CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. Los usados con mayor frecuencia.

1. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS: CATÉTERES. • CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. • Los usados con mayor frecuencia. • Permiten la administración de fluidos, fármacos y nutrición parenteral. • Así como la monitorización hemodinámica. • Importante: • Indicaciones (4): fallo cardiaco (fluidos, MCP-TV), PVC, adm sueros hipertónicos o irritantes, infusión iv prolongada e hiperalimentación. • Contraindicaciones (4): alteración de la anatomía en la zona de inserción, pacientes agitados y coagulopatías. Tomado de Sally E. Mitchell and Robert A. Clark. Complications of Central Venous Catheterization. AJR. 1979; 133:467-476.

2. Conducto torácico MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS: CATÉTERES. • Algunas de las principales complicaciones de los CVC derivan de la lesión directa de las estructuras anatómicas adyacentes a la zona de inserción. • Principales estructuras a considerar en la cateterización a través de la vena subclavia y la vena yugular interna: Tomado y modificado de Sally E. Mitchell and Robert A. Clark. Complications of Central Venous Catheterization. AJR. 1979; 133:467-476.

3. Posiciones adecuadas VCS VCS-AD

4. AD Algunos autores sostienen que la localización del extremo distal en la parte más proximal de la AD aumenta la longevidad del catéter*. *Tim B. Hunter, MD ● Mihra S. Taljanovic, MD ● Pei H. Tsau, MD William G. Berger, MD ● James R. Standen, MD. Medical Devices of the Chest. Radiographycs 2004; 24:1725-1746

5. COMPLICACIONES CVC • Malposición en vasos de menor calibre. • Medición incorrecta de la PVC. • Mayor riesgo de flebitis y trombosis del vaso. • Cuantas más curvas más riesgo: más atención catéteres izqu y subclavios que yugulares (5) • Localizaciones más frecuentes. • Yugular interna ipsilateral (yugular) • Mamaria interna ipsilateral (subclavia) Tomado de M. Maffessanti, G. Berlot, P. Bortolotto. Chest roentgenology in the intensive care unit: an overview. European Radiology. 1998; 8:69-78. Persistencia VCS-I

6. Subclavia izqu Cateterización arteria mamaria interna derecha. Tomado de M. Maffessanti, G. Berlot, P. Bortolotto. Chest roentgenology in the intensive care unit: an overview. European Radiology. 1998; 8:69-78.

7. Laceración pleural durante inserción Complicación más frecuente 30% (3,4,5) Neumotórax Neumomediastino Enfisema subcutáneo Punción y cateterización arterial. COMPLICACIONESCVC • Laceración y perforación vacular. • Hematoma extrapleural • Hemotórax • Hemomediastino • Fístula AV • Perforaciones diferidas: • Debidas a los movimientos cardiacos y respiratorios • Hidrotórax (permiten la hemostasia) (4)

8. Acodamientos y nudos. Dan mediciones falsamente aumentadas de la PVC Aumentan el riesgo de Rotura del catéter y embolización del fragmento libre: infección, trombosis, perforación miocárdica Perforación vascular Trombosis Papel del intervencionismo: guias en J Localización extravascular del catéter. Mediastino Cavidad pleural. Trombosis CVC largos periodos (no hay necesidad de recambiarlos si lavados con SF) Infusión de sustancias irritantes Infusión de sueros hipertónicos Incidencia baja en acceso subclavia (alto flujo) salvo hipotensión y septicemia (4) COMPLICACIONESCVC

9. COMPLICACIONESCVC • Septicemia y tromboflebitis infecciosa • Embolia gaseosa (4) • Causa más frecuente inadecuada técnica de inserción. • Otras complicaciones menos frecuentes. • Punción durante la inserción de: • Nervio frénico: parálisis diafragmática transitoria o persistente. • Nervio vago • Conducto torácico: Quilotórax masivo

10. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • CATÉTER ARTERIAL PULMONAR (SWAN-GANZ) • Medición de la presión enclavada capilar pulmonar (PCWP) que se corresponde con la presión en AI. • Medidas enclavadas en art lobar descendente (zona III de West) (2,5) • Pacientes en fallo cardiaco congestivo. • VCS cavidades dchas art. Pulmonar Dcha. • Adecuada localización siempre menor de 2 cm con respecto al límite lateral del hilio pulmonar (2) • En general basta con superposición al hilio. • Complicaciones: • Las mismas que CVC • Malposición en VD: arritmias, daño endocárdico, perforación. • Demasiado periférico: infarto pulmonar, laceración arteriolar (hemorragia pulmonar). • No beneficios demostrados reales, por lo que hoy día su uso ha disminuido salvo en casos seleccionados (5).

11. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. • Ventilación mecánica. • Aspiración de secreciones. • Prevención de broncoaspiración en pacientes inconscientes. • Localización adecuada (2): • Mínimo 2cm por encima carina: prevenir disposición endobronquial, úlceras carinales, perforación traqueal. • Máximo 6cm por encima carina: prevenir extubación e intubación esofágica. • Carina no visualizada: inmediatamente encima del AAo • A nivel de T3-T4 • Diámetro del balón 2.5 cm máx

12. COMPLICACIONESTET • Intubación endobronquial (15%) (2) • Más frec mujeres (2) • Localización más frec:(2) • insinuación en BPD • BPD • menos frec BI • orientación anatómica BPI no favorecedora • Consecuencias: • Hiperinsuflación del pulmón intubado: derecho completo/LM • Atelectasia obstructiva del pulmón excluido: izquierdo completo • Riesgo barotrauma y neumotórax a tensión si PEEP. • Diagnóstico diferencial: TUBOS CON DOBLE LUZ! (5) • En pacientes con diferencias en la compliance pulmonar para ventilar a distinta presión cada pulmón. Tomado de Tim B. Hunter, MD ● Mihra S. Taljanovic, MD ● Pei H. Tsau, MD William G. Berger, MD ● James R. Standen, MD. Medical Devices of the Chest. Radiographycs 2004; 24:1725-1746

13. TET BPD atelectasia LII

14. TET BPD atelectasia LII

15. COMPLICACIONESTET • Intubación esofágica • Poco frec • TET a la izquierda de la luz traqueal • Ventilación ineficaz con distensión gástrica • Aumenta riesgo de aspiración contenido estómago • Recomendadas proyecciones ligeramente OAI (2) • Raras ocasiones perforación esofágica (neumomediastino, neumotórax, mediastinitis). • Úlceración y perforación traqueal • Rara • Porción membranosa pared posterior traquea distal (2.5 cm carina) (3) • FR: intubación difícil, traqueomalacia, hiperinsuflación balón, tubos rígidos y diámetro inadecuado (para el diámetro traqueal del pac) (3) • Neumotórax, neumomediastino (hematoma, mediastinitis), enfisema subcutáneo. • Aun sin perforación franca: distress severo • Complicación más grave: fístula traqueo-innominada (hemoptisis masiva).

16. Decúbito lat dcho 19:00 pm Paciente ventilado mecanicamente. Insuficiencia respiratoria severa de inicio súbito. Antecedente: variación de la PEEP esa misma mañana. Enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumopericardio. 12:00 am

17. Tc de tórax de urgencia del mismo paciente: Sospecha de perforación traqueal.

18. COMPLICACIONESTET • Obstrucción traqueo-bronquial • Causa más frecuente de pérdida de volumen pulmonar en pacientes ingresados en UCI. • Tapones mucosos (pérdida de la motilidad ciliar y abolición tos). • Raras ocasiones: cuerpos extraños o coágulos. • Hiperinsuflación de áreas no obstruidas • Por frecuencia : LLII, LSD, LSI (2) • Importancia broncograma: diferencia consolidación pulmonar de líquido. • Tto fibrobroncoscopia • No indicado control RX posterior. • Infecciones respiratorias y sinusitis. • Mucha mayor incidencia de neumonía que en pacientes no ventilados mecánicamente (6)

19. Atelectasia completa pulmón derecho Atelectasia LM Desplazamiento mediastínico ipsilateral.

20. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • TUBOS DE TRAQUEOSTOMÍA • Utilizados en caso de intubaciones prolongadas. • Posición correcta T3 (3) • Habitual enfisema tj cuello y mediastino sup. • Riesgo de neumotórax durante la inserción. • Resto igual a TET pero menos frec.

21. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • DRENAJES PLEURALES. • La colocación adecuada depende de la naturaleza de la colección pleural. • Neumotórax: anterosuperior • Derrame pleural: posteroinferior • Complicaciones: • Obstrucción: localización intracisural, colecciones organizadas. • Inserción intrapulmonar • Localización en tj blandos pared: no se ve extremo • pacientes obesos • Proyecciones oblicuas • Hoy TC (5) • Ppal sospecha de complicación: no resolución

22. Neumotórax tras traumatismo. Resolución completa 24 horas.

23. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • Sonda nasogástrica: • Nutrición enteral, aspiración contenido gástrico. • Cavidad gástrica (siempre más allá del cardias) • Siempre control radiológico tras colocación. • Complicaciones (3) • Inserción incompleta ( +frec si hernia hiato) • Perforación esofágica: hidro-neumomediastino, hidro-neumotórax súbitos. SIEMPRE TC. • Riesgo de inserción traqueo-bronquial • Perforación traqueal • Neumonia!! Al iniciar alimentación

24. MONITORIZACIÓN DISPOSITIVOS EXTERNOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS • DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA. • BALÓN CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO (3,5) • Tras cirugía cardiaca o IAM mejora la recuperación de la función miocárdica. • Balón 25 mm long montado en CEV vía arteria femoral. • Localización adecuada: inmediatamente distal salida subclavia izquierda en Ao descendente. • Mecanismo: • Inflado en diástole: mejora el aporte sanguíneo miocárdico. • Desinflado en sístole: no aumentar la postcarga. • Aumenta la oxigenación miocárdica sin aumentar la demanda. • Complicaciones similares CEV Tomado de Tim B. Hunter, MD ● Mihra S. Taljanovic, MD ● Pei H. Tsau, MD William G. Berger, MD ● James R. Standen, MD. Medical Devices of the Chest. Radiographycs 2004; 24:1725-1746