ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΔΕΞΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ

1. ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΔΕΞΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ Ευδοξία Τσίγκου Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Επιμελήτρια Β’ ΠΑΝΜΕΘ Ν ΚΑΤ

2. Καθετήρας Πνευμονικής Αρτηρίας (PAC) • Εισαγωγή το 1970 από τους Swan, Ganz και συνεργάτες για την αιμοδυναμική εκτίμηση ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. • Ο κλασικός PAC έχει διάμετρο 7.0, 7.5 ή 8.0 French, 4 αυλούς, μήκος 110 cm και χωρίζεται σε διαστήματα των 10 cm.

3. PAC- Πληροφορίες Αιμοδυναμικές παράμετροι- Παράμετροι οξυγόνωσης • Συνολική λειτουργία του καρδιαγγειακού • Επιμέρους μέρη καρδιαγγειακής λειτουργίας (προφόρτιο, μεταφόρτιο, συσταλτικότητα) • Αλληλεπιδράσεις καρδιάς-πνευμόνων • Μεταφορά οξυγόνου - Επάρκεια ιστικής οξυγόνωσης

4. Προστατευτικό κάλυμμα • Άπω αυλός (όχι για εγχύσεις) • Εγγύς αυλός (30 cm – CVP- bolus CO ή εγχύσεις) • Αυλός χορήγησης υγρών • Αυλός για το μπαλόνι • Θερμίστορας (καρδιακή παροχή) • Οπτικές ίνες (κορεσμός οξυγόνου στο μικτό φλεβικό αίμα) • Βηματοδότης • Θερμίστοραςταχείας απόκρισης (RV ejection fraction) • Θερμικό σπείραμα (συνεχής μέτρηση CO)

7. Κεντρική Φλεβική Πίεση – CVP(=RAP) Αρχή QRS Ταυτόχρονα του Τ Συστολή κόλπου Πλήρωση κόλπου Σύγκλιση τριγλώχινας Πλήρωση κοιλίας 0-8 mm Hg Χάλαση κόλπου

8. Κλινική Σημασία CVP-RAP Δείκτης προφορτίου RV Τιμές χαμηλές (< 2 mm Hg) 􀂄 Υποογκαιμία Αγγειοδιαστολή Τιμές υψηλές (> 6 mm Hg) 􀂄 Υπερογκαιμία Συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία RV Ανεπάρκεια ή στένωση τριγλώχινας 􀂄

9. Πίεση Δεξιάς Κοιλίας (RVP) • Καταγράφεται μόνο κατά την εισαγωγή • Συστολική RVP = 15-25 mm Hg • Διαστολική RVΡ = 0-8 mm Hg

10. Πίεση Πνευμονικής Αρτηρίας (ΡΑΡ) Πνευμονική Υπέρταση υπερφόρτωση με όγκο δυσλειτουργία LV, μιτροειδοπάθειες PAPD-PAOP εφο πρωτοπαθής πν. υπέρταση PAPD-PAOP↑ υποξυγοναιμία, πν. εμβολή, ARDS PAPS 15-25 mm Hg Κύμα T PAPD 8-15 mm Hg

11. Πίεση αποκλεισμού πνευμονικής αρτηρίας (ΡΑΟΡ) 8-12 mm Hg Χαμηλότερη της PAΡD κατά 1-3mm Hg • Αύξηση σε συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία LV, μιτροειδοπάθειες, υπερφόρτωση με όγκο • Μείωση σε υποογκαιμία Δείκτης προφορτίου LV

12. Λάθη κατά την εκτίμηση της ΡΑΟΡ Υπερενσφήνωση Overdamped

13. Λάθη κατά την εκτίμηση της ΡΑΟΡ Αναπνευστικές Επιδράσεις Spontaneous Ventilation exhalation exhalation inspiration inspiration Mechanical Ventilation inspiration inspiration exhalation exhalation Στη μηχανική αναπνοή οι πιέσεις ανέρχονται κατά τη διάρκεια της εισπνοής και μειώνονται κατά την εκπνοή. Για την ελαχιστοποίηση των επιδράσεων αυτών οι αιμοδυναμικές μετρήσεις πρέπει να γίνονται κατά την τελοεκπνευστική φάση, όταν η υπεζωκοτική πίεση πλησιάζει το μηδέν.

