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S U H A. Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial. Octubre 2005. COMITE ORGANIZADOR Presidente: Prof. Carlos Romero. Vicepresidente: Dr. Juan García-Austt. Secretaria: Dra.María del Carmen Fontáns. Vocales: Dr. Julio Tolve Dr. Néstor Zefferino

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Presentation Transcript


S u h a

S U H A

Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial


S u h a

Octubre 2005


S u h a

COMITE ORGANIZADOR

Presidente: Prof. Carlos Romero.

Vicepresidente: Dr. Juan García-Austt.

Secretaria: Dra.María del Carmen Fontáns.

Vocales: Dr. Julio Tolve

Dr. Néstor Zefferino

Dra. Lucía Sáez Schwedt

Nut. Florencia Köncke.

Presidente del Segundo Consenso

Prof. José E. Ventura.

S U H A


S u h a

  • COMITÉ REDACTOR

    • Prof. Carlos Romero

    • Prof. José E. Ventura

    • Prof. Emma Schwedt

    • Prof. Pablo Ambrosoni

    • Prof. Alvaro Díaz Berenguer

    • Dr. Juan García-Austt.

    • Dra. María del Carmen Fontáns

    • Nut. Irma Guillén

    • Nut. Sonia Nigro

    • Nut. Florencia Köncke

S U H A


S u h a

  • AUSPICIOS

    • Ministerio de Salud Pública

    • Facultad de Medicina

    • Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular

S U H A

SOCIEDADES CIENTÍFICAS PARTICIPANTES

Asociación de Técnicos Neumocardiólogos

Asociación Uruguaya de Dietistas y Nutricionistas

Sociedad de Anestesiología del Uruguay

Sociedad de Diabetología y Nutrición del

Uruguay

Sociedad de Ginecotocología del

Uruguay

Sociedad de Medicina del Deporte

Sociedad de Médicos Deportólogos

Sociedad de Menopausia y Endocrinología

Sociedad de Neurología del Uruguay

Sociedad de Toxicología

Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis

Sociedad Uruguaya de Cardiología

Sociedad Uruguaya de Emergencia y Trauma

Sociedad Uruguaya de Gerentología y Geriatría

Sociedad Uruguaya de Medicina Interna

Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva

Sociedad Uruguaya de Nefrología

Sociedad Uruguaya de Pediatría

Sociedad Uruguaya de Psicología Médica

y Medicina Psicosocial

Sociedad Uruguaya para el Estudio de la

Obesidad


S u h a

PARTICIPANTES

S U H A

Washington Lauría

Silvia Lissmann

José Aníbal Manfredi

Lila Martín

Cristina Mayado

Carolina Mimbacas

Marina Moirano

Victoria Moreira

Sonia Nigro

Oscar Noboa

Roberto Paganini

Malena Passos

Fabiana Peregalli

Aquilino Mario Pérez

Florencia Pérez

Alvaro Pintos

Raúl Pisabarro

Julio Pontet

Víctor Raggio

Carlos Romero

María José Ruffinatti

Lucía Sáez

María del Carmen Fontáns

Carlos Schettini

Emma Schwedt

Sophie Simon

Juan García-Austt

Leonardo Sosa

Gonzalo Sotero

Roberto Superchi

Julio Tolve

José E. Ventura

Mario Villar

Ricardo Villar

Graciela Vitarella

Gerardo Vitureira

Néstor Zefferino

Mario Cancela

Mónica Casco

Yenica Chaftare

María Clara Charlín

Mercedes Del Bono

Alvaro Díaz Berenguer

Jorgelina Diez

Pedro Duhagon

Yolanda Farré

Alejandra Ferrari

Ernesto Irrazábal

Washington Isola

Gerardo Javiel

Ana María Jorge

Florencia Köncke

Francisco Lacordelle

Mario Lado

Rosa Lang

Valeria Acosta

Oscar Acuña

Rafael Aguirre

Lorena Alfonso

Justo Alonso

Pablo Ambrosoni

Teresita Barreiro

Cristina Belzarena

Ricardo Benedetti

Santiago Beretervide

Carlos Bermúdez

Eduardo Bianco

Domingo Bianchi

Manuel Bianchi

Alberto Biestro

Adriana Blanco

Marina Caggiani

Soledad Calvo


S u h a

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

S U H A

Asociación Española 1ra. de Socorros Mutuos

Banco de Previsión Social (BPS)

Casa de Galicia

Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU)

Cooperativa Médica de Rocha (COMERO)

Instituto Cardiológico Cordis

Escuela de Nutrición

Facultad de Medicina a través de:

Cátedra de Endocrinología

Centro de Nefrología

Clínica Ginecotocológica C

Clínica Médica B

Clínica Médica 2

Clínica Pediátrica B

Departamento de Farmacología y Terapéutica

Departamento de Toxicología

Hospital de Clínicas


S u h a

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

S U H A

Fondo Nacional de Recursos

Gremial Médica de Artigas – Bella Unión

Hospital Británico – Departamento de Cardiología

Hospital Británico – Unidad de Diálisis

Hospital Central de las Fuerzas Armadas

Hospital Evangélico

Hospital Italiano

Hospital Maciel

Hospital Pasteur

Hospital Pereira Rossell

Instituto de Cardiología Infantil

Intendencia Municipal de Montevideo – División Salud

Médica Uruguaya Coorporación de Asistencia Médica (MUCAM)

Procardias


S u h a

INDICE DE CAPITULOS

S U H A

  • Capítulo 1. De las guías a la praxis

  • Coordinadores: Dres. Alvaro Díaz, José E. Ventura, Ricardo Benedetti.

  • Participantes: Washington Isola, Cristina Mayado, Oscar Noboa.

  • Capítulo 2. Diagnóstico y evaluación de la Hipertensión Arterial

  • A. Diagnóstico y evaluación clínica

  • Coordinadores: Dres. María del Carmen Fontáns, José E. Ventura.

  • Participantes: Cristina Belzarena, Yenica Chaftare, Alvaro Díaz, Luis Folle, Giorgia Ganduglia, Malena Passos, Lucía Sáez.

  • B. Medida de la presión arterial

  • Coordinador: Dr. Julio Tolve.

  • Participantes: María del Carmen Fontáns, María Clara Charlín, Carlos Schettini, Mario Villar.

  • C. Valoración del riesgo vascular

  • Coordinador: Dr. Juan García-Austt.

  • Integrantes: Rosanna Gambogi, Álvaro Huarte, Joaquín Insignares, Mario Lado, Silvia Lissmann, José A. Manfredi.


S u h a

INDICE DE CAPITULOS

S U H A

  • Capítulo 3. Tratamiento de la Hipertensión arterial

  • esencial

  • A. Tratamiento no Farmacológico

  • Coordinadores: Dres. Raúl Pisabarro, Carlos Bermúdez.

  • Participantes: Teresita Barreiro, Santiago Beletervide, Eduardo Bianco, Mercedes Del Bono, Jorgelina Diez, Florencia Köncke, Marina Moirano, Florencia Pérez.

  • B. Tratamiento Farmacológico

  • Coordinador: Dr. Manuel Bianchi.

  • Integrantes: Ricardo Benedetti, María del Carmen Fontáns, Joaquín Insignares, Victoria Moreira, Carlos Schettini.

  • Capítulo 4. Hipertensión arterial en el niño y el

  • adolescente

  • Coordinadores: Dras. Yolanda Farré, Marina Caggiani.

  • Integrantes: Valeria Acosta, L. Alfonso, María Clara Charlín, Pedro Duhagon, Juan Carlos Gambetta, Margarita Halty, Florencia Köncke, Rosa Lang, Cristina Mayado, Rosario Satriano, Florencia Pérez, Sophie Simon.


S u h a

INDICE DE CAPITULOS

S U H A

  • Capítulo 5. Estados Hipertensivos en el embarazo

  • Coordinadores: Dres. Oscar Noboa, Mario Pérez.

  • Integrantes: Oscar Acuña, Justo Alonso, Mario Cancela, Alicia Gómez,

  • Gustavo Grecco, Joaquín Insignares, Washington Lauría, Leonardo Sosa, Gonzalo Sotero, Gerardo Vitureira, Fabiana Peregalli.

  • Capítulo 6. Hipertensión Arterial en el anciano

  • Coordinadores: Dres. Carlos Bermudez, Álvaro Pintos.

  • Integrantes: Mónica Casco, Alejandra Ferrari y Marina Moirano.

  • Capítulo 7. Hipertensión Arterial en la diabetes mellitus

  • y el sindrome metabólico

  • Coordinadores: Dres. Gerardo Javiel, Ernesto Irrázabal.

  • Integrantes: Rita Ferrero, Rossana Gamboggi, Silvia García, Ana María Jorge, Victoria Moreira, Graciela Vitarella, Estela Skapino.


S u h a

INDICE DE CAPITULOS

S U H A

  • Capítulo 8. Hipertensión Arterial y nefropatía

  • Coordinadores: Dres. Emma Schwedt, José E. Ventura.

  • Integrantes: Valeria Acosta, Pablo Ambrosoni, Soledad Calvo, Irma Guillén,

  • Carolina Mimbacas.

  • Capítulo 9. Hipertensión Arterial de causa endócrina

  • Coordinador: Dra. Cristina Belzarena, Yenica Chaftare

  • Capítulo10. Hipertensión Arterial severa aguda, crisis

  • hipertensivas. Hipertensión en el

  • perioperatorio

  • Coordinador: Dr. Néstor Zefferino.

  • Integrantes: Pablo Ambrosoni, Domingo Bianchi, Pedro Grille, Roberto Paganini, Julio Pontet.


S u h a

PROLOGO

S U H A

  • El análisis de las causas a las que se atribuyeron todas las muertes en el planeta en el año 2000, en estudio realizado por la OMS, ubicó a la HA en el primer lugar, asignándosele 7 millones de muertes en un total de 56 millones. A pesar de que la HA fue tempranamente reconocida como FR de morbi-mortalidad CV, de que se dispone de medios farmacológicos y no farmacológicos eficaces para su control y de los reconocidos beneficios que se obtienen cuando se la controla, la realidad muestra tozudamente que su prevalencia es elevada, su reconocimiento insuficiente y su control malo. Efectivamente, datos parciales de nuestro país muestran que alrededor de 1 de cada 3 personas adultas tiene HA, 1 de cada 3 hipertensos no sabe que lo es y sólo 1 de cada 8 tiene un control adecuado de su PA.

