Treviso 17 12 2007 dolori addominali ricorrenti dar
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Treviso 17/12/2007 DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI DAR. Dott. Paolo Maria Pavanello Servizio di Gastroenterologia Pediatrica - Struttura Complessa di Pediatria Azienda Ospedaliera U.L.S.S. 9 – Treviso [email protected]

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Treviso 17/12/2007 DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI DAR

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Presentation Transcript


Treviso 17 12 2007 dolori addominali ricorrenti dar

Treviso 17/12/2007DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI DAR

Dott. Paolo Maria Pavanello

Servizio di Gastroenterologia Pediatrica - Struttura Complessa di Pediatria

Azienda Ospedaliera U.L.S.S. 9 – Treviso

[email protected]


Quando possiamo usare la definizione di dolori addominali ricorrenti dar

Quando possiamo usare la definizione di dolori addominali ricorrenti (DAR) ?

Dolori addominali parossistici con ricorrenza almeno mensile per almeno tre mesi consecutivi della durata usualmente inferiore alle tre ore e tali da modificare le normali attività del bambino

Apley 1975


Quali sono le caratteristiche cliniche dei dar

Quali sono le caratteristiche cliniche dei DAR ?

Dolore a localizzazione vaga spesso periombelicale

Durata breve (solitamente < 1 ora)

Non in relazione con i pasti

Mai notturno (il bambino può avere algia addominale al momento di coricarsi ma il dolore non lo sveglia mai)

Possono associarsi a cefalea, dolore agli arti, disturbi dell’alvo, chinetosi


Quanti e quali bambini soffrono di dar

Quanti e quali bambini soffrono di DAR ?

L’età tipica dei DAR è l’età scolare con una incidenza che aumenta con l’età

Massima frequenza in età prepuberale

Nella femmina l’incidenza si avvicina al 15% nel maschio al 10%

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Qual la prognosi dei dar

Qual’è la prognosi dei DAR ?

Studi epidemiologici e di follow-up hanno dimostrato che:

1/3 Guarigione

1/3 Persistenza del sintomo

1/3 Altro disturbo


Che percentuale di dar sottende una causa organica

Che percentuale di DAR sottende una causa organica ?

Nei Paesi industrializzati meno del 10% di DAR presenta una causa organica

Nei Paesi in via di sviluppo più del 90% di DAR presenta una causa organica

Medico e Bambino 10/2001 pag 675-681


Quali sono le cause organiche dei dar

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto gastro-intestinale:

Stipsi cronica

Intolleranza al lattosio

Parassiti intestinali (soprattutto Giardia)

Morbo di Crohn

Celiachia

Ingestione eccessiva di fruttosio o sorbitolo

Ulcera peptica

Nelson 2007 pag 1094


Quali sono le cause organiche dei dar1

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto gastro-intestinale:

Esofagite

Diverticolo di Meckel

Gastrite da Helicobacter Pylori

Colelitiasi

Cisti coledocica

Pancreatite ricorrente

Nelson 2007 pag 1094


Quali sono le cause organiche dei dar2

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Tratto genito-urinario:

Infezione urinaria

Idronefrosi (intermittente)

Urolitiasi

Nelson 2007 pag 1094


Quali sono le cause organiche dei dar3

Quali sono le cause organiche dei DAR ?

Cause varie:

Sindrome di Gilbert

Febbre Mediterranea familiare

Crisi falciforme

Porfiria intermittente acuta

Intossicazione da piombo

Nelson 2007 pag 1094


Cause funzionali organizzate di dar

Cause funzionali organizzate di DAR

Costituiscono un gruppo ben organizzato sul piano sintomatologico ma senza possibilità di diagnosi positiva nella pratica clinica

Si tratta di forme che interessano usualmente il bambino più grande

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Cause funzionali organizzate di dar1

Cause funzionali organizzate di DAR

Sindrome del colon irritabile

Dolore o malessere intestinale continuo o ricorrente

Si risolve con la defecazione

Associato alla modificazione della frequenza delle scariche e/o alla consistenza delle feci (mucose)

Distensione addominale

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Cause funzionali organizzate di dar2

Cause funzionali organizzate di DAR

Dispepsia non ulcerosa

Dolore persistente e/o ricorrente nei quadranti addominali superiori su base funzionale

Può presentarsi con le seguenti caratteristiche

A) Ulcer–like: dolore che si risolve mangiando o con antiacidi e che può risvegliare il paziente