14. Λάθη κατά την εκτίμηση της ΡΑΟΡ- Επίδραση ΡΕΕΡ Μικρή κλινική σημασία - ο καθετήρας συνήθως είναι κάτωθεν του LA - σε ARDS η ΡΕΕΡ δεν μεταδίδεται Zone I - PA > Pa > Pv Zone II - Pa > PA > Pv Zone III - Pa > Pv > PA Ζώνη 1 ή 2 PA = alveolar Pa = pulmonary artery Pv = pulmonary vein Λόγος μεταβολής PAΟP/PASP κατά τη διάρκεια αναπνοής θετικής πίεσης. ΔΡΑΟΡ/ΔPASP >1,5→ζώνη 1 ή 2

16. Λάθη κατά την αξιολόγηση της ΡΑΟΡ ως δείκτη προφορτίου Υπερεκτίμηση σε μιτροειδοπάθειες

17. Διαταραχή σχέσης LVEDP-LVEDV Μειωμένη ενδοτικότητα LV (ισχαιμία, σήψη, ινότροπα): η ίδια μεταβολή όγκου προκαλεί μεγαλύτερη μεταβολή της πίεσης η ΡΑΟΡ υπερεκτιμά το προφόρτιο R Raper and WJ Sibbald. Misled by the wedge? The Swan-Ganz catheterand left ventricular preload. Chest 1986;89;427-434

18. Μέτρηση καρδιακής παροχής

19. Αιμοδυναμικές Παράμετροι-Υπολογιζόμενες • Καρδιακός Δείκτης - Cardiac Index (CI) = CO/BSA • Δείκτης Όγκου Παλμού- Stroke Volume Index (SVI) = CI/HR • Συστηματικές Αγγειακές Αντιστάσεις-Systemic Vascular Resistance (SVR) • SVR = 80 x (MAP – CVP) / CO 800-1200dynes·sec/cm5 • Πνευμονικές Αγγειακές Αντιστάσεις-Pulmonary Vascular Resistance (PVR) • PVR = 80 x (PAM – PCWP) / CO <250 dynes·sec/cm5 • Δείκτης έργου όγκου παλμού αριστερής κοιλίας- Left ventricular stroke work index (LVSWI) = (MAP – PCWP) x SVI x 0.136 • Δείκτης έργου όγκου παλμού δεξιάς κοιλίας- Right ventricular stroke work index (RVSWI) = (PAM – CVP) x SVI x 0.136

20. Παράμετροι οξυγόνωσης Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος (SvO2) Περιεκτικότητα αρτηριακού αίματος σε 02 (CaO2) CaO2 =13.4 x Hgb x SaO2 17-20 ml/dl Περιεκτικότητα φλεβικού αίματος σε 02 (CvO2) CvO2 =13.4 x Hgb x SvO2 12-15 ml/dl Παροχή Οξυγόνου - Oxygen Delivery (DO2) DO2 = CO x 13.4 x Hgb x SaO2 950-1150 ml/min Πρόσληψη Οξυγόνου - Oxygen uptake (VO2) VO2= CO x 13.4 x Hgb x (SaO2 - SvO2) 200-250 ml/min

21. Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος SvO2 • Αντικατοπτρίζει την ισορροπία μεταξύ DO2-VO2 • Φυσιολογική τιμή 65-75% • SvO2 = SaO2 – [VO2 (CO x Hb x 1.34)] Επί σταθερών SO2, Hb και VO2, το SvO2είναι έμμεσος δείκτης της καρδιακής παροχής. SvO2 < 60% συμβατό με ελαττωμένη καρδιακή παροχή.

22. Ενδείξεις Δεξιού Καθετηριασμού- Διαγνωστικές

23. Ενδείξεις Δεξιού Καθετηριασμού- Θεραπευτικές Shock ALI-ARDS Καρδιακή Ανεπάρκεια Χειρουργικές Επεμβάσεις καρδιοχειρουργικές, ασθενείς υψηλού κινδύνου Εκτίμηση φαρμακευτικών παρεμβάσεων Cruz K, Franklin C. The pulmonary artery catheter: uses and controversies. Crit Care Clin 2001;17(2):271-291

24. ASA Πρακτικές Οδηγίες για τοποθέτηση PAC σε χειρουργικούς ασθενείς (2003) Αναλόγως των κινδύνων που σχετίζονται με : • Α. τον ασθενή: υπάρχουν προϋπάρχοντα νοσήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμοδυναμικής αστάθειας; • B. το χειρουργείο: σχετίζεται η επέμβαση με αιμοδυναμικές διακυμάνσεις που μπορεί να προκαλέσουν ιστική βλάβη; • Γ. πρακτικά προβλήματα: υπάρχει πιθανότητα οι τυχόν αιμοδυναμικές διαταραχές να επιδεινωθούν λόγω τεχνικών ή γνωστικών ανεπαρκειών; Practice Guidelines for Pulmonary Artery Catheterization An Updated Report by tbe American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology 2003;99:988-1014

