Pr ístup k liečbe hypertenzie vo svetle Odporúčaní EHS / ESC 2007

1. Prístup k liečbe hypertenzie vo svetle Odporúčaní EHS / ESC 2007 MUDr. Slavomír ŠUCH Interná ambulancia MED- CENTRUM, Martin

2. Európske odporúčania ESH / ESC 2007 • Európske odporúčania boli pripravené spoločne Európskou Spoločnosťou pre Hypertenziu a Európskou Kardiologickou spoločnosťou. Congress of hypertension , Jún 2007, Milano, Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

3. Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italy), Guy De Backer, Co-Chairperson (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (Czech Republic), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano (Italy), Guido Grassi (Italy), Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stephane Laurent (France), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Luis Ruilope (Spain), Andrzej Rynkiewicz (Poland), Ronald E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker Boudier (Netherlands), Alberto Zanchetti (Italy) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain) ESH Scientific Council: Sverre E. Kjeldsen, President (Norway), Serap Erdine, Vice-President (Turkey), Krzysztof Narkiewicz, Secretary (Poland), Wolfgang Kiowski, Treasurer (Switzerland), Enrico Agapiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Renata Cifkova (Czech Republic), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard (Belgium), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (France), Lars H. Lindholm (Sweden), Giuseppe Mancia (Italy), Athanasios Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Josep Redon (Spajn), Roland E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker-Boudier (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia) Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), Stamatis Adamopoulos (Greece), Enrico Agabiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Vincente Bertomeu (Spain), Denis Clement (Belgium), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski (Switzerland), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nillson (Sweden), Eoin O’Brien (Ireland), Piotr Ponikowski (Poland), Josep Redon (Spain), Jose Rodicio (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Juan Tamargo (Spain), Pieter van Zwieten (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Bryan Williams (UK), Jose Luis Zamorano (Spain) Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

4. Klasifikácia krvného tlaku Kategória Systolický Diastolický Optimálny < 120 < 80 Normálny 120 – 129 80 – 84 Vysoký normálny 130 – 139 85 – 89 Stupeň 1 (mierne) 140 – 159 90 – 99 Stupeň 2 (stredne) 160 – 179 100 – 109 Stupeň 3 (závažne) > 180 > 110 Izolovaná systolická hypertenzia > 140 < 90 * Ako predtým, bezo zmien oproti roku 2003

5. Rozdielymedziodporúčaniami 2003 a 2007. • Definícia hypertenzie ostala, hodnotí sa viac v kontexte s celkovým kardiovaskulárnym rizikom: • Faktory ovplyvňujúce kardiovaskulárne riziko: - Výška krvného tlaku • Prítomnosť kardiovaskulárnych rizikových faktorov • Poškodenie cieľových orgánov • Prítomnosť ochorení cieľových orgánov / kardiovaskulárne a renálne / • Pridružený klinický stav • Zmeny v kardiovaskulárnych rizikových faktoroch *: • Nové prahové hodnoty dyslipidémie: • Celk. chol: 5,0 mmol/l vs. 6,5 mmol/l • LDL chol: 3 mmol / l vs. 4 mmol / l • Nový rizikový faktor: Hladina plazmatickej glukózy na lačno: 5,6 – 6,9 mmol/l • Obvod pása na posúdenie viscerálnej obezity ** • Metabolický syndróm • Neuvádzajú sa zápalové faktory / C- reakt. protein/ • *Manciaet al. 2007, **Bergmanat al.2007,

6. Faktory ovplyvňujúceprognózu

7. Faktory ovplyvňujúceprognózu

8. Rizikový pacient, vyžadujúci radikálnu intervenciu /stredné, vysoké alebo veľmi vysoké pripočítateľné riziko/ • SystolickýTK ≥180 mmHg a/alebo ≥diastolický 110 mmHg • SystolickýTK >160 mmHg s nízkym diastolickým TK <70 mmHg) / vysoký pulzný tlak / • Diabetes mellitusalebo Metabolický syndróm • Alebo prítomnosť ≥3 kardiovaskulárnych rizikových faktorov

9. Rizikový pacient, vyžadujúci radikálnu intervenciu - aj pri miernom zvýšení krvného tlaku Willum-Hansen et al. 2006 • Jeden alebo viac nasledujúcich subklinických orgánových poškodení: SRDCE: hypertrofia * Levy et al.1990, koncentrickáMuiesan et al. 2004 ľavej komory, dilatácia predsiení** Gerdis et al.2007 CIEVY: USG nález zhrubnutia artériovej steny na karotidách , alebo USG dôkaz aterosklerotického plátu O’Leary et al.1999, Hodis et al. 1998 - Zvýšenie tuhosti ciev, Willum- Hansen et al.2006 OBLIČKY: Mierny nárast sérovéhokreatinínu - Zníženie glomerulárnej filtrácie alebo znížený kreatinín clearance - Mikroalbuminúria alebo proteinúria alebo • Dokázané kardiovaskulárne, alebo renálne ochorenie

