1 / 124

Ersta, 10 nov 2010: Carl Åke Farbring

Motiverande samtal – Att hjälpa patienter/klienter ändra livsstilsanknutet beteende – Vad vet vi?. Ersta, 10 nov 2010: Carl Åke Farbring. MI - en kunskapsexplosion. > 1000 publikationer > 200 randomiserade kliniska studier Dussintals böcker och videoband

lalo
Download Presentation

Ersta, 10 nov 2010: Carl Åke Farbring

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Motiverande samtal – Att hjälpa patienter/klienter ändra livsstilsanknutet beteende – Vad vet vi? Ersta, 10 nov 2010:Carl Åke Farbring Carl Åke Farbring, 2009

  2. MI - en kunskapsexplosion • > 1000 publikationer • > 200 randomiserade kliniska studier • Dussintals böcker och videoband • 10 Multisite kliniska trials • Kodningssystem för att fastställa kvalitet • Forskning på hur MI bäst lärs in • MIA-STEP – Struktur som hjälp till tränare • MEN – MI är inte en ”färdig” metodik. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial

  3. What Works läget 2010 • Låga och inkonsistenta effekter av program (d = .1) i metaanalyser • Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA • Behandling kan göra skada:

  4. Greenlight Project • Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York • Randomiserad design • Väl genomfört och övervakat • Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) • Två kontrollgrupper • Resultat: ……..

  5. Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 Gripna på nytt 44% 35% 32% 39% .02 Gripna nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25% .05 frivård Vera Institute of Justice

  6. Utvärdering av 38 program i Ohio Grupp N Effektstorlek Alla 38 - 0.43 Fullföljda 38 0.15 Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220 c åke farbring, 2008

  7. Ett närmare studium Correctional Program Assessment Inventory (CPAI) Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillfredsställande (1): - 22% Mycket tillfredsställande (0) (Andrews & Gendreau, 2001) c åke farbring, 2008

  8. Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections 9 DAA (Don Andrews, 2007)

  9. Två skilda världar “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47) Any Human Service 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0.06 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29 10 DAA (Don Andrews, 2007)

  10. Hypoteser om färdigheter… • KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings-färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas. • CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall. • 12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006) c åke farbring, 2008

  11. KBT i alkohol- och drogbehandling 1- Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behaviouraltreatment with adultalcohol and illicitdrugusers. A meta-analysis of randomizedcontrolledtrials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70, 516-527. • Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308) • ”Impressive research record” • Manualiserad behandling: vid spridning men liten fördel vid jämförelse • Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen behandling (29%). c åke farbring, 2008

  12. Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006) Utvecklingen inom psykosocial behandling av livsstilsförändring under 30 år • Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling. • Dra nytta av all kunskap om förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

  13. John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i terapi (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10%

  14. Har vi rätt fokus? • Hur öka effekter av behandling? • Mindre ”brand name” och i stället kombinationer • Vem ska göra förändringen? • Hur får vi klienten intresserad, hur får han/hon positiva förväntningar • Hur skapa samarbete? • Vad vet vi idag? • Tre prediktorer i MI – kanske snart fyra. c åke farbring, 2008

  15. Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar(standarddrinkar/v)Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:441-448 6 månader r = .82 r2 =.67 12 månader r = .71 r2 =.50 24 månader r = .51 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

  16. Are we good at conveying empathy? • 384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety. • Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor. • Why? • And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

  17. The devil is in the thirdyear! • 456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college följdes under studietiden med avseende på utveckling av empati. • Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt med Jefferson Scale of PhysicianEmpathy. Under år 3 – när särskild uppmärksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgång. • Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the thirdyear: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009

  18. Feature Empathy Sympathy Contribution of learning more significant less significant Contribution of cognition more significant less significant Contribution of affects less significant more significant Contribution of innate or genetic factors less innate more innate Objectivity vs subjectivity more objective more subjective Likelyhood of accuracy more accurate less accurate Behavioral roots advanced primitive Required efforts more effortful more effortless Relation to clinician´s Performance linear inverted U-shape Reaction time non-spontaneous spontaneous Patient´s emotions appreciated but not joining perceived by joining Feeling felt the kind and quality of the Degree and quantity of feelings patient´s feelings Brain processing area neocortex limbic system Psychological regulatory process Appraisal Arousal Psychophysiological state Energy conserving energy consuming Behavioral motivation altruistic egoistic State of mind intellectual emotional Effect on caregiver personal growth, satisfaction exhaustion, fatigue, burnout Typical expression to patient I understand your suffering I feel your pain Key mental processing mechanism Cognitive/intellectual/understanding Affective/emotional/feeling Källa: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

