Le endocarditi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 61

LE ENDOCARDITI PowerPoint PPT Presentation


  • 466 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

3 aprile 2003. LE ENDOCARDITI. Prof. Gian Franco Gensini Dott.ssa C.Lazzeri, Dott. R.Ripoli, Dott.ssa B. Dilaghi. CORSO INTEGRATO DI SPECIALITA' MEDICO-CHIRURGICHE III. ELEMENTI DI ELEVATO SOSPETTO PER ENDOCARDITE BATTERICA. Elementi clinici febbre elevata (> 38°C)

Download Presentation

LE ENDOCARDITI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Le endocarditi

3 aprile 2003

LE ENDOCARDITI

Prof. Gian Franco Gensini

Dott.ssa C.Lazzeri, Dott. R.Ripoli, Dott.ssa B. Dilaghi

CORSO INTEGRATO DI SPECIALITA' MEDICO-CHIRURGICHE III


Elementi di elevato sospetto per endocardite batterica

ELEMENTI DI ELEVATO SOSPETTO PER ENDOCARDITE BATTERICA

  • Elementi clinici

  • febbre elevata (> 38°C)

  • scadimento delle condizioni generale (astenia, mialgie)

  • soffio cardiaco di recente insorgenza

  • segni di embolizzazione sistemica

  • Elementi anamnestici

  • recente intervento chirurgico (soprattutto protesi valvolare)

  • recente intervento odontoiatrico (avulsioni, impianto)

  • abuso di sostanze stupefacenti

  • recente esami diagnostici (colonscopia) o manovre invasive

  • (cateterismo vescicale) soprattutto nell’anziano.


Elementi di modesto sospetto per endocardite batterica

ELEMENTI DI MODESTO SOSPETTO PER ENDOCARDITE BATTERICA

  • Elementi clinici

  • febbre non elevata (intorno a 37°C) da alcuni giorni

  • buone condizioni generali

  • Elementi anamnestici

  • anamnesi negativa per pregressi interventi chirurgici

  • presenza di prolasso della mitrale


Le endocarditi

  • In considerazione del fatto che l’endocardite batterica è

  • una patologia curabile che, se non diagnosticata e curata

  • può portare anche a morte è importante sottolineare che,

  • indipendentemente dal sospetto clinico/anamnestico deve

  • essere ricercata (mediante emocolture seriate o ecocardio

  • gramma transesofageo) e soprattutto esclusa, laddove la

  • causa della febbre non venga rapidamente individuata.

  • Inoltre, qualora sia individuato un focolaio settico anche in

  • altra sede, la presenza di endocardite DEVE essere

  • esclusa, poiché può svilupparsi anche come complicanza


Caso clinico 3

Caso Clinico 3

C.L. Donna di 52 anni

  • Colecistectomizzata all’età di 42 anni per calcolosi colecistica. Portatrice di anomalia congenita del bacinetto renale di dx. e di calcolosi urinaria recidivante.

  • Ripetuti interventi chirurgici per asportazione di calcoli dalle vie urinarie, determinanti ostruzione all’escrezione urinaria e complicanze di tipo settico, con febbre elevata (39,5°C) preceduta da brivido.


Anamnesi

Anamnesi

  • Successivi episodi embolici a carico della gamba sn.

  • Comparsa di soffi cardiaci, sistolico e diastolico.

  • Progressivo decadimento delle condizioni generali.

  • All’ingresso, condizioni generali notevolmente compromesse, tachipnea, temperatura corporea 39°C.


Esame obiettivo

Esame Obiettivo

  • E.O. Cuore : su tutti i focolai soffio mesosistolico irradiato ai vasi del collo, in crescendo-decrescendo a bassa frequenza e soffio olo-diastolico in decrescendo, di tipo aspirativo.

  • Segni di stasi polmonare.


Diagnostica strumentale

Diagnostica Strumentale

  • All’ecocardiogramma, valvola aortica mal visualizzabile, con presenza di struttura mobile a livello del tratto di efflusso del V.S., verosimilmente espressione di vegetazione endocarditica.

  • Riduzione della contrattilità globale, con acinesia anteriore ed apicale su ipocinesia diffusa.

  • In numerose emocolture viene isolato uno stipite di Enterococco.


Diagnosi

DIAGNOSI

ENDOCARDITE BATTERICA


Terapia

Terapia

  • Viene quindi instaurata terapia poliantibiotica che determina la scomparsa della febbre in circa 15 giorni.

