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第八节 牙周病的治疗. 牙周病的治疗计划. 在牙周病明确诊断并作出预后判断之后，应制订出治疗计划，以便按计划有次序地进行治疗，在制订治疗计划的过程中，应有明确的总体目标，即治疗后患者的牙周组织和全身状况所要达到的水平，并将一直保持健康状态。. 治疗程序. 治疗程序一般分四个阶段。. 第一阶段：基础治疗. 目的：运用牙周病常规的治疗方法消除或控制牙龈炎症及咬 牙合 性致病因素。 1. 教育并指导患者自我控制菌斑的方法。 2. 拔除无保留价值的或预后极差的患牙。 3. 实行洁治术和根面平整术。 4. 消除菌斑滞留因素。
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牙周病的治疗计划 在牙周病明确诊断并作出预后判断之后，应制订出治疗计划，以便按计划有次序地进行治疗，在制订治疗计划的过程中，应有明确的总体目标，即治疗后患者的牙周组织和全身状况所要达到的水平，并将一直保持健康状态。
治疗程序 治疗程序一般分四个阶段。
第一阶段：基础治疗 目的：运用牙周病常规的治疗方法消除或控制牙龈炎症及咬牙合性致病因素。 1.教育并指导患者自我控制菌斑的方法。 2.拔除无保留价值的或预后极差的患牙。 3.实行洁治术和根面平整术。 4.消除菌斑滞留因素。 5.待全身的药物治疗炎症消退后进行调和和暂时的松牙固定术。 6.局疗。
第二阶段 牙周手术治疗 目的：在直观下进行彻底的，并可用以根面平整以消除感染组织纠正牙龈及骨的外形，以解决美观和巩固牙周治疗效果。 1.牙龈切除术：牙龈切除术是切除肥大、增生的牙龈组织或浅牙周袋，修整牙龈不良外形，已利于菌斑控制的手术方法。 2.翻瓣术：
最常用的牙周手术，将袋内壁切除并翻开粘骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织创新，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。在翻瓣术的同时还可进行牙槽骨成型或植骨，以恢复牙周组织的生理形态和功能。最常用的牙周手术，将袋内壁切除并翻开粘骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织创新，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。在翻瓣术的同时还可进行牙槽骨成型或植骨，以恢复牙周组织的生理形态和功能。 3.植骨术：再根分叉病变或吸收区，通过移植自体骨、异体骨或替代品达到牙槽骨，牙周膜及牙骨质的再生。 4.引导组织再生术（GTR）利用可降解或不可降解的生物膜性材料，以阻挡上皮细胞或结缔组织细胞过早地在手术区根面贴附生长，有利于牙周膜细胞优先占据术区的根面，利用牙周膜细胞的分化再生能力，形成新的牙骨质，牙槽骨和牙周膜
第三阶段：修复治疗及松牙固定术 一般在牙周术后2——3个月，牙龈的外形和龈缘位置以基本稳定，可以进行永久性固定修复或可摘试义齿修复。松动牙齿可进行永久性固定，对于牙排列不齐或错合畸形者可进行正畸治疗。
第四阶段 牙周支持治疗也称维护期治疗 1.定期复查： 每3—6个月复查一次，一年左右摄X线片。 复查内容：菌斑控制情况、牙石量、牙龈炎症、牙周袋深度、附着水平、咬合情况及功能、牙松动度。 复查：根据复查发现的问题进行治疗，并给予口腔卫生指导。
第三节 根分叉病变 是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区。