  • Si comparamos las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular y por cardiopatía isquémica en nuestro país, encontramos que las tasas correspondientes a la primera (fuertemente asociada con la HA) son más elevadas, y que, si bien en los últimos años ambas tasas muestran una tendencia descendente, ese descenso es franco para la cardiopatía isquémica, pero mínimo para la enfermedad cerebrovascular.

  • Por estos motivos, y a 5 años de la publicación del último Consenso Uruguayo sobre HA, resulta imprescindible

  • actualizar y difundir guías para un manejo eficiente de la HA en el primer nivel de atención de salud. Tal es la intención de este 3er Consenso Uruguayo de Hipertensión Arterial, que procuró elaborar y brindar a los médicos del 1er nivel y a los propios pacientes un instrumento práctico para mejorar el control de la HA.

  • Han colaborado en la confección de este documento, médicos y paramédicos de diversas especialidades, a quienes agradecemos su generoso esfuerzo. Es de justicia destacar la dedicación del Presidente de la SUHA, Dr. Juan García-Austt y la tarea titánica de la Dra. María del Carmen Fontáns como secretaria del Consenso y reconocer que la participación del Prof. José Ventura ha sido fundamental en todas sus etapas de la planificación y ejecución.

    • Prof. Carlos E. Romero


Abreviaturas y referencias generales

ABREVIATURAS Y REFERENCIAS GENERALES

S U H A

PAS PA sistólica

PAD PA diastólica

PP Presión de pulso

PTOG Prueba de tolerancia oral a la glucosa

SAOS Síndrome de apnea obstructiva del

sueño

SM Síndrome metabólico

SRAA Sistema renina-angiotensina- aldosterona

VI Ventrículo izquierdo

ACC American College of Cardiology

ADA American Diabetes Association

ASN American Society of Nephrology

AHA American Heart Association

CDC Center for Diseases Control

ESC European Society of Cardiology

ESH European Society of Hypertension

IDF International Diabetes Federation

ISN Internacional Society of Nephrology

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality

Initiative

NCEP

ATP III National Cholesterol Education

Program Adult Treatment Panel III

OMS Organización Mundial de la Salud

ISH Internacional Society Hypertension

AIT Ataque isquémico transitorio

ARAII Antagonistas de los receptores

de angiotensina II

AT Ateroesclerosis

ACV Ataque cerebrovascular

BB Betabloqueantes

BCC Bloqueantes de los canales de calcio

CV Cardiovascular

DM Diabetes mellitus

DOB Daño órgano blanco

EC Enfermedad clínica

ECV Enfermedad CV

ERC Enfermedad renal crónica

FR Factor de riesgo

HA Hipertensión arterial

HVI Hipertrofia ventricular izquierda

IC Insuficiencia cardiaca

IECA Inhibidores de la enzima conversora

de la angiotensina I

IM Infarto de miocardio

IMC Indice de masa corporal

IR Insuficiencia renal

JNC 7 7º informe del Joint National Committee

PA Presión arterial

MAPA Monitoreo ambulatorio de la PA

AMPA Automedida de la PA


Capitulo 1 de las guias a la praxis el dificil camino de la teor a a la pr ctica

S U H A

CAPITULO 1.DE LAS GUIAS A LA PRAXISEL DIFICIL CAMINO DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA


Marco de referencia

Marco de referencia

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  • La HA es una de las patologías mas frecuentes en el Uruguay y el mundo.

  • Gran parte de la población está en riesgo o enferma por ausencia de diagnóstico o tratamiento insuficiente.

  • Es un riesgo o enfermedad cuyo control requiere de la armonía de todo el sistema sanitario.

  • Según la OMS el control de la HA en la población es un fiel indicador de la calidad de un sistema de salud.


Objetivos

Objetivos

S U H A

  • Analizar las barreras que impiden que el conocimiento expuesto y reunido de los consensos sea llevado con éxito a la práctica en los distintos niveles del sistema sanitario.

  • Generar propuestas para evitar esas dificultades


Diagn stico de situaci n barreras a la implementaci n

Diagnóstico de situaciónBarreras a la implementación

S U H A

  • Guías complejas y teóricas, poco atractivas a la lectura que dificultan su aplicación.

  • Dificultades en los niveles de responsabilidad en la aplicación eficaz en un sistema sanitario.

    • Nivel socio-cultural-económico y políticas de Estado.

    • Nivel de organización sanitaria.

    • Nivel de relación médico-paciente-familia.

    • Nivel de difusión de los consensos


1 nivel socio cultural econ mico y de pol ticas de estado

1.Nivel socio-cultural-económicoy de políticas de Estado

S U H A

  • Falta de programas educativos en escuela y liceo.

  • Ausencia de conciencia social del problema de la HA

  • Sociedad consumista, estructura comercial que fomenta ingestión de sal y calorías con creciente sedentarismo yobesidad

  • Presión de la industria farmacéutica que desvirtúa las recomendaciones de las guías

  • Dificultades económicas de la población

  • Ausencia de políticas de prevención, detección y tratamiento de la HA


2 nivel de organizaci n sanitaria

2.Nivel de organización sanitaria

S U H A

  • Cobertura asistencial orientada al tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones. Escaso énfasis en prevención y atención primaria.

  • Dificultades de acceso al médico: “ticket moderador”, distancia geográfica, burocratización del acto médico. Desinformación de las posibilidades otorgadas por el sistema


2 nivel de organizaci n sanitaria1

2.Nivel de organización sanitaria

S U H A

  • Distorsiones de la organización sanitaria:

    • Escaso tiempo médico-paciente

    • Pluriconsulta por especialidades sin eje rector en atención primaria

    • Plurimedicación con fármacosa veces incompatibles entre sí

    • Administración inadecuada del medicamento: ticket, presentaciones comerciales que obligan a múltiples visitas. No se respeta la indicación del médico.

    • Equipamiento insuficiente, falta de mantenimiento y calibración

    • Ausencia de auditoría que evalúe la conducta médica y el cumplimiento de los consensos


3 nivel de la relaci n m dico paciente familia

3.Nivel de la relación médico-paciente-familia

S U H A

  • Médico:

    • Ausencia de educación médica continua, recertificación y difusión masiva de los consensos

    • Proceso de “deseducación” en la medida de la PA por displicencia o falta de tiempo

    • Resistencia a los cambios

    • Desconocimiento de la necesidad de educación del paciente

  • Paciente y núcleo familiar:

    • Sentimiento de aparente estado de buena salud por el paciente

    • Interferencia de otros medicamentos

    • Dificultades económicas que impiden el acceso al sistema y adhesión al tratamiento

    • Influencia de los hábitos familiares de vida

    • Ignorancia o bajo nivel educativo


4 nivel de difusi n de los consensos

4.Nivel de difusión de los consensos

S U H A

  • Ausencia de un órgano rector con sostén legal y económico para la difusión de los consensos y el control de su aplicación.

  • Ausencia de programas de difusión que incluyan a los distintos actores con responsabilidad en el control de la HA


Propuestas para mejorar la implementaci n de los consensos en el uruguay actual

Propuestas para mejorar la implementación de los consensos en el Uruguay actual:

S U H A

1.Nivel socio-cultural y de políticas de Estado

  • Proyectar los consensos a la Enseñanza Primaria y Secundaria

  • Fomentar la conciencia social: promoción de salud, medios de comunicación,”día del control de la PA”

  • Reglamentar el comercio del medicamento para evitar presiones de la industria farmacéutica

  • Reglamentar a los medios de comunicación evitando la presión de la industria gastronómica sobre el consumo de sal y calorías

  • Fomentar el ejercicio físico.

  • Reglamentar a favor del uso de los medios de comunicación para la educación permanente en temas de salud.

  • Promover la capacitación de la prensa y el periodismo en temas de salud por su pesada influencia en pautas culturales.


2 nivel de organizaci n sanitaria2

2.Nivel de Organización sanitaria

S U H A

  • Impulsar la detección precoz de la HA: carnet de salud, policlínicas gratuitas

  • Crear condiciones que faciliten el control de la PA en los ámbitos asistenciales

  • Promoción de la atención primaria (pilar de detección y control de HA y FR)

  • Fomentar la auditoría médica en todas las instituciones prestadoras de salud ( Certificado de Gestión de Calidad)

  • Política del medicamento para enfermedades crónicas: cantidad adecuada al tiempo de interconsulta, evitar el ticket moderador y confusiones con los nombres comerciales, respeto por la indicación médica


3 nivel de la relaci n m dico paciente familia1

3.Nivel de la relación Médico-Paciente-Familia

S U H A

  • Médico:

  • incorporar los consensos en forma sistemática en los programas educativos médicos ( Facultad de Medicina, instituciones públicas y privadas) o ramas afines (Enfermería, Tecnología Médica, Nutrición).

  • Impulsar la Educación Médica Continua y los programas de recertificación a través de la Escuela de Graduados.

  • Paciente-Familia:

  • Formación en el cuidado doméstico de la salud tendiente a lograr mejor adhesión de los pacientes en cuanto a hábitos saludables

  • Participación activa en la detección precoz y en el autocontrol.

  • Utilización de folletos explicativos y guías fácilmente comprensibles como formas de difusión.


4 nivel de difusi n de consensos

4.Nivel de difusión de consensos

S U H A

  • Propiciar la creación de un órgano rector con soporte legal y económico que:

    • lleve adelante un programa de actividades y

    • controle la aplicación de los consensos. determinará las dificultades y podrá realizar estudios de magnitud para conocer la evolución de la enfermedad en la sociedad

    • recomiende la realización de auditorías internas o externas para el control de la aplicación de las guías.


Capitulo 2 diagn stico y evaluaci n cl nica de la hipertensi n arterial

S U H A

CAPITULO 2.DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL


Definiciones concepto de riesgo

DEFINICIONESCONCEPTO DE RIESGO

S U H A

  • La HA es un desorden hemodinámico que provoca el desarrollo de enfermedad CV. Antes de manifestarse clínicamente cursa asintomática por lapsos variables, mientras se instala el DOB. Puede ser considerada una enfermedad como la DM o la dislipidemia; es un FR mayor para enfermedad aterosclerótica.

  • Cuanto menor la PA, menor la morbimortalidad.