B) Dismotility-like: senso di ripienezza gastrica, nausea, sazietà precoce

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Cause funzionali organizzate di dar3

Cause funzionali organizzate di DAR

Emicrania addominale o vomito ciclico o sindrome periodica

Riguarda il 4% della popolazione pediatrica

Episodi ricorrenti parossistici di dolore addominale, spesso associato a nausea e/o vomito (ciclico) con benessere completo fra gli episodi

Storia familiare di emicrania nei parenti di primo grado

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Cause funzionali organizzate di dar4

Cause funzionali organizzate di DAR

Aerofagia

Il paziente inghiotte aria

Distensione addominale per presenza di aria

Eruttazioni frequenti

Meteorismo

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Cause funzionali aspecifiche

Cause funzionali aspecifiche

Gruppo eterogeneo

Non vi è substrato organico

Modello bio-psicosociale: i sintomi gastro-intestinali sono ricondotti ad una alterazione dell’asse “encefalo-intestino” caratterizzato dalle strette interconnessioni del sistema nervoso enterico con quello centrale

Medico e Bambino 3/2000 pag 185-187


Come comportarsi di fronte ad un bambino con dar

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Escludere ragionevolmente la natura organica della sintomatologia

Red Flag:

Familiarità per ulcera o MICI

Dolore al di fuori della sede periombelicale e localizzato

Dolore irradiato (alla spalla, schiena etc..)

Dolore che risveglia il bambino di notte

Dolore che dura molto a lungo (più di 3-4 ore)

Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187


Come comportarsi di fronte ad un bambino con dar1

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Red Flag:

Anoressia

Perdita di peso

Febbre

Diarrea correlata al dolore

Enterorragia/anemia

Vomito sempre associato al dolore

Importante sonnolenza dopo gli attacchi dolorosi

Poliuria, disuria

Medico e Bambino 3/2000 PAG 185-187


Come comportarsi di fronte ad un bambino con dar2

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Esame obiettivo

In benessere assenza assoluta di obiettività

In fase dolorosa facile distraibilità dal dolore

Addome trattabile sia in corso di acuzie che in periodo intercritico


Come comportarsi di fronte ad un bambino con dar3

Come comportarsi di fronte ad un bambino con DAR ?

Attenzione se

Distrofia

Ittero

Pallore mucoso

Epato-splenomegalia

Massa palpabile

Fissurazioni e/o ulcere perianali

Sicuramente non possiamo inquadrare il problema come funzionale


Quali esami sono utili

Quali esami sono utili ?

Emocromo con formula leucocitaria

Indici di flogosi (VES, PCR)

Esame urine + Urinocoltura

Ricerca sangue occulto nelle feci (tre campioni)

Esame parassitologico delle feci (tre campioni)

Ricerca Antigeni fecali HP


Quali esami sono utili1

Quali esami sono utili ?

Ast/Alt

Sideremia

Anticorpi anti-Transglutaminasi

Breath test al lattosio

Test di permeabiltà intestinale lattulosio/mannitolo


Quali esami sono utili2

Quali esami sono utili ?

Solo in casi selezionati e comunque di II Livello

Ecografia addominale solo se “mirata”

EGDS con biopsia (Celiachia, MICI)

PH Metria Esofagea di 24 ore (MRGE)

Scintigrafia con Tecnezio (Diverticolo di Meckel)

RX prime vie digerenti (sospetta dismotilità intestinale)


Management del paziente con dar

Management del paziente con DAR

Se la diagnosi è di malattia intestinale funzionale

Comunicazione in positivo della diagnosi

Rassicurazione del bambino e della famiglia

Evitare il rafforzamento del sintomo

Individuazione dei fattori scatenanti

Presa in carico globale del paziente e della famiglia


I caso clinico

I Caso clinico

Emanuela 12 anni

Anamnesi patologica remota

Sepsi neonatale da Streptococco Gruppo B

Allergia a FANS

Ricovero per convulsioni febbrili all’età di 4 anni


I caso clinico1

I Caso clinico

Anamnesi patologica prossima

Da circa un anno lamenta dolori addominali diffusi

Alvo tendenzialmente diarroico

Mai febbre

Accrescimento staturo-ponderale conservato

Peso Kg 60.300 (>97°Pc) Altezza Cm 160.00 (97°Pc)