病因： 1.菌斑是主要致病因素 2.合创伤是加重因素。 3.牙根解剖形态 （1）根柱的长度 根柱短的牙易发生根分叉病变。 （2）根分叉开口的宽度及分叉开口处宽度小与角度小，根分叉病变区不易清洁。 （3）根面的外形： 牙根颊舌进径>近远中径的根向着根分叉的一侧牙根有凹的牙齿，根分叉病变区不易清洁。 4.牙颈部的釉质突起处易形成。
5.磨牙牙髓的感染和炎症通过髓室底处的副根管蔓延到根分叉区。5.磨牙牙髓的感染和炎症通过髓室底处的副根管蔓延到根分叉区。 临床表现 根据探诊和X线片判断病变程度 I度：从牙周袋内探到根分叉外形，但不能水平探入，X线片无阳性改变。 II度：可探到根分叉区内，X线片显示牙周膜增宽，骨密度小范围降低。 III度：探诊能水平通过分叉区但分叉区未暴露口腔，X线片显示分叉区可见完全透影区。 IV度：根分叉区完全开放而且能直视，X线片所示与III度病变相似。
第十二章 牙周基础治疗 牙周基础治疗主要包括菌斑控制，洁治术和龈下刮治术（根面平整术）
第一节：菌斑控制 菌斑控制是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周基础治疗的治疗的重点。
一.显示菌斑的方法 （1）用菌斑显示剂显示。 （2）记录菌斑的量 被检牙的总数4=总牙数面 有菌斑牙面的数总牙数面100=菌斑百分率 菌斑百分率<20%说明菌斑基本控制 二.控制菌斑的方法 （一）刷牙 清除菌斑的重点为龈沟附近和邻间隙 （二）邻面清洁措施 1.牙线
2.牙签 3.牙间刷（用于牙龈退缩者） （3）化学药物控制菌斑洗必泰溶液 三.特殊人群的菌斑控制 1.受的动作不方便的患者可选择电动牙刷。 2.神志不清的患者可由他人擦洗牙面和口腔2——3次/日 3.幼儿在乳牙萌出后可用套刷刷牙。
第一节 洁治术 龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面以延迟菌斑和牙石再沉积。
一.适应症 1.牙龈炎、牙周炎 2.预防性治疗 对以接受过牙周治疗的患者要进行维护期治疗 慢性龈缘炎患者 每6—12个月进行1次洁治 牙周炎患者 每3—6个月进行1次洁治 健康人 每6—12个月进行1次洁治
3.口腔内其它治疗前的准备 义齿修复、正畸、肿瘤切除、颌骨切除术等治疗前。
二.超声波洁牙机洁治 （一）操作方法 1.持笔式 2.工作尖与牙面的接触应小于15度角。 3.将工作尖在牙面上轻轻地来回移动，不要施力。 4.洁治后必须要抛光。 （二）注意事项
1.禁用于只有心脏起搏器的患者。 2.术前必须用1%H2O2或0.12%洗必泰液含漱1分钟，并在洁治区用1%碘酊消毒术区。 3.洁牙机工作头和手柄要做到一人一机一消毒。
三.手用器械洁治 （一）洁治器 1.镰形：前牙镰：用于刮除前牙邻面牙石。 后牙镰：用于刮除后邻面牙石。 2.锄形：用于刮除唇（颊）舌（腭）的牙石。刃口一端成锐角，一端成直角，锐角防治于靠近邻面。 3.磨光器：抛光杯，抛光刷，锥形抛光器。
（二）操作方法 1.持笔式或改良持笔式握持器械。 2.无名指做支点。 3.用腕力，不要用指力。 4.刀刃与牙面成80度角左右。 5.要重叠刮，以免遗漏牙石。
第二节 龈下刮治术 目的：刮除牙根表面感染的病变牙骨质和龈下牙石
一.龈下刮治器 Gracey刮治器常用的为： 5/6适用于前牙及尖牙 8/7适用于磨牙及前磨牙的颊舌面 11/12适用于磨牙及前磨牙的近中面 13/14适用于磨牙及前磨牙的远中面 普通型：共12支 匙型：前牙匙型 适用前牙邻面 一对 后牙匙形 适用后牙邻面 一对