  • Nonostante gli opportuni interventi di carattere farmacologico lo stato di compenso emodinamico si è andato progressivamente deteriorando consigliando il trasferimento della pz. presso il Reparto Cardio-chirurgico, dove è stata operata con successo di doppia sostituzione valvolare aortica e mitralica.


Definizione

Definizione

  • L’Endocardite Infettiva è l’infezione dell’endotelio cardiaco; generalmente si localizza sulle superfici valvolari.

  • La lesione tipica è la vegetazione.

  • Può essere acuta( 1-2 sett) , subacuta o cronica

  • Può interessare una valvola nativa o una protesi valvolare.


Cenni epidemiologici

Cenni Epidemiologici

  • Incidenza da 1,6 a 6 \100.000 persone per anno nella popolazione adulta.

  • Esistono “categorie a rischio”, che presentano cioè un’incidenza maggiore. Tra queste, in primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti siero positivi.

  • Tra le categorie a rischio anche quella dei soggetti con protesi valvolare


Cenni epidemiologici1

Cenni Epidemiologici

  • Negli ultimi anni è diventata prevalente l’eziologia stafilococcica: in diminuzione, invece, quella streptococcica.

  • Sono apparsi nuovi agenti eziologici

  • Vi è una ridotta incidenza dei sintomi “classici” ( noduli di Osler, clubbing, splenomegalia, ..).


Agenti eziologici pi frequenti

Agenti eziologici più frequenti

  • Streptococco

    • Strept.viridans ,Strep. sanguis, Strep. mitis, Strep. Oralis

  • Stafilococco

    • Staf. Aureus, Staf. epidermidis

  • Gram negativi

    • Haemophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, ..

  • Miceti

    • Candida, Aspergillus


Endocardite patogenesi

ENDOCARDITE: PATOGENESI

Consegue all’interazione tra:

  • Fattori predisponenti nell’ospite.

  • Circostanze che determinano una batteriemia anche transitoria.

  • Tropismo dell’agente infettivo per le strutture valvolari.


Patogenesi

Patogenesi


L ospite

L’OSPITE

  • L’età e il sesso maschile rappresentano fattori predisponenti.

  • I soggetti di età superiore a 65 anni presentano un’incidenza pari a circa 9 volte quella dei soggetti con età inferiore a 65 anni.

  • I maschi presentano infatti un’incidenza pari a circa tre volte quella della femmine (probabilmente in relazione alla maggior prevalenza dell’aorta bicuspide nel sesso maschile)


Clinica

CLINICA

  • L’intervallo tra l’inizio dell’infezione e la comparsa dei primi sintomi è in genere breve (due settimane nella maggior parte dei casi); talora, però, quest’intervallo può essere dell’ordine di mesi, come nel casi di infezioni di germi poco comuni oppure nel caso di endocardite su protesi

  • Lasintomatologia è data da sintomi costituzionali: febbre (febbricola nella maggior parte dei casi, febbre elevata nello shock settico), anoressia, astenia, mialgia;


Sintomatologia clinica

Sintomatologia clinica

I sintomi sono dovuti a:

  • effetti “locali” da lesione/distruzione valvolare: il quadro può essere vario, dalla semplice presenza della vegetazione, alla distruzione della valvola con gravi conseguenze sul piano emodinamico

  • embolizzazione sistemica


Sintomatologia clinica1

Sintomatologia clinica

  • infezione metastatica : si tratta spesso di lesione di piccole dimensioni, di tipo miliare, che possono interessare qualsiasi organo (milza, osso, encefalo, meningi, pericardio)

  • risposta immune (anticorpi antimicrorganismo, ipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, immuno-complessi): glomeruolonefrite diffusa o focale


Patogenesi ischemie periferiche

Patogenesi Ischemie Periferiche


Principali segni in corso di endocardite infettiva

PRINCIPALI SEGNI IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA

  • Soffi cardiaci: possono essere indici di aggravamento di pregressi vizi cardiaci oppure di nuova comparsa

  • Petecchie: piccoli “spot” emorragici spesso a livello delle congiuntive, della mucosa del cavo orale, da mettere in relazione a fenomeni di microembolizzazione e ad aumentata permeabilità capillare


Petecchie

Petecchie

Petecchia Sottocongiuntivale dovuta ad Endocardite


Principali segni in corso di endocardite infettiva1

PRINCIPALI SEGNI IN CORSO DI ENDOCARDITE INFETTIVA

  • Macchie di Roth: a livello retinico, sono macchie rosse con centro chiaro, derivano da fenomeni emorragici e infiammatori

  • Noduli di Osler: piccoli noduli color porpora a livello della dita. Sono da ascrivere a fenomeni probabilmente di tipo embolico, patognomonici dell’endocardite

  • Ippocratismo digitale: sono reperti del tutto aspecifici.