10. Odporúčania ESH/ESC 2007 pri pátraní po subklinickom orgánovom poškodení • Rozdeľuje vyšetrenia na : • „ rutinné“ –lacné, s vysokým prediktívnnym prínosom pre stanovenie rizika - povinnosť realizovať u každého pacienta s HT • „ odporúčané “ – drahé, ťažšie dostupné s vysokým prínosom na stanovenie rizika – realizovať na základe dostupnosti a individuálnej potreby • „spomínané “ - sú predmetom prebiehajúceho výskumu a môžu mať prognostickú hodnotu, v blízkej budúcnosti sa môžu širšie využívať v klinickej praxi (srdce, cievy, obličky, očné pozadie, CNS,)

12. Vzťah medzi výškou TK a incidenciou príhod Štúdia International Verapamil SR / Trandolapril - INVEST / tab. Messerli et al.2006 /

13. Stratifikácia rizika na stanovenie prognózyMancia et. Al. 2007 RF – rizikový faktor; PCO – poškodenie cieľového orgánu; DM- diabetes sTK- systolický tlak krvi; dTK- diastolický tlak krvi

14. EPIDEMIOLOGICKÉ DÁTA VYPOVEDAJÚ:Význam dosahovania cieľových hodnôt TK. • Benefit antihypertenzívnej liečby vyplýva viac zo samotného zníženia tlaku krvi, bez ohľadu na samotnú liečbu. • Hodnoty TK krvi nad 140 / 90 mmHg treba liečiť pod túto hranicu, bez ohľadu na vek./ vrátane starších pacientov / • Incidencia kardiovaskulárnej morbidity a fatálnych príhod sa zvyšuje od tlaku 110 / 70 mmHg. Prospective Studies Colaboration,2002 : • Absencia dôkazov o zhoršenej perfúzii orgánov a zvýšení kardiovaskulárnej morbidity a mortality pri aktívnej liečbe v tomto intervale TK. Prospective Studies Colaboration, 2002 • Zníženie TK pod 140 / 90 mmHg nezvyšuje výskyt NÚL Mancia, 2006 • Vytýčením si ambicióznejšieho cieľa častejšie dosiahhneme cieľových hodnôt TK Mancia, 2006

15. Nefarmakologické opatrenia - bez ohľadu na kardiovaskulárne riziko – u každého pacienta Zmeny v životospráve: • Fajčenie • Konzumácia alkoholu • Príjem soli • Redukcia hmotnosti • Pohyb Pri každej návšteve treba pozitívne motivovať pacienta k zmene negatívnych zvyklostí. / extrémne nízka účinnosť jednorázovej intervencie /

16. Odporúčanaia ESH/ESC 2007: Pri výbere liekov alebo ich kombinácií treba zvážiť: • Predchádzajúcu skúsenosť pacienta s liekom alebo triedou • Účinok konkrétneho lieku na pacientov špecifický kardiovaskulárny rizikový profil; • Prítomnosť subklinického orgánového poškodenia, kardiovaskulárneho alebo obličkového ochorenia a diabetu; • Prítomnosť iného ochorenia alebo stavu ktorý môže obmedziť použitie konkrétneho lieku • Možné liekové interakcie • cena liečby / ale nikdy nad benefit lieku pre pacienta / • Preferovať lieky s 24 h účinkom , dávkované 1x denne • Venovať pozornosť NÚL.

17. Implikácie pre farmakologickú liečbu:Pacienti s vysokým a veľmi vysokým pridaným rizikom: na dosiahnutie cieľových hodnôt TK vyžadujú liečbu 2 a viac kombináciou liečiv. Hanson et . al.1998 • Liečba má byť začatá dvojkombináciou hypotenzív, pre vysoké riziko príhody pri omeškaní dosiahnutia cieľových hodnôt TK = požaduje sa rýchla intervencia. • Bez ohľadu na hodnoty sérových lipidov má byť pridaný statín a antitrombotická liečba. Sever et al. 2003,Hayden et al. 2002

18. Dopručované 2 kombinácie pre iniciačnú liečbu hypertenzie: • Thiazidový typ diuretika + ACEI • Thiazidový typ diuretika + ARB; • CCB + ACE inhibitor; • CCB + ARB; • CCB + thiazidový typ diuretika • Beta-blocker + CCB.

19. Výber antihypertenzíva

20. Indikácie pre hlavné skupiny antihypertenzív

21. Indikácie pre hlavné skupiny antihypertenzív

22. Absolútne a relatívne kontraindikácie pre jednotlivé antihypertenzíva absolútne možné Thiazidové diuretiká dna Metabolický syndróm Glucose intolerance tehotnosť Beta-blokátory Astma A-V blok (stupeň 2 alebo 3) Peripheral artery disease Metabolický syndróm Glucose intolerance Športovci a fyzicky aktívni pacienti CHOCHP Blokátory Ca kanálov (dihydropyridínové) tachyarytmie Srdcové zlyhanie Blokátory Ca kanálov (verapamil, dilitazem) A-V blok (stupeń 2 or 3) Srdcové zlyhanie ACE inhibítory tehotnosť Angioneurotický edém Hyperkalémia Bilaterálna stenóza AT1 blokátory tehotnosť Hyperkalémia Bilaterálna stenóza Diuretiká (antialdosteron) Renálna insuficiencia Hyperkalémia

23. Monoterapia versus kombinovaná terapia • Moneterapia dovoľuje dosiahnuť cieľových hodnôt TK len u limitovaného počtu pacientov. • U väčšiny pacientov je potrebné na dosiahnutie cieľových hodnôt TK použiť kombináciu liekov. K dispozícii je viacero účinných a dobre tolerovaných kombinácií. • Pri úvodnej liečbe je možné použiť fixnú kombináciu dvoch liekov v nízkych dávkach s možnosťou zvýšiť dávku, ak je to potrebné • Monoterapia má byť použitá pri iniciačnej liečbe u pacientov s miernou hypertenziou a nízkym KV rizikom. • Kombinácia dvoch liekov v nízkej dávke je preferovaná u pacientov ak hypertenzia je v štádiu 2 alebo 3 a je vysoké KV riziko

24. Monoterapia versus kombinovaná terapia • Fixná kombinácia dvoch liekov má jednoduché dávkovanie a lepšiu compliance. • U viacerých pacientov cieľový TK nie je dosiahnutý ani kombináciou dvoch liekov a potom sa odporúča kombinácia troch a viac liekov • U nekomplikovanej hypertenzie u starších pacientov má byť liečba začatá postupne. • U vysokorizikových pacientov majú byť cieľové hodnoty dosiahnuté rýchlejšie, a to favorizuje kombinovanú terapiu už v úvode liečby a rýchlejšie dosiahnutie vyšších dávok.

25. Stredná hypertenzia Vysoké KV riziko Znížené cieľové hodnoty Mierna hypertenzia Nízke/ stredné KV riziko Normálne cieľové hodnoty Jedno antihypertenzívum Kombinácia dvoch liekov Predchádzajúca kombinácia v plnej dávke Pridajte tretí liek Zmeňte za iný liek plnej dávke Predchádzajúci liek v plnej dávke Monoterapia versus kombinovanástratégia Rozhodnite sa pre Ak sa nedosiahol cieľový TK Ak sa nedosiahol cieľový TK Kombinácia troch antihypertenzív v účinných dávkach Monoterapia plnou dávkou Dvoj až trojkombinácia antihypertenzív

26. Možné kombinácie medzi triedami antihypertenzív Tiazidové diuretiká Blokátory AT1 receptorov β-blokátory Blokátory kalciových kanálov α- blokátory ACE inhibítory Najracionálnejšie kombinácie znázorňujú hrubé čiary

27. Beta blokátory – čo hovoria “ guidelines “ ?

28. Výber antihypertenzívneho lieku - • 5 dôležitých tried liekov: diuretiká , ACE-I, CCBs, ARBs, Beta-blokátory • Nie je doporučená špecifická trieda liekov • Medzi liekmi voľby ostávajú aj beta-blokátory • Výber na rozhodnutí lekára • Výstraha u pacientov s metabolickým syndrómom a vysokým rizikom vzniku DM.

29. Blokáda Beta 1 receptorov je prospešná pacientom s diabetom 2 typu Type 2 diabetes mellitus Mechanism broken by ß1-blockade Insulin resistance Insulin levels Norepinephrine release Cruickshank JM. Hypertension and diabetes: a fateful alliance. Satellite symposium from the XXII Congress of the ESC. Amsterdam 26-30 August 2000 Ventricular PRA* Angiotensin II arrhythmias ß 1 stimulation-induced cardiac Blood pressure Intra-glomerular and coronary artery damage + non-dipping pressure ( Atheroma ) at night + nephropathy * PRA = plasma renin activity

30. Sila dôkazov podporujúcich alebo nepodporujúcich použitie BB u niektorých kardiovaskulárnych stavovThe new state-of-the-art paper in JACC .

31. BB a HCTZ ??? - ESC/ESH 2007: • ...„časom overená " kombináciathiazidového diuretika a beta-blokátora, je naďalej považovaná ako „stále účinná alternatíva“ ale nemala by sa podávať pacientom s metabolickým syndrómom alebo vysokým rizikom vzniku nového diabetu...

32. Ďakujem za pozornosť.