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PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC

Planes docentes centrales. Versión 8 de mayo 2007 . PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC. Aproximación terapéutica a la EPOC. Planes docentes centrales. GRUPO DE TRABAJO: David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor

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PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC

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  1. Planes docentes centrales Versión 8 de mayo 2007 PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC

  2. Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales • GRUPO DE TRABAJO: • David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor • Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento • Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento • Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor • Amalia Gómez, Centro de salud Coll d’en Rebassa • Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia • Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL) • Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor • Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL • Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor • Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL • Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà • Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD • Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat • Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca • M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera • A. Cascales, Hospital Can Misses • M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL

  3. Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006 • - Obstrucciónal flujo aéreo queno es plenamente reversible • - Respuesta inflamatoria anormal del pulmón apartículas nocivas o gases • -Habitualmenteprogresiva • -Prevenibleytratable • - Se acompaña deefectos extrapulmonaresque pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual

  4. Aproximación terapéutica a la EPOC CLASIFICACIÓN (Gold, 2006) Planes docentes centrales

  5. Aproximación terapéutica a la EPOC Índice BODE(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12) Planes docentes centrales

  6. Aproximación terapéutica a la EPOC GRADO DE DISNEA(escala MRC) Planes docentes centrales

  7. Aproximación terapéutica a la EPOC DIAGNÓSTICO Planes docentes centrales Pruebas imprescindibles • ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución) • Rx tórax, analítica, EKG Pruebas complementarias (casos puntuales) • Volúmenes pulmonares, DLCO: - EPOC grave - espirometría normal pero clínica - patrón restrictivo o mixto • Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE) • Gasometría - FEV <40% - ICC - Htco >55% - cor pulmonale

  8. Aproximación terapéutica a la EPOC EPOC Y TABAQUISMO Planes docentes centrales • > 90% de los EPOC son o han sido fumadores • 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC • Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible  PREVENCIÓN • paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20 • Diagnóstico precoz  espirometría a toda persona que sea: - Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

  9. Prevención:dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica de la CAIB) Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad Aproximación terapéutica a la EPOC ACTITUD TERAPÉUTICA Planes docentes centrales

  10. Aproximación terapéutica a la EPOC EDUCACIÓN SANITARIA Planes docentes centrales • abandono de factores de riesgo • naturaleza de la EPOC • estrategias para minimizar la disnea • dieta • inhaladores • cumplimiento y pauta terapéutica • detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán: • complicaciones posibles • oxígeno domiciliario • apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida

  11. Aproximación terapéutica a la EPOC SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC Planes docentes centrales • Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones. • La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.

  12. Cirugía RV, VMNI Planes docentes centrales Oxigenoterapia domiciliaria Estrategia escalonada Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) ß2 de larga duración o AC si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duración a demanda Abandonotabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria Riesgo Síntomas FEV1

  13. Aproximación terapéutica a la EPOC BRONCODILATADORES Planes docentes centrales

  14. Aproximación terapéutica a la EPOC BRONCODILATADORES RECOMENDADOS Planes docentes centrales

  15. Aproximación terapéutica a la EPOC BRONCODILATADORES: seguridad Planes docentes centrales • 2-agonistas • Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral) • Temblor esencial •  K+ (sobre todo con tiazidas)  •  consumo O2 en reposo  •  PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni  fx respiratoria • 2-LD: no hay taquifilaxia • Anticolinérgicos •  absorción  pocas reacciones adversas • xerostomía, sabor metálico Tolerancia con uso repetido

  16. Aproximación terapéutica a la EPOC BRONCODILATADORES: seguridad Planes docentes centrales • Teofilina -cefalea -náuseas • insomnio • pirosis - crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia) - arritmias ventriculares ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles

  17. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de rescate(“a demanda”) Planes docentes centrales • LosBD de efecto corto son de elecciónen el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC. • IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático escasas diferencias en fx pulmonar • No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio • El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h) • IPRA + 2-CDno es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones

  18. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de mantenimiento(“pautado”) Planes docentes centrales • El uso regular de2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada)ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento. • La vía de elección es siempre lainhalada • Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada) • Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV),según controlsintomático: a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico  c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC  Pocas evidencias

  19. Aproximación terapéutica a la EPOC Agonistas 2 de larga duración Planes docentes centrales • Los 2-LD han demostrado: -  FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL) -  exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90) -  calidad de vida: SGRQ 2,8 -  necesidad tto rescate • No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48) • Selección de 2-LD:Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa. • Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis

  20. Aproximación terapéutica a la EPOC 2 de larga duración vs anticolinérgicos Planes docentes centrales • 2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol (Appleton, Cochrane 2006)  exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio y abandonos • 2-LD vs TIO:ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol

  21. Aproximación terapéutica a la EPOC ¿2 de larga duración o anticolinérgico? Planes docentes centrales • Las evidencias disponiblesno permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicospara el tratamiento de la EPOC estable. • La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto (losanticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o cardiopatía), larespuesta y tolerancia individualy latécnica de inhalaciónque resulte más apropiada.

  22. Aproximación terapéutica a la EPOC anticolinérgicos Planes docentes centrales M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) • TIO > IPRA para  exacerbaciones(OR 0,64; NNT 14)  • = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)  • TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?) • = progresión (?) • se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave - el control de la disnea es problemático (MRC ≥2) • TIO es más caro • TIO poco evaluado en EPOC leve • IPRA ha demostrado  exacerbaciones y mejorar estado de salud • no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero tiotropio vs ipratropio ¿exacerbaciones leves?

  23. Aproximación terapéutica a la EPOC teofilina Planes docentes centrales M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) •  FEV1, FVC, VO2máx, PaO2 •  PaCO2 • No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea •  reacciones adversas (sobre todo náuseas) • EC heterogéneos • 2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada • Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta

  24. Aproximación terapéutica a la EPOC  condición física EPOC disnea  movilidad depresión aislamiento Rehabilitación respiratoria Planes docentes centrales

  25. Aproximación terapéutica a la EPOC GLUCOCORTICOIDES Planes docentes centrales

  26. M-A de EC frente a placebo (Sin JAMA 2003)  exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80) - mayor efecto cuanto más grave -  calidad de vida -  FEV1 paralelo a placebo Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-0,96) - TORCH: fluti sola  placebo fluti+salmeterol ? FEV1<50% (siempre junto a 2-LD) Si FEV1>50%: sólo si HRB budesonida 800 µg/12h fluticasona 500 µg/12h Beclometasona 1000/12h Aproximación terapéutica a la EPOC CORTICOIDES INHALADOS Planes docentes centrales

  27. Aproximación terapéutica a la EPOC Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero) Planes docentes centrales -FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h -No HRB vs -3 años F ó S ó placebo

  28. Aproximación terapéutica a la EPOC Seguridad corticoides inhalados Planes docentes centrales TORCH  fluticasona (+/- salmeterol)  NEUMONÍA

  29. Aproximación terapéutica a la EPOC CORTICOIDES ORALES Planes docentes centrales • Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir las exacerbaciones a los 2 años •  riesgo toxicidad • Pautas cortas orales  ningún papel en EPOC estable Miopatía esteroidea Debilidad musculatura respiratoria

  30. Aproximación terapéutica a la EPOC OTROS TRATAMIENTOS Planes docentes centrales

  31. Aproximación terapéutica a la EPOC Planes docentes centrales • MUCOLÍTICOS - EC de mala calidad - BRONCUS (Decramer, Lancet 2005) N-acetilcisteína dosis  (600 mg/d) durante 1 año beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año) sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado • VACUNACIONES - gripe (reduce mortalidad 50%) - antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)

  32. Aproximación terapéutica a la EPOC OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD) Planes docentes centrales  supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior)  estado cognitivo  poliglobulia  capacidad ejercicio ≥ 16 horas/día

  33. Aproximación terapéutica a la EPOC TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC Planes docentes centrales

  34. Aproximación terapéutica a la EPOC Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD Planes docentes centrales • PaO2 <60 mmHg (≈Sat O2 <90%) • alteración del nivel de conciencia • cianosis • taquipnea (> 25 rpm) • musculatura accesoria o resp. paradójica • taquicardia (> 100 lpm) • cor pulmonale descompensado • comorbilidad grave • sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

  35. O2 domiciliario fracasos previos inicio súbito >3 episodios/último año ancianidad mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas Aproximación terapéutica a la EPOC Exacerbaciones: criterios de INGRESO≥ 1 criterio gravedady valorar otros factores: Planes docentes centrales

  36. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Planes docentes centrales • OXIGENOTERAPIA - según GSA o pulsioximetría - concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc) • VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital)

  37. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Planes docentes centrales • BRONCODILATADORES - preferibles los de corta duración - formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas - 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’) - eficacia (FEV1) similar en los ensayos - asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave b) toda exacerbación en EPOC grave (en los restantes casos no es necesario) - inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente - cámaras reducen toxicidad local

  38. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Planes docentes centrales • CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección AP prednisona 30 mg/d H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) M-A de 10 EC(Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)  fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68)(NNT 9; 6-14)  FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA  disnea y necesidad de BD  r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5) • CORTICOIDES INHALADOS:no aportan nada (pero no hace falta suspender)

  39. Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC Planes docentes centrales • METILXANTINAS(Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) - efecto escaso e inconsistente sobre FEV1 - síntomas  similar a placebo - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral • MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones - no usar

  40. Aproximación terapéutica a la EPOC Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación Planes docentes centrales * FEV1 <30%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el último año.

  41. Aproximación terapéutica a la EPOC Emplear antibiótico en caso de: Planes docentes centrales *exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC) *EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación) *EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2: -  volumen esputo - cambios purulencia - disnea * en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h

  42. ALGORITMO EXACERBACIONES GRAVEDAD NO SÍ DOMICILIO HOSPITAL EPOC leve EPOC moderado EPOC grave + CORT vo + AB (si criterios)  dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar sedantes 2 + AC CORT vo AB REVISIÓN EN 48 H No mejora No mejora mejora No mejora mejora Valorar AB o CORT Seguir o reducir AB (si no toma) Seguir o reducir Planes docentes centrales

  43. Aproximación terapéutica a la EPOC Comorbilidad Planes docentes centrales

  44. Planes docentes centrales

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