  • El riesgo CV comienza a partir de los 115/75 mmHg y se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la PAS y 10 mmHg en la PAD.

  • Los individuos con PA normal a los 55 años o más, tienen 90% de probabilidad de desarrollar HA en el resto de su vida


Definiciones concepto de riesgo1

DEFINICIONESCONCEPTO DE RIESGO

S U H A

  • La ESH propone modificar el concepto de HA, por el de riesgo hipertensivo, incorporando otros FV CV que indiquen ECV temprana y DOB.

  • Se tiende a sustituir el paradigma numérico de HA por el concepto global de niveles de riesgo asociados a categorías de PA y de HA.

  • La ESH propone no usar el término HA (aunque por el momento no hay una declaración formal)

  • Este cambio va dirigido a un concepto individualizado de la decisión del tratamiento, en función de los valores de PA y del riesgo CV global individual.


S u h a

Estadificación de la HAClasificación de las Guías Europeas 2003: Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología modificada de OMS 1999.

S U H A

JNC 7

Normal

Prehipertensión*

Estadio 1

Estadio 2

Cuando la PAS y PAD corresponden a categorías distintas, aplicar la más alta. La HA sistólica aislada se estadifica también en grados 1, 2 y 3 según el valor de la PAS

* La “prehipertensión” (riesgo alto de desarrollar HA), PA Normal alta de los europeos, identifica una población con alta prevalencia de SM ,que requiere una intervención temprana con cambios en hábitos de vida.


Presi n arterial sist lica presi n arterial diast lica y presi n de pulso

Presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión de pulso

S U H A

  • La PAS y la PAD tienen una relación directa e independiente con el riesgo de ACV y episodios coronarios agudos.

  • La PAS aumenta con la edad. La PAD cae gradualmente luego de los 60 años (mujeres) y 70 años (hombres)

  • En consecuencia la PP = PAS-PAD aumenta con la edad.

  • La PP predice con más fuerza los episodios CV.

  • La PP identifica a hipertensos de alto riesgo.

  • La PAS y PAD deben seguirse usando para medir el riesgo CV


Historia cl nica y examen f sico

Historia clínica y examen físico

S U H A

  • Objetivos:

    • Diagnosticar HA primaria o secundaria.

    • Detectar la presencia de otros FR CV.

    • Detectar el DOB y la EC asociada.

    • Detectar comorbilidades.

  • Anamnesis y examen físico orientados a los objetivos señalados.


Causas de ha secundaria

Causas de HA secundaria

S U H A

Parte 1


Causas de ha secundaria1

Causas de HA secundaria

S U H A

Parte 2


Drogas hipertens genas

Drogas hipertensógenas

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Repercusi n parenquimatos dob y ec asociada

Repercusión parenquimatosDOB y EC asociada

S U H A


Causas de ha secundaria2

Causas de HA secundaria

S U H A

Parte 2


Ex menes complementarios

Exámenes complementarios

S U H A

Para detectar otros FR CV asociados, DOB y EC. Detectar HA secundaria y patologías asociadas.


S u h a

S U H A

  • Microalbuminuria: marcador temprano de daño renal. Predice eventos CV ( cap 8). Determinación sistemática en DM. Recomendada en HA

  • Radiografía de tórax: sospecha de cardiopatía (ECG), fumadores, EPOC.

  • Ecocardiografía: específica para detectar HVI, disfunción sistólica y diastólica. Mejora la estadificación del riesgo vascular.

  • Ergometría: No es un método diagnóstico. Tiene valor predictor de HA y de riesgo CV. Util para detectar coronariopatía antes del inicio de actividad aeróbica.

  • Fondo de Ojo: no es de rutina. Marcador de DOB y pronóstico en los grados 3 y 4 ( Keith-Wagener).

  • PCRus: marcador sensible e inespecífico de inflamación y disfunción endotelial al inicio de la AT.

  • Ecografía carotídea:mide el espesor íntima-media (anormal si>0.9 mm) y la presencia de placas de ateroma, indicadores de DOB y futuros eventos CV.


Secci n b medida de la presion arterial

S U H A

Sección B MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL


Equipos de medida

Equipos de medida

S U H A

  • Todo equipo debe estar autorizado por el Dpto. de Tecnología Médica del MSP y ser “validado”

  • Aneroides y mercuriales deben ser validados por el LATU

  • Los semiautomáticos y automáticos deben contar con aprobación de protocolos internacionales (*).

  • Recomendaciones de uso:

    • Para consultorio: aneroides y semiautomáticos.

    • Para automedida de PA (AMPA): semiautomáticos de uso braquial. NO son fiables los de dedo y muñeca.

(*) AAMI-BHS : Asociación para el Progreso de la Instrumentación Médica

- Sociedad Británica de Hipertensión. Protocolo Internacional de la SEH


Equipos de medida1

Equipos de medida

Medida de la PAaspectos importantes a señalar

S U H A

Posición sentada, espalda apoyada

Observador:

. Correcta visión de la columna mercurial.

.Velocidad de descenso del mercurio 2-3 mmHg/seg.

.Explicar que se realizará más de una toma

Brazo desnudo, relajado y apoyado, mano abierta

Manguito a la altura de la AI. Debe cubrir el 80% del perímetro braquial. Ancho 2/3 del largo del brazo.

Campana del estetoscopio a 2.5 cm sobre el pliegue del codo.

Standard: 15 x 33 a 35 cm.

Condiciones a tener en cuenta:

. Evitar café, té, mate, fumar y estimulantes previos.

. Reposo previo, ambiente cálido y tranquilo.

. El estrés, la fiebre, dolor, ejercicios, vejiga llena, modifican la medida.

Posición sentada, espalda apoyada

Posición sentada, espalda apoyada

Pies apoyados en el piso, piernas separadas

Modificada de Braunwald


S u h a

S U H A

La PA debe ser siempre controlada, cualquiera ser el motivo

de consulta. Debe estimularse el autocontrol en la población.

(*) Corresponden a los de vigilia menos el 10%.


Indicaciones del mapa monitoreo ambulatorio de presi n arterial

Indicaciones del MAPAMonitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

S U H A

  • HA aislada de consultorio (HA de túnica blanca)

  • HA aparentemente resistente a las drogas

  • HA episódica

  • Síntomas vinculados a hipotensión arterial

  • Disfunción autonómica (pacientes con DM)

  • Manejo de HA en embarazo

  • Diagnóstico de HA (normotensión de consultorio, con HA ambulatoria por AMPA).


Definiciones en relaci n al mapa

Definiciones en relación al MAPA

S U H A


Definiciones en relaci n al mapa1

Definiciones en relación al MAPA

S U H A

  • Presión arterial media: anormal  102 mmHg de promedio

  • Pico del peridespertar: anormal  55 mmHg

  • Cargas presoras: porcentaje de lecturas por encima de

    los límites considerados normales, en vigilia o sueño (*):

    a. Normotensión: carga presora 0-19 %

    b. HA bordeline: “ “ 20-39 %

    c.HA definida: “ “ 40-79 %

    d. HA sostenida: “ “  80 %

.

(*) White modificada. No hay trabajos que correlacionen la carga presora con la repercusión en órganos blanco en base a los nuevos valores propuestos.


S u h a

Variables predictoras de riesgo CV en el MAPA

S U H A

Debe contemplarse las condiciones de realización del estudio: jornada laboral y grado de actividad desarrollada


Secci n c evaluaci n del riesgo vardiovascular

S U H A

Sección C EVALUACIÓN DEL RIESGO VARDIOVASCULAR


Evaluaci n del riesgo cv

Evaluación del Riesgo CV

S U H A

  • El manejo del hipertenso no sólo debe contemplar el nivel de PA, sino la presencia o ausencia de otros FR, DOB, DM, enfermedad CV y enfermedad renal.

  • Otros factores personales y sociales del paciente.

  • Más del 60% de la población tiene 2 o más FR CV, cuya coexistencia implica un riesgo mayor que la simple suma de los mismos.


Factores que influyen en el pron stico cv

Factores que influyen en el pronóstico CV

S U H A

Modificada de 2003 Guías Europeas para el manejo de la HA, SEH-SEC.


Estratificaci n del riesgo para valorar el pron stico

Estratificación del riesgo paravalorar el pronóstico

S U H A

PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, FR: factor de riesgo, DOB: daño de órgano blanco, EC: enfermedad clínica

Modificada de Guías Europeas 2003.


Cada nivel de riesgo indica

Cada nivel de riesgo indica

S U H A

  • La probabilidad de presentar un evento por cardiopatíaisquémica fatal o no fatal a 10 años, según criterio Framingham:

    • Riesgo bajo: < 10%

    • Riesgo moderado: 10 – 20%

    • Riesgo alto: ≥ 20%

  • La probabilidad de muerte de causa CV a 10 años,según criterio Guía Europea de HA 2003:

    • Riesgo bajo: < 4%

    • Riesgo moderado: 4 – 5%

    • Riesgo alto: 5 – 8%

    • Riesgo muy alto: > 8%


Tratamiento de la hipertension arterial esencial a tratamiento no farmacol gico

S U H A

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIALA. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO


Tratamiento no farmacol gico

Tratamiento NO Farmacológico

S U H A

  • Debe indicarse siempre

  • No sustituye al farmacológico. Puede descender una HA Normal Alta o Estadio I

  • Facilita la respuesta a los fármacos y supone un ahorro en costos y efectos secundarios

  • La mayor dificultad es lograr la adhesión del paciente (asintomático) a los cambios culturales alimentarios y hábitos de vida en forma sostenida


Cu les son las modificaciones eficaces

Cuáles son las modificaciones eficaces?

S U H A

  • Disminución de la ingestión de sal (Na Cl)

  • Modificación del patrón alimentario

  • Reducción del peso ante sobrepeso u obesidad

  • Reducción del consumo de alcohol

  • Desarrollo de actividad física

  • Abandono del hábito de fumar

El OBJETIVO es controlar los FR CV asociados modificables: Reducir el RCV


1 disminuci n de la ingesti n de sal en la ha

1. Disminución de la ingestión de sal en la HA

S U H A

  • Principal fuente de sal: alimentos industrializados y la sal de mesa.

  • Aporte: no > 2400 mg sodio (6g de sal).

  • Un plan alimentario con alimentos no industrializados y cocinados sin sal aporta 800 mg sodio (2 g de sal)

  • La adhesión debe perdurar en el tiempo: la educación nutricional con preparaciones con sustitutos de la sal de mesa es fundamental.