锄型：适用于颊舌侧面 一对 适用于近中面 一支 适用于远中面 一支 锉型：适用于颊舌侧面 一对 适用于近中面 一支 适用于远中面 一支 操作方法： 1.龈下牙石位于牙周袋内，肉眼下能直视到，最好用尖探针探查牙石。 2.用持笔式、改良持笔式握持器械，要牢固但不是握持很紧。
3.以无名指或中指做支点，最好的支点是硬组织如牙齿上或面颊部的颌骨上。3.以无名指或中指做支点，最好的支点是硬组织如牙齿上或面颊部的颌骨上。 4.要连续重叠刮除，以免遗漏牙石。一般常从最后磨牙远中开始循颊面至近中面，并向前逐牙进行刮治，作完颊面在作舌面。 5.刮治后必须仔细检查，牙石是否刮净，牙面是否光滑。 6.冲洗牙周袋：用3%H2O2和0.9%N.S交替冲洗，完毕后轻压袋壁使之贴附牙根面。术区涂1%碘甘油。 7.深袋刮治应在局麻下进行，可分区段刮治。
第一节 治疗的范围和原则 （一）药物治疗的范围 1.重症牙周炎基础治疗后炎症不能控制者。 2.全身疾病患者如糖尿病HIV感染者心瓣膜疾病等，基础治疗前三天使用抗菌素，以控制感染或预防并发症。 3.基础治疗后，局部使用抗菌药物。 4.牙周组织的急性感染。
（二）药物治疗的原则 1.牙龈炎和轻度成人牙周炎不应使用抗菌素。 2.用药前或用药同时必须清除菌斑牙石。 3.用药前应做细菌学检查及药敏试验。 4.尽量使用局部给药途径。
一.抗菌药物的全身应用 （一）优点 1.药物作用可达深牙周袋底及根分叉等刮治器械难以达到的区域。 2.药物作用可深达牙周组织内。 3.可消除牙周袋以外区域的病原微生物。 （二）缺点 1.牙周组织内局部药物浓度相对较底。
2.可诱导耐药菌株。 3.引起胃肠道不适反映。 4.引起迭加感染。 5.疗效受患者依从性影响。 （三）常用药物种类 甲硝唑（灭滴灵）：抗厌氧菌感染的首选药物，对牙龈卟啉单细胞、中间普氏菌、螺旋体、核梭杆菌有强力杀菌作用，对兼性厌氧菌和微需氧菌无效。甲硝唑与羟氨苄青霉素、螺旋霉素或四环素联合应用，对伴放线放线杆菌感染所致的青少年牙周炎和顽固性牙周炎有良效。 用药注意事项 （1）超过10天以上要检查血常规。
（2）胃肠道反映比较重，嘱患者饭后半小时服用。（2）胃肠道反映比较重，嘱患者饭后半小时服用。 替硝唑为甲硝唑的换代产品 用法：1.1.0g/次 1次/日 首次加倍 2.0.5g/次 2次/日 首次加倍 2.螺旋霉素 为大环内之类抗生素，对G-菌和C+菌有效 用法：0.2/次 4次/日 与甲硝唑联合使用，疗效佳。
3.四环素族药物 （1）为广谱抗生素，对多种牙周可疑致病菌有较强抑菌作用。 （2）四环素族药物还能抑制胶原酶活性作用，阻止骨吸收，促进牙周组织再生。四环素足药物通过与胶原酶活化所必需的金属阳离子Ca²+Zn²螯合，抑制中性粒细胞和细菌所产生的胶原酶；作为金属螯合剂，用这类药物处理根面还能使根面轻度脱矿，并使暴露的胶原刺激牙周膜细胞在根面上迁移，直接促进细胞附着与生长。此作用依赖于局部药物浓度和持续时间，过高浓度、过长时间的接触反而抑制成纤维细胞生长。 四环素族药物抑制胶原酶的作用不依赖于其抗菌性能，去除了有效抗菌基团后的四环素，即化学改性的四环素，仍能抑制胶原酶活性。
4.多西环素 0.02/次 1次/日 3个月1疗程 停3个月后继续1疗程4.多西环素 0.02/次 1次/日 3个月1疗程 停3个月后继续1疗程 罗红霉素 大环内酯类抗生素 对G+厌氧菌，衣原体和支原体有作用 0.15/次 2次/日 （四）疗效 抗菌素不应常规用于牙周炎 （五）药物治疗方案 1.牙周炎的药物治疗必须在牙周基础治疗后，采用抗菌药物仅可作为辅助疗法。 2.以短期大剂量抗生素治疗方案较好，如甲硝唑、替硝唑。 3.全身给药后1——3各月应作微生物分析及药敏试验，要针对性使用抗生素治疗。