25. ASA Πρακτικές Οδηγίες για τοποθέτηση PAC σε χειρουργικούς ασθενείς (2003) Το monitoring με PAC κρίνεται κατάλληλο/απαραίτητο στις παρακάτω ομάδες ασθενών: 1) ασθενείς που θα υποβληθούν σε επεμβάσεις με μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών από αιμοδυναμικές μεταβολές 2) ασθενείς με σοβαρά καρδιοπνευμονικά νοσήματα που είναι σε αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών

26. Κλινική εφαρμογή PAC- ΟΕΜ με ανεπάρκεια μιτροειδούς

27. Κλινική εφαρμογή PAC-shock

28. PAOP καιχορήγηση υγρών Μόνο σε 2 μελέτες η ΡΑΟΡ είχε συσχέτιση με την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών Μόνο σε 1 μελέτη καταδείχθηκε σχέση μεταξύ ΡΑΟΡ και αύξησης καρδιακής παροχής Καμία μελέτη δεν πρότεινε cutt-off τιμή ΡΑΟΡ για διάκριση responders και μη ΡΑΟΡ >18 mm Hg→μη ανταπόκριση ΡΑΟΡ <8 mm Hg→ ανταπόκριση ΡΑΟΡ 8-18 mm Hg? Frédéric Michard and Jean-Louis Teboul Predicting Fluid Responsiveness in ICUPatients : A Critical Analysis of the Evidence Chest 2002;121;2000-2008

29. Διάγνωση και Αντιμετώπιση Πνευμονικού Οιδήματος ΡΑΟΡ 18 mm Hg Στέρηση υγρών στο ARDS: στόχος ΡΑΟΡ< 8 mm Hg Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory DistressSyndrome (ARDS) Clinical Trials Network* N Engl J Med 2006;354:2564-75 Πίεση πνευμονικών τριχοειδών

30. Επιπλοκές Δεξιού Καθετηριασμού Καθετηριασμός κεντρικής φλέβας Είσοδος PAC Αρρυθμίες Έκτακτες κολπικές και κοιλιακές συστολές 4,7-68,9% Κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή0,3-62,7% Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους (RBBB)0,1-4,3% Πλήρης κ-κ αποκλεισμός 0-8,5% Επιδείνωση ανεπάρκειας τριγλώχινας 17% Παραμονή PAC Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας 0,03-1,5% Θετικές κ/ες άκρου καθετήρα 1,4-34,8% Σήψη σχετιζόμενη με καθετήρα 0,7-11,4% Θρομβοφλεβίτιδα 6,5% Θρόμβωση 0,5-66,7% Πνευμονικό έμφρακτο 0,1-5,6% Εκβλαστήσεις/ενδοκαρδίτιδα 2,2-10% Περιέλιξη καθετήρα σε καρδιακή κοιλότητα Θάνατοι αποδιδόμενοι στον PAC0,02-1,5% Practice Guidelines for Pulmonary Artery Catheterization An Updated Report by tbe American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology 2003;99:988-1014

31. Ψευδοανεύρυσμα πνευμονικής αρτηρίας Brahim J et alRounded Mass in the Middle Lobe After Swan-Ganz Catheterization CHEST 2002; 121:261–263

32. JAMA 1996; 270:899-897 5753 ασθενείς, ομάδες παρόμοιας βαρύτητας Εισαγωγή PAC το πρώτο 24ωρο νοσηλείας p = 0.02 No RHC Proportion surviving RHC Follow-up time (days)

33. Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ:14.8 vs 13.0 days • Υψηλότερο κόστος νοσηλείας: 49300 vs 35700 Ds. • Πιθανά αίτια: επιπλοκές PAC, λανθασμένη ερμηνεία αποτελεσμάτων, επιθετικότερη αντιμετώπιση.

34. 676 ασθενείς σε 36 ΜΕΘ της Γαλλίας Shock + ARDS 6 % ARDS Shock 30 % 64 % JAMA 2003, 290:2717-20 JAMA 2003; 290:2717-2720

35. Θνητότητα 28η ημέρα 1 .9 .8 .7 PAC + (n=335) .6 Overall Survival % .5 PAC - (n=341) .4 .3 .2 p (log-Rank test) = 0.82 .1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Days after randomization

36. 1041 ασθενείς από 65 αγγλικές ΜΕΘ Καμία διαφορά στη θνητότητα, τη διάρκεια νοσηλείας και την επίπτωση MOFS. Το 10% των ασθενών με PAC εμφάνισαν επιπλοκές σχετιζόμενες με τον καθετήρα Survival probability (%) Control PAC Time from randomisation (days)

37. PAC καιgoal directed therapy (GOT) vs no PAC • Χειρουργικοί ασθενείς υψηλού κινδύνου • Ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