Ischemie periferiche

Ischemie Periferiche


Complicanze cardiache

COMPLICANZECARDIACHE

  • Disfunzione valvolare o della protesi: l’insufficienza valvolare acuta che ne deriva provoca un quadro clinico di grave compromissione emodinamica

  • Insufficienza cardiaca: si riscontra più frequente nell’infezione della valvolare aortica, gravata da una prognosi non favorevole


Complicanze cardiache1

COMPLICANZECARDIACHE

  • Infarto miocardico

  • Ascessi cardiaci: presenti nel 30% dell’endocarditi su valvola nativa e nel 50% di quelle su protesi. Spesso si complicano con

  • Blocco atrio-ventricolare


Complicanze extracardiache

COMPLICANZE EXTRACARDIACHE

  • Embolie polmonari con formazione di ascessi, infarti e pleurite da endocardite su tricuspide o polmonare

  • Embolie sistemiche : possono decorrere in modo asintomatico (specie a livello splenico). Le localizzazioni più gravi sono quelle cerebrali


Ischemie periferiche1

Ischemie Periferiche

Ischemia Mesenterica


Complicanze extracardiache1

COMPLICANZE EXTRACARDIACHE

  • Aneurismi micotici:virtualmente possono colpire qualsiasi vaso, più frequentemente interessano i vasi cerebrali

  • Complicanze renali: il quadro più grave è rappresentato dall’insufficienza renale acuta che può richiedere anche il trattamento dialitico


Reperti di laboratorio

REPERTI DI LABORATORIO

  • Alterazioni di tipo aspecifico: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti

  • Emocolture:sono uno dei criteri maggiori nella diagnostica, consentono di isolare il germe causale e di determinarne la sensibilità ai vari antibiotici


Ruolo degli esami strumentali

RUOLO DEGLI ESAMI STRUMENTALI

  • Ecocardiografia (transtoracica e/o transesofagea): rappresenta la tecnica di immagine di riferimento;

  • Rx torace: riveste una scarsa importanza, poichè l’ombra cardiaca può non risultare alterata dal vizio cardiaco

  • Tc spirale e RMN : sono essenziali nella diagnostica delle complicanze emboliche sistemiche, soprattutto cerebrali e renali


Criteri duke per la diagnosi di endocardite infettiva

CRITERI “DUKE” PER LA DIAGNOSI DI ENDOCARDITE INFETTIVA

Endocardite infettiva “certa”

  • Presenza di una vegetazione di microrganismi dimostrata istologicamente o da coltura.

  • Lesione anatomopatologica: presenza di vegetazioni o di ascessi intracardiaci confermati dall’istologia.

  • Criteri clinici, usando le specifiche definizioni della tabella successi: 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 3 minori o 5 minori.


Le endocarditi

Endocardite infettiva possibile

  • Segni indicativi di endocardite infettiva che non sono compresi tra quelli per EI sicura, ma neppure tra quelli per endocardite infettiva esclusa

    Endocardite infettiva eslusa

  • Diagnosi alternativa evidente per i segni ritenuti secondari a endocardite infettiva

  • Risoluzione delle manifestazioni ritenute secondarie a endocardite infettiva con terapia antibiotica < 4 giorni

  • Assenza di conferma anatomopatologica di endocardite infettiva o chirurgica o autoptica dopo terapia antiobiotica < 4 giorni


Criteri maggiori

CRITERI MAGGIORI

  • Emocoltura positiva (isolamento di microrganismi tipo da due emocolture separate/microrganismi da emocolture persistentemente positive)

  • Dimostrazione dell’interessamento cardiaco:

    • Ecocardiogramma positivo (massa intracardiaca mobile su valvola o protesi/presenza di ascessi/nuova parziale deiscenza di protesi)

    • Nuova insufficienza valvolare


Criteri minori

CRITERI MINORI

  • Predisposizione: condizioni cardiache predisponenti o tossicodipendenza;

  • Febbre: temperatura > 38°

  • Fenomeni vascolari: infarti settici polmonari, emboli di grosse arterie, aneurismi micotici;

  • Fenomeni immunologici: glomerulonefrite

  • Evidenza microbiologica: emocolture positive, ma che non rientrano nei criteri maggiori

  • Segni ecocardiografici indicativi, ma che non rientrano nei criteri maggiori


Ontogenesi della vegetazione endocarditica

Ontogenesi della vegetazione endocarditica

  • L’endotelio, in condizioni fisiologiche, è una struttura non trombogenica.