  • El médico debe manejar aspectos básicos de la dieta del hipertenso.

  • El ajuste del consumo de sal sumado a la modificación del patrón alimentario dan los mejores resultados.

  • La dieta DASH reduce PA, en pacientes hipertensos.

1 g de sal (equivalente a 400 mg de sodio) es el contenido aproximado del blister de un comprimido de aspirina.


2 modificaci n del patr n alimentario dieta dash y mediterr nea

2. Modificación del patrón alimentario Dieta DASH y Mediterránea

S U H A

  • La Dieta DASH( Dietary Approaches to Stop Hypertension)disminuye significativamente la PA en hipertensos ( ↓11.4 mmHg PAS y ↓5.5 mmHg PAD)

    La Dieta DASH es rica en frutas y vegetales, pobre en grasas totales, saturadas y colesterol, con lácteos descremados. Asegura aporte de K+, fibra , Mg+ y Ca+

  • La Dieta Mediterránea consiste en bajo aporte de grasas saturadas, alto de mono insaturadas, balanceado en poli insaturados (Ω3-6), ↓proteína animal, rico en antioxidantes y fibra.

    Características: consumo ↑frutas,vegetales, leguminosas y cereales; aceite de oliva (fuente de lípidos) y consumo regular de pescado.


3 reducci n del peso corporal

3. Reducción del peso corporal

S U H A

  • Obesidad e HA son enfermedades epidémicas de la civilización.

  • Más del 50% de hipertensos asocian sobrepeso/obesidad

  • Existe relación directa entre el IMC y cintura (cm) con la PA y mayor riesgo CV

  • La PA ↑ con la ganancia ponderal

  • Pacientes con IMC ≥25Kg/m2 o cintura ≥102 cm(M) ≥ 88 cm (F) (*)deben recibir asesoramiento nutricional:

    • Actividad física regular

    • Plan alimentario hipocalórico moderado (↓500 cal/día)

    • Tratamiento conductual

Medida de cintura: debe realizarse al fin de la espiración a nivel del punto medio entre las crestas ilíacas y las últimas costillas.


Selecci n de alimentos para una dieta saludable

Selección de alimentos para una dieta saludable

S U H A

Ajustar al estado nutricional y presencia de otras patologías asociadas, dislipidemia, DM, ERC, hiperuricemia etc.


S u h a

S U H A

4. Reducción del consumo de alcohol

  • 30% de HA se asocia a consumo de alcohol

  • Desaconsejar el consumo en los bebedores, no recomendarlo en los abstemios.

    5. Desarrollo de actividad física

  • Importante en prevención 1a y 2a de HA

  • Debe ser aeróbica, individualizada, progresiva y continua.

  • PEG previa en H >45 y M > 55 años

    6. Eliminación del hábito de fumar


Tratamiento de la hipertension arterial esencial b tratamiento farmacol gico

S U H A

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIALB. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO


S u h a

S U H A

  • ¿Por qué tratar?

    La evidencia actual demuestra que la reducción de la PA disminuye la mortalidad CV total, lo ACV y los eventos coronarios.

  • Objetivos del Tratamiento

    El objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular, bajando la PA a valores meta y tratando los FR CV asociados.


  • S u h a

    ¿Cómo tratar ? Principios generales

    S U H A

    • Indicar siempre las medidas no farmacológicas

    • Plantearse metas de PA, explicar y motivar al paciente

    • Establecer una estrategia gradual para descender la PA, evitar los cambios súbitos

    • Esperar el tiempo necesario antes de cambiar un fármaco.

    • Incrementar la dosis no aumenta la eficacia y sí da más efectos secundarios

    • El tratamiento puede iniciarse con uno o dos fármacos

    • Muchos requerirán terapia combinada; no dudar en usarla (con 2 o más) para alcanzar los valores meta.

    • Usar fórmulas de vida media prolongada de una toma diaria.

    • Familiarizarse con al menos un fármaco de cada grupo farmacológico


    Metas del tratamiento

    Metas del tratamiento

    S U H A

    ¿ Con qué tratar ?

    • Diuréticos, BCC, BB, IECA y ARA II son aptos para el

      inicio del tratamiento , solos o combinados.

    • La elección del fármaco debe ser individualizada para el paciente de

      acuerdo a: edad, raza, factores socioeconómicos y culturales, FR CV

      asociados, DOB, EC y comorbilidades (asma, EPOC, obesidad,

      embarazo, lactancia etc.)

    No es correcta la creencia acerca de la “contraindicación” de los IECA y ARAII en IR severa o

    avanzada (estadios 4 y 5). Sólo se requiere un control más riguroso de la función renal y del K+

    sérico.


    Grupos farmacol gicos principales y combinaciones

    Grupos farmacológicos principales y combinaciones

    S U H A

    Diuréticos

    Betabloqueantes

    ARA II

    Bloqueantes

    de los canales cálcicos

    Alfabloqueantes

    IECA

    Modificada de Guías Europeas 2003 para el manejo de la HA.

    * Menos del 50% requieren un solo fármaco * 30% requieren 3 fármacos

    * El 50% suspende la medicación al año * El 50% restante no adhiere completamente a la

    medicación.


    S u h a

    Fármacos antihipertensivos orales disponibles en Uruguay

    S U H A

    (#) Frecuencia de dosis/día. sme = simpaticomimética intrínseca


    Indicaciones electivas en situaciones especiales

    Indicaciones electivas en situaciones especiales

    S U H A


    Efectos secundarios precauciones

    Efectos secundarios. Precauciones

    S U H A

    (*) La mayoría de los efectos secundarios de los diuréticos se ven a dosis altas. Con las tiazidas, a las dosis bajas recomendadas actualmente (12.5 a 25 mg ), prácticamente no se ven.

    Guía Española de Hipertensión Arterial 2005.


    S u h a

    Táctica Terapéutica

    S U H A

    Modificado de las Guías Europeas para el manejo de la HA. 2003


    T ctica terap utica

    Táctica Terapéutica

    S U H A

    Las recomendaciones actuales se basan en el perfil de riesgo vascular determinado.

    Otras terapéuticas indicadas para reducir el riesgo CV

    • Estatinas: indicadas en pacientes con riesgo CV ≥ 20%

      (alto y muy alto) mas allá de la presencia de

      dislipidemia, DOB o EC.

    • Antiagregantes plaquetarios: se recomienda AAS 100

      mg día en > 50 años, aumento moderado de creatinina

      o riesgo CV ≥ 20%


    Ha sist lica aislada

    HA Sistólica aislada

    S U H A

    • Definida por PAS ≥ 140/90 y PAD ≤ 90 mmHg

    • Se observa en el 65 a 75 % de HA en ancianos

    • Se asocia a mayor morbimortalidad

    • La ISH recomienda el uso de diuréticos y BCC como tratamiento

      de 1a línea

    • Existe evidencia del beneficio terapéutico con ARAII

    HA de Túnica Blanca

    • Definida por la presencia de PA ≥ 140/90 mmHg con valores normales ambulatorios

    • Se relaciona a mayor riesgo de DOB y SM

    • Ante confirmación diagnóstica, investigar FR asociados y SM

    • Tratamiento: cambio de hábitos de vida. Tratamiento fármacológico, ante DOB o EC


    Ha refractaria o resistente

    HA refractaria o resistente

    S U H A

    • Cuando el tratamiento no farmacológico bien implementado, más terapia farmacológica con al menos 3 drogas a dosis plenas (incluído un diurético) no logran descender la PA ≤ 140/90 mmHg

    • Causas:

      • Medida inadecuada de la PA

      • Pseudorresistencia: HA de túnica blanca. PseudoHA en ancianos

      • Sobrecarga de volumen: excesivo consumo de sal, retención de volumen por ERC, terapia diurética inadecuada.

      • No adherencia al tratamiento

      • Inducida por fármacos(capítulo 2, tabla “drogas hipertensógenas”)

      • Dosis inadecuadas de fármacos o asociaciones no sinérgicas

      • Condiciones asociadas: Obesidad, SAOS, consumo de alcohol

      • HA de causa secundaria(ver capítulo 2)


    Seguimiento y control

    Seguimiento y control

    S U H A

    • Requiere dedicación y paciencia del médico y motivación del paciente

    • Explicar y educar al paciente acerca de una enfermedad de por vida

    • Programación de las visitas, terapéutica y viabilidad de la misma (costos y accesibilidad del paciente)

    • Control de los efectos 2rios que induzcan abandono del tratamiento

    • Lograr satisfacción del paciente con la terapia prescrita


    Capitulo 4 hipertensi n arterial en el ni o y el adolescente

    S U H A

    CAPITULO 4.HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE


    Definici n

    Definición

    S U H A

    • HA: Es aquel nivel de PAS y/o PAD ≥ percentil 95 de tablas preestablecidas según edad, sexo y talla, medida en condiciones basales, en 3 consultas (*).

    • Prehipertensión: Valores entre P90 y P95.

      En adolescentes, la PA ≥ 120/80 mmHg (aunque esté por debajo del P95) se define como prehipertensión (JNC7)

    • HA túnica blanca: PA ≥ al P95 en forma sostenida

      solamente en consultorio

    (*)Task Force on High Pressure in Children and Adolescents, informe 2004


    Medida de la pa se recomienda tomarla

    Medida de la PASe recomienda tomarla:

    S U H A

    • A todos los niños a partir de los 3 años rutinariamente en los controles de salud.

    • En situaciones especiales:

      • Niños internados por cualquier causa

      • Menores de 3 años:

        • recién nacidos prematuros o de bajo peso

        • cardiopatía congénita

        • infección urinaria, hematuria, proteinuria, ERC o urológica

        • bajo tratamiento con drogas que aumentan la PA

        • enfermedades sistémicas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y otras.

        • hipertensión endocraneana.


    Equipos de medida y otras t cnicas

    Equipos de medida y otras técnicas

    S U H A

    • Esfigmomanómetro aneroide calibrado bianualmente. El manguito debe cubrir 80 a 100 % de la circunferencia y 2/3 del ancho del brazo.

      Requiere el promedio de 2 o 3 medidas en cada consulta.

    • MAPA:

      • Iguales consideraciones que en adultos.

    • PEG: útil para determinar la indicación de fármacos antes de iniciar un programa de ejercicio.

