opacidades alveolares bilaterais.TC de torax: múltiplos focos de consolidação,alguns deles com cavitação+ derrame pleural.(etiologia estafilococica)


Diagnostico pac tc de torax
Diagnostico PAC: base do campo tc de torax

  • dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico

  • na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal

  • na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas

  • para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.

    1.Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, Hofmann LV, Moore RD, Mundy LM. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J. 1998;47(4):182-7.2. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27(2):358-63.


Pac avalia o da gravidade
PAC: avaliação da gravidade base do campo

  • · CURB-65

  • · PSI: Pneumonia SeverityIndex – critérios de Fine


Curb 65
· CURB-65 base do campo

  • C – presença de confusão mental

  • U – uréia acima de 50 mg/dl

  • R – freqüência respiratória ≥30 irpm

  • B – pressão arterial (bloodpressure) sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ a 60 mmHg

  • 65 – idade maior que 65 anos


Curb 651
CURB 65 base do campo

  • Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos.

  • Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio

  • Os demais devem ser internados


Curb e ndice de mortalidade
CURB e base do campo índice de mortalidade


Pneumonia escores de fine
Pneumonia base do campo Escores de Fine


Pneumonia escores de fine1
Pneumonia base do campo Escores de Fine


Pneumonia escores de fine2
Pneumonia base do campo Escores de Fine


PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE base do campo

Avaliação da Gravidade – Escores de Fine

Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada

Fine et al. NEJM 336: 243; 1997


Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT -2009 base do campo

Comorbidades descompensadas

SpO2≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem )

Rx multilobar/bilateral

- Idade > 65 anos

- Confusão mental recente

- FR ≥ 30 mpm

- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

Fatores:

Psicossociais

Socioeconômicos

Impossibilidade de VO


Diretriz pac sbpt 2009 ewig s et al am j respir crit care med 1998 158 1102 8
Diretriz PAC: SBPT 2009 base do campo Ewig S et al. Am J RespirCritCareMed 1998; 158: 1102-8


Pac onde tratar recomenda es sbpt 2009
PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES SBPT 2009 base do campo

A decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão (Evidência C). O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento (Evidência C).As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (Evidência C). Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (Evidência C). Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI (Evidência A).


Como tratar tratamento empirico x dirigido
Como tratar? Tratamento base do campo empirico X dirigido

  • Esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C).

  • O tratamento dirigido a patógeno(s) iden­tificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica (Evidência C).

  • A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) especí­fico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B).

    SBPT 2009


Pac como tratar spbt 2009
PAC COMO TRATAR: SPBT 2009 base do campo

  • Antibioticoterapiainicial para PAC em pacientes ambulatoriais leva em consideração aspectos importantes:

    -Alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil;

    -Falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave;

    -A maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais.

    -Ressalta cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina.

    -Reavaliação em até 48-72 h com base em dados clínicos, não se justificando repetição de exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.


Etiologia da pac sbpt 2009
Etiologia da PAC: base do campo sbpt 2009


Cobertura sistem tica para pat genos at picos
Cobertura sistemática para patógenos base do campo atípicos ?

  • PAC devido a germes atípicos com valores semelhantes na América do Norte, Europa, América Latina e Ásia (22%, 28%, 21% e 20%, respectivamente).

  • Aproporção de pacientes que recebeu antibioticoterapia com cobertura para esses agentes foi de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente

  • Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes.

    1.Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J RespirCrit Care Med. 2007;175(10):1086-93.


Tratamento sbpt 2009
Tratamento: SBPT 2009 base do campo


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos

TRATAMENTO PAC base do campo DiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo

Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d

Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h

Penicilina G 2milhões 4/4h:

Fluoroquinolona respiratória

H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico

+ inibidor beta-lactamase


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos1

TRATAMENTO PAC base do campo DiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

M pneumoniae Macrolídeo

C pneumoniae

Legionella sp Macrolídeo ou

fluoroquinolona

S aureus sens Oxa Oxacilina

S aureus resis Oxa Vancomicina

Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic

Gram negativos ou fluoroquinolonas*

* levofloxacina;moxifloxacina


Tratamento pac diretrizes brasil 2009 agentes espec ficos2

TRATAMENTO PAC base do campo DiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos

agente antimicrobiano

Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas **

aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo

Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase

ou clindamicina

** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem


Terapia combinada vs monoterapia beta lact mico macrol deo ou quinolona x quinolona ou macrol deo
Terapia combinada vs. base do campo Monoterapia: beta-lactâmico + macrolídeoou quinolonax quinolonaou macrolídeo).

Recomendações SBPT 2009:

A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B). A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B).


T ratamento sbpt 2009 tempo de inicio e dura o
T base do campo ratamento: SBPT 2009Tempo de inicio e duração

A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C).

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A).

Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas (Evidência A).

Embora os resultados mostrem-se promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado (Evidência B).


Pac grave tratamento adjuvante
PAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTE base do campo

  • A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM ≤ 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas (Evidência C).

  • Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada (Evidência B).

    Sbpt 2009


Tratamento emp rico pac resumo

TRATAMENTO EMPÍRICO PAC base do campo Resumo

1.Trate cedo

2.Trate patógenos mais frequentes

3.Tenha atenção para:

Uso recente de antibióticos

Recente hospitalização

Residência em casa de repouso

Comorbidades

Idade do paciente


ad