  • Qualora, invece, sia danneggiato, è in grado di promuovere, anzi favorisce, la formazione del trombo.


Condizioni che favoriscono il danno dell endotelio valvolare

CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO DELL’ENDOTELIO VALVOLARE

Lesioni anatomiche (processi degenerativi, calcificazioni);

Condizioni emodinamiche :

  • jet ad elevato flusso (da una camera a bassa ad una camera ad alta pressione): ex insufficienza mitralica/aortica)

  • gradiente di pressione attraverso un orifizio ristretto tra due camere: ex stenosi aortica.


Condizioni che favoriscono il danno dell endotelio valvolare1

CONDIZIONI CHE FAVORISCONO IL DANNO DELL’ENDOTELIO VALVOLARE

  • Si creano dunque le condizioni anatomico/emodinamiche che determinano un danno dell’endotelio valvolare.

  • Al danno endoteliale, segue l’adesione piastrinico e la formazione del trombo piastrinico (endocardite trombotica non batterica, , cioè sterile)

  • Questa lesione può essere successivamente colonizzata da microrganismi, in corso di batteriemie anche transitorie (endocardite batterica o infettiva)


Vegetazione

Vegetazione


Vegetazione1

Vegetazione


Principali cause di batteriemia

PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA

  • Cavo orale e apparato ORL: infezioni dentarie, manovre odontostomatologiche, intubazione orotracheale, infezioni otoiatriche

  • Apparato bronco-polmonare: broncoscopie, dispositivi meccanici di assistenza respiratoria

  • Apparato gastrointestinale: esofago-gastroduodenoscopia, colonscopia, alimentazioni parenterali

  • Apparato genito-urinario: cistoscopia, cateterismo uretrale e vescicale, uretrotomia, prostatectomia, emodialisi, aborto-parto


Principali cause di batteriemia1

PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA

  • Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteros, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria

  • Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari

  • Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica

  • Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi


Colonizzazione delle vegetazioni sterili

COLONIZZAZIONE DELLE VEGETAZIONI STERILI

  • A livello valvolare, i germi presentano il massimo addensamento nella zona “ a bassa pressione”

  • Alcuni germi, quali gli streptococchi e gli stafilocchi coagulasi coagulasi-negativi, sono difficilmente aggredibili da i macrofagi, grazie alla presenza di una componente polisaccardica di parete


Terapia1

Terapia

  • Utilizzare un antibiotico battericida

  • Se possibile basare la terapia su l’antibiogramma.

  • La via di somministrazione è parenterale (IV), è una patologia che si tratta in ambito ospedaliero.

  • La durata della terapia è di 4-6 settimane


Terapia empirica

Terapia Empirica

  • Se non si isola nessun microrganismo o in attesa dei risultati delle emoculture la terapia è:

  • Per la forma acuta Gentamicina+Ampicillina+Nafcillina

  • Se si sospetta Meticillino resistenza sostituire la Nafcillina con Vancomicina

  • Per la subacuta Ampicillina+Gentamicina


Prognosi

Prognosi

Se non trattata l’endocardite è quasi sempre fatale!!.

  • Fattori prognostici positivi sono

    • giovane età,

    • sensibilità alla penicillina

    • diagnosi e trattamento precoci

    • Endocardite su valvola mitrale prolassata

  • Il coinvolgimento del SNC è il fattore prognostico negativo più significativo.


Profilassi

Profilassi

In persone suscettibili ( portatori di protesi valvolari , persone con pregressa endocardite..) si somministra un trattamento antibiotico profilattico prima di procedure che possono causare una batteriemia importante:

  • Avulsioni dentarie

  • Cateterismo Vescicale

  • Chirurgia Parodontale

    La profilassi ha dimostrato di poter ridurre l’incidenza di endocardite in esperimenti con animali, non ci sono evidenze che questo sia valido per l’uomo.


Le endocarditi

CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS.

  • Endocarditis Prophylaxis Recommended

  • High-risk category

    • Prosthetic cardiac valves, including bioprosthetic and homograft valves

    • Previous bacterial endocarditis

    • Complex cyanotic congenital heart disease (e.g., single ventricle states, transposition of the great arteries, tetralogy of Fallot)

    • Surgically constructed systemic pulmonary shunts or conduits

  • Moderate-risk category

    • Most other congenital cardiac malformations (other than above and below)

    • Acquired valvar dysfunction (e.g., rheumatic heart disease)

    • Hypertrophic cardiomyopathy

    • Mitral valve prolapse with valvar regurgitation and/or thickened leaflets*

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

CARDIAC CONDITIONS ASSOCIATED WITH ENDOCARDITIS.