    PEG: prueba ergométrica graduada


    Estadificaci n prevalencia

    Estadificación. Prevalencia

    S U H A

    • HA GRADO I ≥ P95 pero < (P99 + 5mmHg)

    • HA GRADO II ≥ P95 + 5 mmHg

    • La prevalencia aumenta con la edad.

    • Datos nacionales:

      • 6 a 10 años 0.8 - 1.3 %

      • 10 a 15 años 2 %

    • Prevalencia global: 1 a 3 %


    Ha primaria o esencial

    HA primaria o esencial

    S U H A

    • En niños y adolescentes debe investigarse siempre la etiología de la HA

    • El diagnóstico es por descarte clínico y paraclínico de una HA secundaria

    • Características:

      • Mayor frecuencia en adolescentes

      • Asociación a obesidad (30% de los adolescentes obesos tienen HA)

      • Ser leve o grado I

      • Historia familiar de HA o enfermedad CV

      • Es un riesgo de HA en el adulto


    Ha secundaria

    HA secundaria

    S U H A

    • Es un 10% de las HA en la edad pediátrica

    • Sospecharla en:

      • menor de 10 años

      • delgado sin AF de HA

      • HA Grado II

      • HA paroxística

    • Sintomas y signos clínicos sugestivos:

      • Cateterismo umbilical, infección urinaria, sindrome nefrítico o nefrótico, ingesta de medicamentos o drogas, sudoración, rubefacción, piloerección, poliuria y polidipsia, debilidad, calambres musculares.

      • Manchas café con leche, soplo abdominal, lumbar o torácico, masas renales, signos de virilización, asimetría de pulsos, hábito cushingoide, hipotensión ortostática


    Causas de ha seg n edad

    Causas de HA según edad

    S U H A


    Causas de ha secundaria3

    Causas de HA secundaria

    S U H A

    • Enfermedad renal (80%): uni o bilaterales. Reflujo vésicoureteral

    • Malformación renal o de vías urinarias

    • Infecciosas, glomerulopatías, ERC

    • Renovascular (10 –12%): Displasia fibromuscular, trombosis de la arteria renal, arteritis de Takayasu, compresiones, traumatismos

    • Coartación de Aorta

    • Causas endócrinas:

      • Feocromocitoma, neuroblastoma

      • Hiperaldosteronismo primario, hiperplasia suprarrenal congénita, exceso aparente de mineralocorticoides

      • Enfermedad de Cushing

      • Por exceso o déficit de hormonas tiroideas


    Evaluaci n cl nica y paracl nica ex menes de 1 er nivel

    Evaluación clínica y paraclínicaExámenes de 1er nivel

    S U H A

    • Anamnesis y examen físico orientadores

    • Exámenes iniciales:

      Azoemia, creatininemia, ionograma, examen de orina, urocultivo, ecodoppler renal, hemograma.

    • Evaluación del DOB:

      ECG, Ecocardiograma Doppler color. Fondo de ojo.

    • Evaluación de comorbilidades:

      Perfil lipídico, glucemia; en obesos, insulinemia.

    • En obesos con HA: PTOG, insulinemia, enzimas hepáticas, TSH, ecografía abdominal.


    Ex menes de 2 o nivel

    Exámenes de 2o nivel

    S U H A

    • Centellograma renal con DMSA, eventual cistoureterografía miccional.

    • Centellograma renal con DTPA sensibilizado con captopril

    • Angiografía: arteriografía convencional, por sustracción digital o por TAC helicoidal

    • Renina - aldosterona plasmática

    • ACTH y cortisol en plasma con ritmo circadiano y cortisol libre en orina/ 24 hs

    • Adrenalina y noradrenalina plasmáticas y en orina/ 24 hs

    • Acido Vanil Mandélico en orina/ 24 hs

    • TSH


    Tratamiento no farmacol gico1

    Tratamiento no farmacológico

    S U H A

    • La prevención primaria de la HA y de FR para AT debe realizarse a edad pediátrica

    • Los cambios de estilo de vida deben involucrar a todo el núcleo familiar

    • Las medidas son:

      • Prevenir y tratar sobrepeso y la obesidad

      • Combatir el sedentarismo y fomentar la actividad física regular

      • Lograr un patrón alimentario adecuado


    Tratamiento no farmacol gico2

    Tratamiento no farmacológico

    S U H A

    • Prevenir y tratar el sobrepeso y obesidad:

      • La disminución del 10% del IMC baja la PA en 8 a 12 mmHg y mejora el perfil lipídico

    • Combatir el sedentarismo:

      • En prevención 1ria: inculcar la importancia del ejercicio en el niño y la familia

      • En prevención 2ria: 30-60 min. día de actividad física aeróbica

      • El ejercicio unido a la dieta es más efectivo y potencia el tratamiento farmacológico

      • En HA GI actividad física irrestricta

      • En HA G II con enfermedad coexistente, con restricciones

      • Limitar el tiempo de TV, videojuegos y PC a < de 2 horas/día


    Tratamiento no farmacol gico3

    Tratamiento no farmacológico

    S U H A

    • Patrón alimentario adecuado:

      • Aumentar aporte de frutas, verduras y lácteos descremados (en mayores de 2 años)

      • Reducción del aporte de sal. En menores 1 año, no adicionar; de 4 a 8 años, hasta 3 g de sal. Niños mayores, máximo 3.5 g . Eliminar productos manufacturados

      • Aumentar consumo de K+,Mg+, Ac. fólico, grasas insaturadas y fibras

      • Evitar consumo de alcohol.


    Tratamiento farmacol gico

    Tratamiento farmacológico

    S U H A

    • Sus indicaciones son:

      • HA grado 2

      • HA sintomática

      • Evidencia de DOB

      • Respuesta inadecuada al tratamiento no farmacológico

    • En DM e IR está indicado el tratamiento farmacológico con niveles menores de PA

    • En la HA secundaria, el tratamiento depende de la etiología


    F rmacos

    Fármacos

    S U H A

    Iniciar con una dosis pequeña de un antihipertensivo. Aumentar gradualmente hasta alcanzar el objetivo

    terapéutico o que aparezcan efectos colaterales o hasta dosis máxima. Si no se alcanza el control de la PA,

    sustituirlo o agregar un 2º fármaco de un grupo diferente.


    Elecci n del f rmaco

    Elección del fármaco

    S U H A

    • La elección del mismo se basa en:

      • Causa de la HA

      • Valores de PA

      • Perfil de seguridad y efectos secundarios a largo plazo

      • Costo

    • Los que tienen mayor perfil de seguridad:

      • IECA: ausencia de taquicardia refleja, reducen la HVI, protección renal, sin efectos metabólicos ni alteración de la tolerancia al ejercicio

      • ARA II: escolares y adolescentes

      • BCC

    • Otras alternativas:

      • BB (efectos colaterales)

      • Diuréticos tiazídicos: con FG > 30 mL/min


    Capitulo 5 estados hipertensivos en el embarazo

    S U H A

    CAPITULO 5.ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO


    Diagn stico clasificaci n estados hipertensivos del embarazo

    Diagnóstico - Clasificación Estados hipertensivos del embarazo

    S U H A

    PAS ≥ 140 mm/Hg PAD ≥ 90 mm/Hg o ambas, medidas

    en ocasiones separadas entre 4 y 6 horas


    1 preeclampsia eclampsia

    1. Preeclampsia - Eclampsia

    S U H A

    • Condición específica del embarazo definida por: HA más proteinuria (*) luego de las 20 semanas de gestación

    • (*)Albuminuria > 300 mg en 24 hs. o 300 mg/L en una muestra aislada de orina repetida a las 4 a 6 hs

    • Criterios de severidad de la preeclampsia:

    PAS ≥ 160 mmHg

    PAD ≥110 mmHg

    PROTEINURIA > 5 g en 24hs o3+ en cinta repetida en 2 oportunidades con intervalo de 4 a 6 hs

    RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

    COMPROMISO MULTIORGÁNICO

    . Síntomas neurológicos,

    visión borrosa, cefalea persistente,

    convulsiones (eclampsia)

    . Dolor epigástrico

    . Síndrome HELLP (hemólisis,

    ↑enzimas hepáticas, ↓ plaquetas

    o alguno de sus componentes

    . Oliguria

    . Deterioro de la función renal

    . Edema pulmonar


    Factores de riesgo de preeclampsia

    Factores de riesgo de Preeclampsia

    S U H A

    No es posible prevenir la preeclampsia. El diagnóstico precoz es fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad maternas y fetales.


    Valoraci n paracl nica en la preeclampsia

    Valoración paraclínica en la preeclampsia

    S U H A

    Estos exámenes deben repetirse con frecuencia. Completar la valoración con fondo de ojo y ECG.


    Conducta en la paciente con preeclampsia eclampsia

    Conducta en la paciente con Preeclampsia - Eclampsia

    S U H A

    • Definir el nivel de asistencia. Equipo adecuado a las necesidades

    • Preeclampsia: Interrupción del embarazo

    • Eclampsia:

      • Convulsiones: Sulfato de Magnesio

      • HA: PA ≥170/110, ↓ PAS a 140-155 mm Hg

        y PAD a 90 a 105 mmHg

      • Fármacos a utilizar:

      • Labetalol i/v

      • Hidralazinai/v

      • Nifedipina v/o


    Conducta preeclampsia severa

    Conducta. Preeclampsia Severa

    S U H A

    • Después de las 35 semanas:

      • Estabilización clínica e interrupción del embarazo.

      • Prevención de convulsiones con sulfato de magnesio

      • Control de la HA

      • En el sindrome HELLP se propone la utilización de corticoides

    • Antes de las 35 semanas :

      • Conducta expectante en pacientes debidamente seleccionadas si se dispone de área de cuidados críticos obstétricos

      • Dexametasona para favorecer madurez pulmonar fetal

      • Prevención de convulsiones y tratamiento antihipertensivo

      • Monitoreo materno fetal continua

    Preeclampsia - Eclampsia crítica

    • Ingreso a cuidados especiales


    Conducta preeclampsia leve

    Conducta. Preeclampsia Leve

    S U H A

    • Reposo. Dieta normosódica y no hiposódica

    • No se utilizan fármacos antihipertensivos

    • Luego de las 38 semanas: interrupción del embarazo a la brevedad, por vía vaginal de elección

    • Antes de las 35 semanas: inducir madurez pulmonar con corticoides

    • Monitoreo clínico y paraclínico del nivel de severidad

    • La mayoría de las pacientes deberán estar hospitalizadas hasta la finalización del embarazo


    Eclampsia puerperal

    Eclampsia Puerperal

    S U H A

    • Hasta el 20 % de las eclampsias ocurren en las primeras 72 hs del parto

    • El manejo no difiere de la eclampsia antes del nacimiento. Contemplar otras causas de convulsiones

    • El manejo con fármacos tiene menos limitaciones. Tener presente ahora la lactancia


    2 ha preexistente clasificaci n

    2. HA Preexistente - Clasificación

    S U H A

    • HA preexistente de bajo riesgo

    • HA preexistente de alto riesgo:

      • Con DOB o EC (Fondo de ojo grado I, HVI, IR)

      • Comorbilidad (DM, ERC, conectivopatía)

      • PAS ≥160 mm Hg , PAD ≥ 110 mm Hg


    Conducta terap utica

    Conducta terapéutica

    S U H A

    • Planificación del embarazo

    • Medidas higiénico-dietéticas:

      • Reposo psicofísico (evitar sedestación a permanencia)

      • Evitar excesiva ganancia de peso. En obesas no indicar reducción de peso

      • Consumo de sodio: no > 2.4 g de Na

      • Desaconsejar el uso de alcohol y tabaco

    • Fármacos: en HA de alto riesgo

    • Evitar hipotensión (PAD < 70 mmHg)


    Tratamiento farmacol gico1

    Tratamiento Farmacológico

    S U H A

    • Alfametildopa: 500 - 3000 mg/día. En 2 a 4 dosis (*)

    • Hidralazina: 50 a 300 mg/día en 4 dosis(*)

    • BB: Cardioselectivos: atenolol(**) metoprolol(*)

    • BCC de acción prolongada Nifedipina(*)

    • Diuréticos: mantenerlos si los viene recibiendo. Tiazidas(*)

    • IECA-ARA II: formalmente contraindicados en embarazo

    (*) Puede usarse en lactancia. (**) En el 1er trimestre, retardo del crecimiento intrauterino. Hipoglucemia,

    bradicardia perinatal al final de la gestación. Precaución en lactancia


    Diagn stico diferencial entre preeclampsia e ha cr nica

    Diagnóstico diferencial entre Preeclampsia e HA crónica

    S U H A


    3 preeclampsia sobreagregada a ha cr nica

    3. Preeclampsia sobreagregada a HA crónica

    S U H A

    • Peor pronóstico materno-fetal ya que el

      diagnóstico puede ser difícil, especialmente si

      existe proteinuria al comienzo del embarazo

    • Realizar control frecuente luego de las 20

      semanas, clínico y paraclínico

    • Se manejará con los criterios establecidos en

      las situaciones previas


    4 ha gestacional o transitoria

    4. HA Gestacional o transitoria

    S U H A

    • El diagnóstico es retrospectivo

    • Manejo, como si la paciente tuviera una

      preeclampsia

    • Predice eventual desarrollo futuro de HA


    Capitulo 6 hipertensi n arterial en el anciano

    S U H A

    CAPITULO 6.HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO


    S u h a

    Aspectos epidemiológicos

    S U H A

    • En Uruguay, 17% de las personas son mayores de 60 años

    • Entre 1986 y 1996, el 93% de las IC, 100% de IM e IR y 83% de los ACV, ocurrieron en hipertensos.

    • Prevalencia: la HA tiene una prevalencia de 69% en mayores de 60 años (encuesta Montevideo 1996)

    • La HA es FR reversible para demencia, cardiopatía isquémica, IR y enfermedad vascular periférica


    Aspectos fisiopatol gicos

    Aspectos fisiopatológicos

    S U H A

    • HA del anciano:

      • HA sistodiastólica

      • HA sistólica aislada: PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≤ 90 mmHg (64% de los ancianos)

    • Patrón hemodinámico: resistencias periféricas elevadas (mayor rigidez arterial) y aumento de la masa ventricular, quedificulta el llenado diastólico


    Caracter sticas de la ha del anciano

    Características de la HA del anciano

    S U H A

    • HA sistólica aislada

      En relación directa con eventos CV. La PP es el determinante principal del riesgo CV

    • Pseudohipertensión

      HA severa sin estigmas de DOB e intolerancia a un tratamiento antihipertensivo prudente

    • Hipotensión

      • Ortostática: descenso de la PAS ≥ 20 mmHg en ortostatismo

      • Postprandial: descenso tensional sistólico ≥ 20 mmHg 2 horas post ingestión de comidas

      • Nocturna: causa de neuritis óptica isquémica (ceguera monocular), isquemia miocárdica y encefálica. Patogenia relacionada a la prescripción de antihipertensivos en horario nocturno


    Caracter sticas de la ha del anciano1

    Características de la HA del anciano

    S U H A

    • La edad e HA afectan la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral desplazándolo hacia valores de PA más elevados

    • Riesgo de isquemia con descensos bruscos, aún en escala de PA ”normal”

    • “Ancianos frágiles o vulnerables”: 15 a 20 % de esta población. Son más sensibles a hipotensiones ortostáticas, postprandiales y nocturnas


    Aspectos diagn sticos

    Aspectos diagnósticos

    S U H A

    • Evaluar comorbilidades y otros FR

    • Repercusión de la HA : DOB y EC

    • Especial atención al cerebro. Evaluación neurológica periódica y del área cognitiva

    • RMN ante hallazgo de disfunción cognitiva


    S u h a

    Objetivos del Tratamiento

    S U H A

    • Reducir la PA en forma lenta y progresiva

    • Valores meta:

      • Población general: ≤ 140/90 mmHg

      • DM, ERC ≤ 130/80 mmHg

      • Ancianos frágiles: criterio menos estricto


    Tratamiento

    Tratamiento

    S U H A

    • Modificaciones del estilo de vida

      • Plan de ejercicio

      • Modificación del patrón alimentario

      • Restricción de sodio

      • Ajuste del peso corporal

      • Considerar las comorbilidades que condicionen la alimentación o la actividad física

    • Tratamiento farmacológico

      • No existe límite de edad

      • Interacciones y efectos adversos más frecuentes (hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia, hipotensión ortostática, postprandial, incontinencia de orina, depresión, demencia)


    Tratamiento farmacol gico particularidades

    Tratamiento farmacológico,particularidades

    S U H A

    • Elección del fármaco: de acuerdo a perfil de comorbilidad(DM, IR o IC, cardiopatía isquémica, arritmia, asma, EPOC), tolerancia y costos

    • Comenzar con dosis bajas, 30 -50% de la habitual

    • Toma única matinal preferente

    • Evitar uso postprandial y nocturno

    • No usar la vía sublingual

    • Las asociaciones farmacológicas tienen mayor efecto antihipertensivo sin suma de efectos colaterales

    • La eficacia de los diferentes fármacos es similar


    Capitulo 7 hipertensi n arterial en la diabetes mellitus y el sindrome metabolico

    S U H A

    CAPITULO 7.HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS Y EL SINDROME METABOLICO


    Prevalencia uruguay

    Prevalencia - Uruguay

    S U H A

    • En el Uruguay más del 50% de la población adulta presenta sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) y 17% obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). ENSO I

    • La prevalencia de HA es 2 a 3 veces más frecuente en obesos

    • La HA es 2 veces más frecuente en DM

    • La DM y la Intolerancia a la glucosa son más frecuentes en los hipertensos (10.8%) que en los normotensos (6%)

    • Estudio de prevalencia de DM en Montevideo: DM: 8% de la población y pre-diabetes: 8.2%

    • 72% de los diabéticos presentan HA, 21% sobrepeso y 41 % obesidad


    Sindrome metab lico

    Sindrome Metabólico

    S U H A

    • 3 o más de los siguientes criterios hacen diagnóstico de SM

    • El SM multiplica por 3 el riesgo de enfermedad CV (IM, ACV) y por 5

      el de DM.

    • Con glucemia de ayuno alterada:  100 mg/dl (IDF) realizar PTOG:

      • -↑Diagnóstico de SM

      • - Identificación de individuos “prediabéticos” o DM

    (*) Tomada en espiración, en un plano horizontal que pasa por el punto medio entre la cresta ilíaca anterior y la última costilla


    Diabetes mellitus

    Diabetes Mellitus

    S U H A

    Formas Clínicas

    • DM tipo 2

      Resistencia de los tejidos a la insulina, asociada a la disfunción de las

      células β

    • DM tipo1

      Reducción marcada de la masa de células β debida a una destrucción

      autoinmune

    • Diabetes gestacional

      Responde a un metabolismo anormal de los carbohidratos durante el

      embarazo

    GAA e ITG son estados prediabéticos (ADA2004)


    Particularidades de la ha en la dm

    Particularidades de la HA en la DM

    S U H A

    • Mayor frecuencia de HA sistólica aislada

    • Aumento de PP

    • Mayor severidad y variabilidad

    • Pérdida del ritmo circadiano

    • Pérdida de descenso nocturno e HA en fase de sueño

    • Hipotensión ortostática con y sin HA supina


    Criterios diagn sticos metas terap uticas

    Criterios diagnósticos. Metas terapéuticas

    S U H A

    • Diagnóstico: según criterios establecidos. Tabla “Estadificación de la HA” capítulo2

    • Metas: (promedio de 3 medidas/visita, promedio de 3 visitas)

      Consultorio:≤ 130/80 mmHg

      Domicilio:≤125/75 mmHg

      Ambulatoria (MAPA): ≤120/70 mmHg 24 hs.