第三节 牙周病的局部药物治疗 牙周局部用药能避免全身用药而产生的副作用。尤其是用于伴有全身疾病的患者（如肝肾疾病）。 用药方式为： 龈上用药：含漱剂 龈下用药：牙周袋内冲洗和牙周袋内放置药物。
一.牙周袋内冲洗 （一）适应范围 1.牙周急慢性炎症 2.龈下刮治术后 3.牙周袋内放置药物前 （二）方法： 1.用牙周冲洗注射器针头深入牙周袋内轻推针栓，速度要慢，以免压力过大。
2.轻拉牙周袋壁，使其与牙根面间隙加大，使冲洗液能顺牙周袋口排出。2.轻拉牙周袋壁，使其与牙根面间隙加大，使冲洗液能顺牙周袋口排出。 （三）药物 （1）3%H2O2有轻创止血、灭菌作用，改变牙周袋内厌氧环境。 （2）0.1%——0.2%氯己定
二.缓释抗菌药物 药物剂型 第一代 常规剂型 第二代 缓释剂型 第三代 药物控制系统 第四代 靶向给药系统 缓释剂型：指活性药物能缓慢，有控制地从剂型中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间维持有效药物浓度的特定剂型。
1.适应症 2.优点 （1）药物作用时间长，缓慢释放7——10天。 （2）用药剂量少，避免肝脏“首过效应”。 （3）牙周袋内药物浓度高。 （4）减少给药频率。 （5）医师给药患者依从性好。 缺点 （1）不能渗透到牙周袋壁组织深层。 （2）对牙周袋以外的致病菌无影响 3.分类
（1）分为可降解型与不可降解型。 （2）固态：药膜 药棒 半固态：盐酸米诺还素软膏
三.药物控制系统 使药物在预定时间内自动按某一速度，从剂型中横速释放于作用器官或特定的靶组织，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内
四.含漱液 在口腔内作用时间短，只能进入至龈下1——2mm，能消除舌背、扁桃体，颊粘膜等处的微生物，组织致病菌从新定植在已经过基础治疗的牙面和牙周袋中，有利于防止牙龈炎症的复发
第三节 牙周手术的种类 （一）牙龈切除术（龈切术） 指切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态的手术方法。属于切除性手术。 适应症： 1.牙龈组织增生肥大，形成假性牙周袋、经基础治疗未能消除者。
2.后牙浅或中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者。2.后牙浅或中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈有足够宽度者。 3.骨上袋的慢性牙周脓肿。 4.智齿冠周炎盲袋形成，牙位正常且与下颌升支之间有足够距离，龈片覆盖影响牙齿萌出及自洁者。 5.龈瘤 非适应症： 1.未经基础治疗，牙周炎症未消除者。 2.牙周袋过深，超过膜龈联合者。 3.牙槽骨缺损及形态不佳，需行手术者。 4.前牙的牙周袋可致牙根外露较多时。
5.附着龈过窄。 （二）牙龈成形术 是对牙龈形态异常进行修正，达到重建牙龈正常的生理外形。手术方法与龈切术相同。 二.翻瓣术 适应症： 1.深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者。 2.牙周袋底超过膜龈联合，不宜作牙周袋切除者。 3.有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者。 4.根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。