  • Endocarditis Prophylaxis Not Recommended

  • Negligible-risk category(no greater than the general population)

    • Isolated secundum atrial septal defect

    • Surgical repair of atrial septal defect, ventricular septal defect, or patent ductus arteriosus (without residua beyond 6 mo)

    • Previous coronary artery bypass graft surgery

    • Mitral valve prolapse without valvar regurgitation*

    • Physiologic, functional or innocent heart murmurs*

    • Previous Kawasaki disease without valvar dysfunction

    • Previous rheumatic fever without valvar dysfunction

    • Cardiac pacemakers (intravascular and epicardial) and implanted defibrillators

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • Prophylaxis recommended

  • previous endocarditis

  • prosthetic valves

  • most congenital heart disease

  • all acquired valvular heart disease

  • hypertrophic cardiomyopathy

  • mitral valve prolapse with valvular regurgitation

  • surgically constructed systemic-pulmonary shunts, or conduits

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • Not recommended

  • isolated secundum atrial septal defect

  • previous coronary artery bypass graft surgery

  • pacemakers and implanted defibrillators

  • mitral valve prolapse without valvular regurgitation

  • previous Kawasaki disease without valvular dysfunction

  • previous rheumatic fever without valvular dysfunction

  • complete surgical or device closure of atrial septal defect, ventricular septal defect or patent ductus arteriosus (more than 6 months after repair)

  • physiological, functional or innocent murmurs

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • Procedures requiring antibiotic prophylaxis against endocarditis

  • Dental procedures

  • Respiratory tract procedures

  • Genitourinary tract procedures

  • Gastrointestinal tract procedures

  • Other procedures

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • DENTAL PROCEDURES

  • Prophylaxis recommended

  • Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or bone including:

  • dental extractions

  • surgical drainage of dental abscess

  • maxillary or mandibular osteotomies

  • surgical repair or fixation of a fractured jaw

  • re-implantation of avulsed teeth

  • periodontal procedures including

  • probing, scaling, root planing and surgery

  • endodontic surgery and instrumentation beyond root apex

  • placement of orthodontic bands (but not brackets)

  • intra-ligamentary local anaesthetic injections

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • DENTAL PROCEDURES (II)

  • Prophylaxis not recommended

  • natural shedding of primary deciduous teeth

  • dental examination, other than periodontal probing

  • local anaesthetic injections (apart from intra-ligamentary)

  • intra-canal endodontic treatment

  • restorative dental treatment (operative or prosthetic)

  • rubber-dam placement

  • placement/removal of prosthetic or orthodontic appliances

  • taking of impressions

  • fluoride treatment

  • taking of intra-oral radiographs

  • orthodontic appliance adjustment

  • brushing, flossing

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • GENITOURINARY TRACT PROCEDURES (I)

  • Prophylaxis recommended

  • prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatation, cystoscopy

  • vaginal delivery in presence of infection or prolonged labour

  • circumcision (ritual, especially in Aborigines)

  • surgical procedures in the presence of infection (NB)

NB: eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intra-uterine contraceptive device

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • GENITOURINARY TRACT PROCEDURES (II)

  • Not recommended

  • vaginal hysterectomy

  • vaginal delivery

  • caesarean section

  • surgical procedures in the absence of infection [NB]

NB: eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intra-uterine contraceptive device

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • GASTROINTESTINAL TRACT PROCEDURES (I)

  • Prophylaxis recommended

  • Not recommended

  • sclerotherapy for oesophageal varices

  • endoscopic retrograde cholangiography

  • biliary tract surgery

  • surgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy, biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomy

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • GASTROINTESTINAL TRACT PROCEDURES (II)

  • Not recommended

  • transoesophageal echocardiography

  • endoscopy +/- biopsy

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • OTHER PROCEDURES

  • Prophylaxis recommended

  • Not recommended

  • incision and drainage of local abscess

  • procedures through surgically prepared skin

  • cardiac catheterisation including balloon angioplasty

  • implantation of pacemakers, defibrillators and coronary stents

http://www.tg.com.au/endocarditis


Le endocarditi

  • OTHER PROCEDURES

  • Not recommended

  • procedures through surgically prepared skin

  • cardiac catheterisation including balloon angioplasty

  • implantation of pacemakers, defibrillators and coronary stents

http://www.tg.com.au/endocarditis


  • Login