      ≤125/75 mmHg diurna

      DM con ERC:≤ 120/75 mmHg

    Consenso Latinoamericano sobre DM e HA. Bs As 2004


    Tratamiento del sm con ha

    Tratamiento del SM con HA

    S U H A

    • Tratamiento de la Obesidad:

      • Descenso de peso, con meta inicial del 5 –10 %

      • Plan alimentario adecuado

      • Ejercicio físico

      • Fármacos antiobesidad (orlistat y sibutramina). Cirugía bariátrica

    • Optimo control de la glucemia:

      • Insulinosensibilizadores: Metformina y Tiozalidinedionas

        • DM

        • ITG

    • Control de otros FR

    • Tratamiento de la HA


    Plan alimentario sindrome metab lico

    Plan alimentario. Sindrome Metabólico

    S U H A

    • Mantener peso deseable. Reducción progresiva (5 a 10 %)

    • ↓ Carbohidratos simples, sólo fuentes naturales

    • Alimentos con bajo índice glucémico

    • ↑ Aporte de fibra >25g

    • ↑ AGS < 7%, ↓AG trans < 1%, ↑ AGMI >10% y AG Ω3

    • Aporte proteico para preservar masa magra

    • Aporte de sodio < 2400mg

    • Alcanzar recomendaciones de calcio

    • No recomendar consumo de alcohol (contraindicado en hipertrigliceridemia)

    AGS: acidos grasos saturados. AGMI: ácidos grasos monoinsaturados


    Tratamiento de la ha en la dm

    Tratamiento de la HA en la DM

    S U H A

    Contemplar:

    • Afectación renal

    • Disfunción autonómica.

    • Necesidad de combinación de varios fármacos

    • Efectos sobre el metabolismo glucídico y lipídico


    Tratamiento de la ha en la dm1

    Tratamiento de la HA en la DM

    OBJETIVO:

    < 130/80 mmHg

    < 125/75 mmHg con ERC

    S U H A

    TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

    Reducción de peso, ejercicio aeróbico,

    restricción de sal, cese de tabaquismo,

    restricción de alcohol

    OBJETIVO NO LOGRADO

    • INICIO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

    • Elegir en este orden y seguir indicaciones clínicas especificas:

      • A: IECA / ARAII

      • B: BB

      • C: BCC

      • D: Diuréticos

    OBJETIVO NO LOGRADO

    AGREGAR 2º FÁRMACO

    ( preferentemente diurético)

    AUMENTAR DOSIS

    OBJETIVO NO LOGRADO

    AGREGAR 3er o 4º FÁRMACO

    EN FORMA SUCESIVA, UNO DEBE SER UN DIURETICO


    Capitulo 8 hipertensi n arterial y nefropatia

    S U H A

    CAPITULO 8.HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y NEFROPATIA


    Importancia de la relaci n entre ha y enfermedad renal cr nica

    Importancia de la relación entre HA y Enfermedad Renal Crónica

    S U H A

    • La HA es una causa de ERC, y a la vez su complicación

    • La HA y la albuminuria son los principales factores de progresión de la ERC (velocidad de disminución del FG)

    • La disminución del FG se acelera con el aumento de la PA, independiente de la proteinuria

    • La HA es un determinante de la ECV, que es la principal causa de muerte en los pacientes con ERC

    • La ERC es un factor de riesgo CV independiente de los factores tradicionales y emergentes


    Erc un problema mayor de salud p blica

    ERC. Un problema mayor de Salud Pública

    S U H A

    • Alta prevalencia (11% NHANES III)

    • La mayoría de las enfermedades renales no curan y evolucionan a la agravación

    • Crecimiento progresivo de pacientes que requieren diálisis y trasplante por aumento de la población añosa y la epidemia de HA y DM

    • Alto costo de las complicaciones de estas patologías y de la diálisis y trasplante


    Nefroprevenci n

    Nefroprevención

    S U H A

    Prevenir la aparición, retardar la progresión y evitar las complicaciones de la ERC, son los objetivos de la Nefroprevención

    • Diagnóstico precoz y tratamiento correcto

    • Debe comenzar a nivel de atención primaria: promoción de salud e identificación precoz de factores de riesgo de ERC (que son los mismos que para las enfermedades CV)

    • El tratamiento de la HA es pilar fundamental

    • Bloqueo del sistema renina angiotensina


    Nefropat as determinantes de falla renal en uruguay

    Nefropatías determinantes de falla renal en Uruguay

    S U H A

    Nefropatías que progresan a la IR extrema (falla renal - Grado 5).

    La nefroangioesclerosis pasó de 7 a 34% ppm y la DM de 6 a 37% ppm en los últimos 25 años

    ppm = personas por millón de habitantes. (*) por estenosis de las arterias renales


    Definici n de erc

    Definición de ERC

    S U H A

    • Daño renal ≥ 3 meses de duración: anomalías estructurales o funcionales, con o sin caída del FG (marcadores de daño en la orina y/o sangre, anomalías en biopsia renal, estudios por imágenes) o

    • FG < 60 ml/min/1.73 m2 por un lapso ≥ 3 meses, con o sin daño renal evidente


    Erc estadios y prevalencia de ha

    ERC. Estadios y prevalencia de HA

    S U H A

    Pautas K/DOQI 2002


    Diagn stico

    Diagnóstico

    S U H A

    Marcadores de daño renal: creatinina, microalbuminuria, proteinuria

    para diagnóstico de DOB y EC asociada

    • Examen de orina

    • Creatinina

    • Ionograma

    • Microalbuminuria

    • Ecografía de aparato urinario

    • FG (*): marcador de función en salud o enfermedad

    • Otros estudios a definir por Nefrólogo

    (*) El FG se estima a partir de la creatinina plasmática (mejor indicador de función renal en

    salud y enfermedad) a partir de tablas según fórmula de Levey abreviada para M y F

    entre 20 y 70 años.

    No aplicable en desnutridos, función renal inestable o embarazo (calcular clearance de creatinina)


    Diagn stico de proteinuria

    Diagnóstico de proteinuria

    S U H A

    • Si la proteinuria es (-) solicitar microalbuminuria en pacientes con riesgo de ERC: DM, HA y SM

    • Es un marcador temprano de daño renal y riesgo CV

    • Si es > 0.5 – 1.0 g/d sugiere enfermedad glomerular

    • FR renal: a > proteinuria, > progresión de la ERC y > RCV

    Escala y cuantificación de proteinuria


    Tratamiento antihipertensivo

    Tratamiento antihipertensivo

    S U H A

    • Factores modificables con la progresión de la ERC

      • HA, proteinuria y la activación del SRAA

    • Objetivos: ↓ PA < 130/80 mm Hg

      Con proteinuria > 500 - 1000 mg/g: PA ≤125/75

      Enlentecer la progresión de la ERC

      Reducir riesgo CV

    • La mayoría requerirá 2 o más drogas antihipertensivas

    • Coordinado con otros tratamientos como parte de una estrategia multi-intervención


    T cticas para lograr los objetivos

    Tácticas para lograr los objetivos

    S U H A

    • Todo pacientes hipertenso con ERC debe adherir a una dieta y modificación de hábitos de vida al igual que la población general

    • Recibir fármacos antihipertensivos en forma concomitante

    • En HA y estadio 1 y 2 de ERC: puede manejarlo el médico general en interconsulta con nefrólogo

    • La intervención del nefrólogo será más frecuente cuanto > el estadio de la ERC

    • En HA y estadio 4 y 5: deben ser manejados preferentemente por nefrólogo y equipo interdisciplinario


    Recomendaciones sobre hipertensi n y agentes antihipertensivos en erc k doqi

    Recomendaciones sobre Hipertensión y Agentes antihipertensivos en ERC (K/DOQI)

    S U H A

    A = fuerte evidencia, B = moderada evidencia, C = débil evidencia, opinión de expertos. Letra entre paréntesis = nivel de evidencia para pacientes sin HTA.

    Diuréticos tiazídicos y ahorradores de K+: útiles cuando FG ≥30 ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 ).

    Los ahorradores de K+ son de riesgo en estadío 4. La furosemida se usa en estadio 4 y 5 de ERC.

    BCC (no dhp): tiene efecto nefroprotector cuando logran bajar la PA. Son fármacos de asociación. Solos

    pueden empeorar la función renal


    Precauciones

    Precauciones

    S U H A

    • Al iniciar tratamiento con IECA/ARA II la creatinina puede ↑ hasta un 30%. No debe ser motivo de suspensión del fármaco (*)

    • Monitorizar potasio

    • Monitorizar proteinuria (bloqueo dual SRAA a definir por nefrólogo)

    • Control a los 7 días y cada vez que se modifique dosis IECA/ARA II y diuréticos

    (*) Refleja el efecto beneficioso en ↓ la PA y la hiperfiltración glomerular. Está demostrado que a largo plazo retardan la progresión de la ERC.


    Situaciones especiales

    Situaciones especiales

    S U H A

    • Nefropatía isquémica

      • Por enfermedad arterial renal, islada o asociada a nefropatía preexistente

      • Sospecha: > 50 años, HA resistente, HA acelerada, soplo abdominal, asimetría renal, enfermedad vascular periférica, EAP reiterados, IR post angiografía con contraste

    • Nefropatía diabética

      • En DM 1, la HA traduce nefropatía subyacente, incipiente (DOB) o clínica

      • En DM 2, la HA en general precede a la DM. Puede ser esencial o secundaria a daño renal, a obesidad o SM

        30% de tienen FG < 60 ml/min, 15% de ellos, sin microAlb al diagnóstico de la DM.

      • La detección de nefropatía debe realizarse con microAlb y creatinina


    Ira en el curso del tratamiento antihipertensivo

    IRA en el curso del tratamiento antihipertensivo

    S U H A

    • Poblaciones de riesgo: hipertensos añosos, con DM, IC, ERC no conocida o minimizada

    • Aparición: cuadros de deshidratación e hipotensión

    • Conducta: Hidratación con/sin suspensión IECA/ARA II

    • Reiniciar con dosis más bajas y evitar asociaciones de riesgo


    Capitulo 9 hipertensi n arterial de causa end crina feocromocitoma hiperaldosteronismo primario

    S U H A

    CAPITULO 9.HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE CAUSA ENDÓCRINAFeocromocitoma Hiperaldosteronismo primario


    Hiperaldosteronismo primario

    Hiperaldosteronismo primario

    S U H A

    • Frecuencia: 0,5% a 2% de las HA

    • Diagnóstico trascendente que justifica efectuar a todos determinación de kaliemia con ingesta adecuada de NaCl 3 a 5 días previos

    • Clínica:

      • HA leve o moderada, hipokalemia, debilidad muscular, parestesias, crisis paréticas, alteraciones ECG (onda U, aplanamiento ST), arritmias

    • Screening en pacientes que presenten:

      • HA severa, resistente o relativamente aguda,sugestiva de HA secundaria

      • Hipokalemia ( > 50% cursan con normokaliemia)

      • Incidentaloma adrenal


    Diagn stico screening

    Diagnóstico ( screening) 

    S U H A

    • Sospecha de HA secundaria + hipokaliemia + incidentaloma

      SR

    • Solicitar Aldosterona y ARP

      ( bajo dieta con 6 g ClNa 3 días previos, en ausencia de

      toma de espironolactona 6 semanas antes. Los

      IECA/ARA II pueden elevar la ARP).

    • Diagnóstico: ↑ Aldosterona plasma y ARP suprimida

    ARP = Actividad de Renina Plasmática


    Diagn stico funcional

    Diagnóstico funcional

    S U H A

    Dieta

    3er día - determinación

    Aldosterona y ARP

    Plasmática

    Orina 24 hs

    Aldosterona > 14 ug/día

    Aldosterona > 15ng/ml

    Ionograma - natruria > 200 mEq

    Ionograma

    HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO


    Etiolog a localizaci n y tratamiento

    Etiología, localización y tratamiento

    S U H A

    TAC / RMN

    Tumor unilateral

    Hiperplasia bilateral

    Hiperaldosteronismo idiopático

    Carcinoma

    Adenoma

    Cirugía

    Tratamiento médico Espironolactona 200 – 400 mg/d


    Ha de causa end crina feocromocitoma

    HA de causa EndócrinaFeocromocitoma

    S U H A

    • Tumor secretor de catecolaminas y otras sustancias

    • Frecuencia: 0,1% de pacientes con HA

    • Topografía:

      • Adrenal: 85 a 90 %

      • Extraadrenal paragangliomas 10-15%

      • Unilateral 90% o bilateral 10%

    • Benigno (90%) o maligno (10%) con posibilidad de metástasis (óseas, ganglionares, hepáticas, pulmonares o de la médula suprarrenal)

    • Esporádico o familiar (autosómico dominante, síndrome Von Hippel Lindau y los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples)


    Cl nica nivel primario

    Clínica - Nivel primario

    S U H A

    • Sospechar ante HA con cefaleas, palpitaciones e hiperdiaforesis

    • Cualquier edad, más raros en los niños

    • HA en 80-95%:

      • 50% HA paroxística con crisis neurovegetativas, angioespásticas (cefaleas, dolor precordial o abdominal) o ante esfuerzo o estrés.

      • Resto: HA permanente hipermetabólica, hipovolémica, hipotensión ortostática con EC, oftálmica, cardíaca o renal


    Diagn stico referir a nivel terciario

    Diagnóstico. Referir a nivel terciario

    S U H A

    • Diagnóstico funcional

      • Catecolaminas en orina de 24 horas

      • Catecolaminas en sangre

      • Metanefrinas en orina: el más especifico (no disponible)

      • Acido vanililmandélico en orina de 24 horas. Menos sensible, menos específico. Útil como primer estudio

    • Topografía

      • Luego de confirmación bioquímica, determinar topografía del tumor

      • Abdomen y pelvis (95%). TAC, RMN, 100% sensible

      • MIBG (*) en feocromocitoma extraadrenal especificidad 100%

    (*) Centellograma (metil yodo bencil guanidina)con I 131


    Tratamiento1

    Tratamiento

    S U H A

    • Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica del tumor. Adrenalectomía laparoscópica o cirugía abierta

    • Previa estabilización: normotensión, normovolemia, trastornos del ritmo

    • El bloqueo α previo al bloqueo β (prevención de liberación α y ↑ de la PA)

    • Post cirugía valorar:

      Posibilidad de malignidad, enfermedad residual (en tumores bilaterales o recurrentes). Seguimiento con determinación de catecolaminas o metanefrinas urinarias (a 1, 5, 10 y 15 años) años


    Conclusiones

    Conclusiones

    S U H A

    • Es una enfermedad letal como resultado de las complicaciones cardíacas

    • Diagnóstico funcional: catecolaminas y metanefrinas urinarias.

    • Estructural: RMN y centellograma con I131 MIBG

    • La cirugía es el tratamiento de elección, previa preparación adecuada del paciente con fármacos

    • No existe terapéutica que ofrezca remisión permanente en los feocromocitomas malignos


    S u h a

    S U H A

    CAPITULO 10. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA AGUDA . CRISIS HIPERTENSIVA. HIPERTENSIÓN EN EL PERIOPERATORIO


    Definiciones

    Definiciones

    S U H A

    • Pico hipertensivo o HA severa asintomática

      Ascenso de la PA sin síntomas ni repercusión parenquimatosa actual ni inminente

    • Crisis hipertensiva

      Incluye a las urgencias y emergencias hipertensivas, donde existe repercusión parenquimatosa y necesidad de rápido tratamiento

      A.Urgencia hipertensiva

      PA muy elevada y repercusión parenquimatosa menos severa o con alta probabilidad de repercusión. Requiere descenso de la PA en plazo de horas para limitar el DOB y prevenir descompensaciones

      B.Emergencia hipertensiva

      PA muy elevada y repercusión severa parenquimatosa. Necesidad de descenderla en minutos a horas (no necesariamente a valores normales), para evitar el DOB y la muerte


    S u h a

    S U H A

    (* ) Se consideran emergencias hipertensivas seleccionados casos en infarto o hemorragia cerebral y HSA


    Diagn stico cl nico

    Diagnóstico clínico.

    S U H A

    • Consideraciones a tener presente

      • Valores de PA y tratamiento habitual

      • Edad (menor tolerancia en adulto mayor)

      • Estado de la volemia (respuesta a vasodilatadores o diuréticos)

      • Tiempo de evolución de la HA

      • Condiciones asociadas: IC, ERC, transplante renal, alergias, embarazo, estrés, suspensión de la medicación, otros fármacos, perioperatorio

      • Posibilidad de HA secundaria, sobre todo en caso de HA acelerada-maligna

    • Daño agudo de órgano blanco


    S u h a

    Algoritmo diagnóstico y terapéutico

    PA persistente severamente

    elevada correctamente medida

    S U H A

    Valoración de

    LESION AGUDA SEVERA DE ORGANO BLANCO

    IC, angina inestable, IAM, disección aórtica, encefalopatía HA, IRA

    NO

    SI

    RIESGO DE DAÑO AGUDO DE ORGANO BLANCO

    AP de IC o IR sin descompensación severa, HA perioperatoria, algunos casos de HA acelerada

    NO

    SI

    PICO HA

    URGENCIA HA

    EMERGENCIAHA

    Manejo ambulatorio (domicilio, consultorio).

    Evitar descensos bruscos de la PA con drogas de acción corta v/o o s/l .

    Sedo-analgesia s/necesidad Ajuste o inicio fármacos v/o Descenso gradual de la PA en hs.

    Alta con control en 7-15 días.

    Si la PA > 210/120 mmHg: control en 24 hs.

    Ingreso a sala de urgencia.

    Evitar descensos bruscos de la PA con drogas acción corta v/o o s/l.

    Sedo-analgesia s/necesidad. Ajuste o inicio de fármacos v/o.

    Descenso gradual de la PA en hs.

    Internación en sala convencional.

    Alta con control en 24-48 hs.

    Ingreso a UCI

    Exámenes según la clínica

    Sedo-analgesia s/necesidad Tratamiento farmacológico según complicación.

    Tratamiento i/v con drogas de acción corta a ultracorta.

    Monitoreo de PA

    Descenso gradual de PA en min/horas.

    Conducta


    Elecci n del tratamiento de los picos y crisis hipertensivas en situaciones espec ficas

    Elección del tratamiento de los picos y crisis hipertensivas en situaciones específicas

    S U H A


    Particularidades del tratamiento de la ha en el acv

    Particularidades del tratamiento de la HA en el ACV

    S U H A

    PIC = presión intracraneana. HEC = hipertensión intracraneana


    Ha en el perioperatorio

    HA en el perioperatorio

    S U H A

    • Considerar 4 situaciones:

      • Normotenso que ↑ PA por estrés, ansiedad o dolor

      • Hipertenso conocido, medicado PA controlada

      • Hipertenso conocido o no, con PA regularmente controlada

      • Hipertenso conocido o no, con HA: PA> 180/110 mmHg

    • Debe diferirse el procedimiento en el caso 4, y controlar la HA de acuerdo a la urgencia de la cirugía


    Cirug a y complicaciones cv

    Cirugía y complicaciones CV

    S U H A

    • Alto riesgo:

      • Cirugía mayor en pacientes > 70 años

      • Vascular aórtica o de grandes vasos

      • Vascular periférica

      • Cirugía prolongada o con grandes pérdidas de fluidos

    • Riesgos intermedio:

      • Cirugía de carótida

      • Cabeza y cuello

      • Ortopédica mayor

      • Endoscópica mayor


    Recomendaciones generales ha en el preoperatorio

    Recomendaciones generalesHA en el preoperatorio

    S U H A

    • Mantener la medicación antihipertensiva el día de la IQ

    • Se permite premedicación oral con hasta 175 ml de agua 1 hora antes del procedimiento

    • La mayoría necesitan más de una droga

    • Ante posibilidad de coronariopatía, HA severa, cirugía de riesgo alto o intermedio, suplementar el tratamiento con BB, alfa-2-agonistas o BCC

    • En el preoperatorio inmediato, usar medicación v/o hasta 1 hora antes del procedimiento

    • Usar v/o, i/v o transdérmica, (no usar vía s/l)

    • En cirugía de coordinación si la PA no ↓ de 180/100 mm Hg, posponer la IQ

    IQ: intervención quirúrgica


    S u h a

    Algoritmo terapéutico en pacientes con HA

    en el perioperatorio

    S U H A

    Hipertenso no conocido PA>180/100 mmHg

    Hipertenso tratado o controlado

    HA <180/100mmHg Medicación antihipertensiva habitual en el preoperatorio inmediato y de ser necesario sedación o analgesia por v/o

    HA severa >180/100 mm Hg, o reciente comienzo, o en pacientes con enfermedad coronaria, o cirugía de riesgo alto o intermedio, suplementar tratamiento con BB o alfa-2-agonistas centrales, o BCC, más sedación adecuada por vía oral, i/v o transdérmica.

    Evitar la vía s/l.

    Posponer cirugía a la urgencia del procedimiento

    en forma progresiva.

    Ante un procedimiento de coordinación, si las cifras de PA no descienden por debajo de 180/100 mmHg debe posponerse el mismo


    S u h a

    S U H A

    Sociedad Uruguaya de Hipertensión Arterial


    S u h a

    S U H A


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