I caso clinico2

I Caso clinico

Esami Ematochimici

Emocromo: Gr 4.510.000/mm3, Hb 13.8 gr/dl, Htc 40.1 %, Mcv 88.9 micr3, Gb 6.730/mm3, Plt 315.000/mm3

VES: 8 mm/ora

PCR: < 0.3 mg/dl

Sideremia: 52 mg/dl (VN 40-160)

Profilo Biochimico: Nella norma


I caso clinico3

I Caso clinico

Esami ematochimici

IgE Totali: 120 Ul/ml (VN 0-100)

Coprocoltura: Nessuna crescita

Ricerca Parassiti nelle feci: Negativa

Ricerca sangue occulto nelle feci: Negativa

Ac anti-Transglutaminasi IgA: 22 U/ml (VN < 5)

Ac anti-Endomisio: Presenti


I caso clinico4

I Caso clinico

Sospetto Diagnostico

Malattia Celiaca


I caso clinico5

I Caso clinico

Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):

Gastrite cronica ad impronta follicolare marcatamente attiva Helicobacter Pylori +++

Duodenite cronica lieve aspecifica

Immunoistochimica:

Helicobacter Positiva


I caso clinico6

I Caso clinico

Diagnosi

Gastrite da Helicobacter Pylori


I caso clinico7

I Caso clinico

Terapia:

Omeprazolo 20 mg/die

Amoxicillina 1 grammo x 2 die

Claritromicina 250 mg x 2 die

Durata:

Otto giorni


I caso clinico8

I Caso clinico

A distanza di otto settimane dallo stop terapia

C13 Urea Breath test: Negativo


I caso clinico9

I Caso clinico

Ripete:

Ac anti-Transglutaminasi IgA: > 128 U/ml (VN < 5)

Ac anti-Endomisio: Presenti


I caso clinico10

I Caso clinico

Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS):

Mucosa gastrica priva di lesioni

Minuti frammenti di mucosa duodenale con villi appiattiti e presenza di linfociti intraepiteliali

Immunoistochimica:

Helicobacter Pylori Negativa

Linfociti intraepiteliali CD8 >25/100 enterociti

Quadro suggestivo per Malattia Celiaca


I caso clinico11

I Caso clinico

Diagnosi di Malattia Celiaca confermata

Inizia dieta aglutinata che continuerà per tutta la vita


Ii caso clinico

II Caso clinico

Luigi 7 anni

Anamnesi patologica remota: Negativa

Anamnesi patologica prossima:

Da circa un anno presenta dolori addominali periombelicali con frequenza circa mensile

I dolori scompaiono nell’arco di poche ore

Vomito alimentare

Alvo tendenzialmente stiptico

Perdita di circa 1 Kg nell’ultimo mese


Ii caso clinico1

II Caso clinico

Esami eseguiti in precedenza:

Ecografia addominale: Nella norma

RX Addome diretto: Nella norma


Ii caso clinico2

II Caso clinico

Diagnosi d’ingresso: Vomito ciclico

Non segni di flogosi

Non sanguinamento

Esami di laboratorio normali


Ii caso clinico3

II Caso clinico

Esame Obiettivo

Buone condizioni generali

Addome trattabile, non epato-splenomegalia, non masse addominali apprezzabili


Ii caso clinico4

II Caso clinico

Esami ematochimici

Nella norma: Emocromo, elettroliti, glicemia, funzionalità epatica, renale, ammoniemia, enzimi pancreatici, gammaglobuline

Indici di flogosi: Spenti

Ac anti-Transglutaminasi: Negativi


Ii caso clinico5

II Caso clinico

Accertamenti Strumentali

RX Addome diretto: Negativo

Clisma selettivo del tenue: Transito normale e anse intestinali normali

Ecografia addominale: Massa anecogena sopra vescicale di dimensioni di circa 4x3x2 cm con livello liquido all’interno


Ii caso clinico6

II Caso clinico

Accertamenti strumentali

RMN Pelvica: Massa di circa 4 cm, localizzata superiormente e posteriormente alla vescica, lievemente spostata alla destra della linea mediana con contenuto liquido nel suo contesto


Ii caso clinico7

II Caso clinico

Sospetto diagnostico

Cisti mesenterica ?

Duplicazione intestinale ?


Ii caso clinico8

II Caso clinico

Laparotomia esplorativa

Diverticolo di Meckel

(diagnosi confermata all’esame istologico)


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