38. N Engl J Med 2003, 348:5-14 >60 ετών, ASA class risk III ή IV , επείγον ή τακτικό μείζον χειρουργείο με παρομονή στη ΜΕΘ τυχαιοποίηση 997 ασθενείς χωρίς PAC- standard care 997 ασθενείς PAC και goal-oriented protocol

39. Standard care PAC Τοποθέτηση PAC προεγχειρητικά και στόχοι: DO2>550 mL/min/m2CI> 3.5 L/min/ m2MAP> 70 mmHg PAPO= 18 mmHgHR< 120 Ht> 27 % ns Proportion surviving months Sandham et al N Engl J Med 2003; 348:5-14

40. 433 ασθενείς: Στόχος η αποσυμφόρηση των πνευμόνων και επιπλέον στην ομάδα PAC τιμές ΡΑΟΡ<15 mmHg και CVP<8mmHg. Η μείωση της υπερφόρτωσης με όγκο βελτίωσε τα σημεία και συμπτώματα και στις δύο ομάδες. Η ομάδα PAC δεν είχε διαφορά ως προς τη θνητότητα, αλλά εμφάνισε περισσότερες επιπλοκές.

42. Συμπεράσματα(RCTs PAC versus no PAC) • Η χρήση του PAC δεν μειώνει τη θνητότητα ή τις ημέρες νοσηλείας. • Δεν υπάρχει ρόλος του PAC ως εργαλείο ρουτίνας στην αντιμετώπιση των ασθενών. • Κάποιες μελέτες απέκλεισαν ασθενείς που οι γιατροί τους πίστευαν ότι ο καθετηριασμός είναι απαραίτητος.

43. Τυχαιοποιημένη μελέτη 1000 ασθενείς με ALI/ ARDS Σύγκριση αιμοδυναμικής αντιμετώπισης βασισμένης σε PAC ή σε κεντρικό φλεβικό καθετήρα (CVC)

44. Χρήση πρωτοκόλλου αντιμετώπισης: ΑΠ, διούρηση, φυσική εξέταση, ευρήματα PAC (CI,PAOP) ή CVC (CVP) Η ομάδα PAC δεν είχε βελτίωση της θνητότητας στις 60 ημέρες ή μικρότερη επίπτωσης δυσλειτουργίας οργάνων. Αντίθετα εμφάνισε μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών (κυρίως αρρυθμίες)

45. Αναδρομική ανάλυση 53.312 ασθενείς από το National Trauma Data Bank American της College of Surgeons. Οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με PAC είχαν βαρύτερες κακώσεις και είχαν υψηλότερη θνητότητα. Οι ασθενείς με ISS>25-75, που προσέρχονται με σοβαρό shock, καθώς και οι πιο ηλικιωμένοι έχουν όφελος ως προς την επιβίωση. Crit Care Med 2006;34:1597-1601

46. 481 από τους 3147 ασθενείς της SOAP study.

47. Θνητότητα (PAC): • ICU, 28 VS 17% • In Hospital, 33 VS 23% • Θνητότητα μετά διόρθωση για συμβάλλοντες παράγοντες: • χωρίς διαφορά

48. Crit Care Med 2005; 33:1119-22 • Η μείωση της χρησιμοποίησης του PAC αποδίδεται: • Στον αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών • Στην εισαγωγή λιγότερο παρεμβατικών μεθόδων για την εκτίμηση των • αιμοδυναμικών παραμέτρων. • 3. Στο αυξημένο κόστος • 4. Στις λανθασμένες μετρήσεις από τη χρήση του • 5. Στη λανθασμένη εκτίμηση των μετρήσεων και τη λήψη λανθασμένων • αποφάσεων • 6. Στην έλλειψη αποδεδειγμένου οφέλους • Η μη κατάδειξη οφέλους από τις τυχαιοποιημένες μελέτες πιθανά αντανακλά • την έλλειψη τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών με θεραπευτικά πρωτόκολλα, • που περιλαμβάνουν τα ευρήματα του PAC στο σχεδιασμό τους.

50. Συμπεράσματα • Ο δεξιός καθετηριασμός είναι το κλασικό εργαλείο αιμοδυναμικής εκτίμησης, καθώς επιτρέπει τη συνεχή καταγραφή αιμοδυναμικών παραμέτρων και παραμέτρων οξυγόνωσης, που δεν είναι δυνατό να μετρηθούν με άλλες μεθόδους. • Ο PAC δεν αποτελεί θεραπευτική μέθοδο. • Η εκπαίδευση όσον αφορά τη λήψη των δεδομένων και κυρίως την αξιολόγησή τους είναι βασικής σημασίας. • Μένει να διερευνηθεί αν τα στοχευμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα, που βασίζονται σε εξατομικευμένη ανάλυση των δεδομένων του δεξιού καθετηριασμού βελτιώνουν την έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών.