TUBERCULOSE

1. TUBERCULOSE

2. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Doença Pulmonar Ativa • Pesquisa bacteriológica • É método prioritário • Permite identificar o paciente bacilífero(principal fonte de infecção) • Ele compreende: • Detecção do bacilo • Isolamento da micobactéria • Identificação da espécie e/ou do complexo isolado • Sensibilidade aos medicamentos

3. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Doença Pulmonar Ativa • Pesquisa bacteriológica • Técnica de baciloscopia • Baciloscopia positiva = 5.000 a 10.000 bacilos/ml • coloração pelo método de Ziehl-Neelsen • Técnica de fluorescência com auramina • Meios de cultura • Löwenstein-Jensen (sólido) • Middlebrook 7H10 e 7H11 • Middlebrook 7H9 e 7H12 (líquidos)

4. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Indicações para realização de cultura • Casos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopia • Espécimes paucibacilares e extrapulmonares • Todo espécime de pacientes HIV + ou com AIDS • Todos os casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema RHZ, recidiva de doença, reinício após abandono • Suspeita de resistência às drogas • Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

5. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Doença Pulmonar Ativa • Pesquisa bacteriológica • Testes de identificação • Análise morfológica das colônias • Testes bioquímicos • Testes químicos • Testes moleculares • Testes de sensibilidade aos medicamentos • Método das proporções em meio Löwenstein-Jensen • Métodos automatizados: BACTEC – MGIT960

6. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Recomenda-se a realização de cultura com identificação e testes de sensibilidade com metodologia já validada em eficácia e custo-efetividade, para todos os casos de retratamento da TBC e na investigação de casos suspeitos de TBC resistente, basaeados em dados epidemiológicos locais e na evolução clínica do paciente: persistência de baciloscopia positiva no 4° mês de tratamento ou nova positivação das baciloscopias nos controles mensais.

7. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Doença Pulmonar Ativa • Estudo radiológico • É método auxiliar • Indicações: • Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia • Contatos de pacientes bacilíferos, de todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com ou sem sintomatologia respiratória • Suspeitos de tuberculose extrapulmonar • Infectados pelo HIV ou com AIDS

8. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Doença Pulmonar Ativa • Outros métodos • Escarro induzido • Broncoscopia com LBA e/ou biópsia transbrônquica • Tomografia computadorizada de tórax • Técnicas de biologia molecular • Testes sorológicos • Testes bioquímicos

9. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose Pleural • Punção pleural e análise de líquido é indispensável • Proteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5 • DHL líquido pleural / DHL sérica > 0,5 • DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do valor normal sérico • Aspecto amarelo turvo • N° leucócitos variável; predomínio linfocitário • Sensibilidade máxima da baciloscopia = 5% • Rendimento da cultura do líquido: 10% a 35% • Rendimento da cultura com fragmento pleural: 40% a 65%

10. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose Pleural • Baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro são positivas em 30% a 60% dos casos • Exame histopatológico está sempre indicado; tem sensibilidade de até 85% • Granuloma completo com células epitelióides e gigantes envolvendo área central com material eosinofílico acelular • Granuloma incompleto com vários tipos celulares, sem caseificação • Prova tuberculínica é quase sempre positiva • Dosagem deADA > 40 UI/l

11. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose Pleural É aceitável o início da terapêutica anti-TBC, com acompanhamento clínico, diante da combinação de: • História clínica sugestiva • Líquido pleural exsudativo • Citometria quantitativa do líquido pleural com predomínio de linfócitos (>75%) • Citologia do líquido pleural negativa para células neoplásicas • ADA > 40 UI/l

12. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose ganglionar periférica • Diagnóstico anatomopatológico • Biópsia • Punção aspirativa • Granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitário de células multinucleadas • Material deve ser enviado para a realização de baciloscopia e cultura para micobactérias

13. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Meningoencefalite tuberculosa • Exame do líquor • Pleocitose, raramente > 500/mm3 • Predomínio linfomononuclear • Hiperproteinorraquia • Hipoglicorraquia, geralmente < 40mg% • Bacterioscopia geralmente negativa • Cultura positiva em 15% dos casos • Aspecto límpido e hipertenso • Dosagem de ADA: não validada • Tomografia computadorizada • Hidrocefalia • Edema cerebral • Espessamento da meninge basal • Pequenos infartos parenquimatosos

14. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose de vias urinárias • Exame da urina • Baciloscopia raramente positiva • Cultura no meio de Löwenstein-Jensen é o teste mais importante • Amostras matinais • Volume total da urina • Mínimo de cinco amostras em dias consecutivos • Dosagem de ADA e testes de amplificação de ácido nucleico: não validados

15. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose de vias urinárias • Exames radiológicos • Estenose ureteral (junção ureteropiélica e ureterovesical) • Perda de flexibilidade do ureter • Baqueteamento calicial com hidronefrose • Calcificações no parênquima renal • Diminuição do tamanho da bexiga e de sua capaciadae de distensão • Cistoscopia • Possibilita a realização de biópsia da mucosa da bexiga • Biópsia renal • Baixa sensibilidade por acometimento focal

16. TUBERCULOSE - Diagnóstico • Tuberculose disseminada • Diagnóstico depende dos locais de acometimento • Hemocultura deve ser sempre utilizada

17. TUBERCULOSE - Tratamento • Esquemas preconizados no Brasil • RHZE (2RHZE / 4RH) – diário por seis meses • Todas as formas pulmonares • Formas extra-pulmonares, exceto meningoencefalite • Todas as idades • Co-infecção com HIV / AIDS • RHZE (2RHZE / 7RH) – diário por nove meses • Meningoencefalite tuberculosa • SEEtZ(3SEEtZ / 9EEt) – por doze meses • Falência bacteriológica aos esquemas anteriores

18. TUBERCULOSE: tratamento • Objetivos: • Eliminar os bacilos rapidamente • Prevenir emergência de cepas resistentes • Eliminar bacilos persistentes pra prevenir recidivas da doença

19. Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-biológico e populações bacilares alvéolo D I S S E M I N A Ç Ã O baixa multiplicação alta multiplicação

20. Mycobacterium tuberculosis: características • Características: • Aeróbio estrito • Multiplicação lenta • Mutantes resistentes • Populações bacilares de acordo com replicação: • Bacilos de multiplicação lenta → intracelular • Bacilos de multiplicação intermitente / lenta → extracelular, áreas com inflamação aguda • Bacilos de multiplicação ativa → paredes das cavitações • Bacilos dormentes ou latentes (têm crescimento desconhecido)

21. Mycobacterium tuberculosis: resistência • Ocorre por mutações genéticas • Independe de exposição às drogas • Rifampicina = 1 em 108 bacilos • Isoniazida = 1 em 106 bacilos • Estreptomicina = 1 em 106 bacilos • Pirazinamida = 1 em 103 bacilos • Etambutol = em 105 bacilos Resistência Natural Resistência Adquirida • Ocorre por seleção de microorganismos • Associa-se com tratamentos irregulares Resistência Primária • Transmissão de bacilos selecionados por resistência • Adquirida para pacientes sem tratamento anterior

22. Mycobacteriumtuberculosis: ciclo pato-biológico, populações bacilares e atividade dos medicamentos alvéolo D I S S E M I N A Ç Ã O baixa multiplicação Drogas com boa atividade esterilizante alta multiplicação Drogas com boa atividade bactericida

23. TUBERCULOSE: tratamento Isoniazida Etambutol Rifampicina Drogas com boa atividade bactericida Pirazinamida: atividade bactericida inicial (2 semanas iniciais do tratamento) Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Estreptomicina Drogas com boa atividade esterilizante Rifampicina + Pirazinamida: atividade esterilizante Durante os 2 meses iniciais do tratamento)

24. TUBERCULOSE: tratamento • 2 Fases: • ATAQUE (1ª fase) • Redução rápida da população bacilar • Redução dos mutantes resistentes • Eliminação de bacilos com resistência primária • MANUTENÇÃO (2ª fase) • Eliminação de bacilos persistentes • Prevenção de recidivas