  19. Empathy predicts behavior change in all treatments • ES – 0.3 over 47 studies (Norcross) • Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004). • Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T. • Empathy is a general factor in therapy

  20. Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Metod 8% Relation 10% Norcross, ICTAB 2006 Carl Åke Farbring, 2009

  21. Vad betyder klienters reaktioner? • C:a 8-9% av all behandling gör skada. • I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens • Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”. • Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008

  22. Deci & Ryan, (1985) Self-determination theory Integration In accordance with other values Internalised Inner tensions, uneasiness External TForce, rewards Unstable!l Identification Important for something that you value Autonomi continuum Inner motivation Change interesting in itself MI söker skapa inre motivation Carl Åke Farbring, 2006

  23. Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29

  24. MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010)

  25. MI- specifika definitioner 1. MI är en samarbetsinriktad konversation för att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring... (lekmannens definition) (Miller & Rollnick, 2010)

  26. MI- specifika definitioner 2. Motiverande samtal är en personcentrerad metod för rådgivning för att ta upp allmänna ambivalensproblem i samband med beteendeförändring... (praktikerns definition) (Miller & Rollnick, 2010)

  27. MI- specifika definitioner 3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad metod för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för förändring genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring... (en teknisk definition) (Miller & Rollnick, 2010)

  28. Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI 1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi, konsultation, metod för kommunikation 2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare 3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring. (Miller & Rollnick, 2010)

  29. MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3) ”Styrande” som rådgivarbeteende: Målinriktning (kompass) Målinriktad (directional) snarare än styrande… (Miller & Rollnick, 2010)

  30. Effektstorlekar av MI över tid Kontrollerade Additiva Komparativa MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005.

  31. Metaanalyser • Fem metaanalyser till dags dato (2009) • Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade). • Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) • 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. • Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. • Se också NoK.Se/handbokMI

  32. Burke, Arkowitz, Menchola, 2003 • 30 rct-studier • I 11 studier påvisades signifikant effektstorlek jämfört med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk träning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV-riskbeteenden, rökning) – • Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandling

  33. Hettema, Steele, Miller, 2005 (1) • 72 rct-studier • Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 år. • Starkast stöd för alkohol i jämförelse med ingen behandling (d=>0.7) • 13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 0.29) Se www.fhi.se • Stora skillnader mellan effekter (-0.19-3.25); vad betyder det?

  34. Hettema, Steele, Miller, 2005 (2) • Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 års uppföljning. • Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): - 0.07 • Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 • Var försiktig med manualer • Vattenrening (N=4): 0.30 • Spelmissbruk (N=1): 0.29 • Fullföljande av behandling (N=5): 0.72

  35. Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1) • MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 minuter) • 72 (varav 19 med statistiska objektiva mått) • Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader. • Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög alkoholkonsumtion. • C:a 75% av studierna visar positiva effekter • Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten för en positiv effekt.

  36. Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2) • I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för rökavvänjning. • I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta) • Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna. • Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund.

  37. Översikt: Rubakm.fl, 2005

  38. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1) • MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studier • Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g) • 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. • Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv • Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)

  39. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2) • MI i jämförelse med annan aktiv behandling – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12 • MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner • MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter • I jämförelse med svaga behandlingar visar längden av MI signifikant högre effektstorlek • MET synes ge bättre effekter när MI ges som solitär behandling.

  40. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3) • Samband saknas med grad av trohet till MI. • Tidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. MET • Samband saknas med teoretisk bakgrund och nivå på MI-utbildning • Tid i behandling spelar roll • Denna metaanalys uppvisar sammantaget något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser. • Vad är det i MI som fungerar och hur???

  41. Lai, DTL et al (2010) Cochranedatabase of systematicreviews on smoking cessation • MI genomförd av sjuksköterskor • 14 trials, N=10538 cf tau /briefadvice • Svag signifikant ökning av ”cessation” vid 6 månader • Tilläggskomponenter kan ha bidragit till ökningen: nikotinersättning, audiovisuella hjälpmedel • Tolkningen av resultat osäker • Jämför t.ex. med större metaanalys

  42. A meta-analysis of teencigaretta smoking cessation (Sussman, S.,. Ping Sun., Dent, C. 2006 Health Psychology, No 5, 549-557) FFG • I miljard rökare idag, 8,4 miljoner beräknas dö årligen 2020 om trenden fortsätter. • Ungdomar 12-19 år. 48 studier. 1970-2003 • Relativ fördel (2,9%) en ökning av sannolikheten att sluta röka med 46%. • Större sannolikhet om programmen innehöll 5 sessioner eller mer och dessutom innehöll motivationella, kbt- och ”social influence” inslag.

  43. Socialstyrelsen om MI och diabetes • Som på flera områden motstridiga: • Viktminskning bland diabetespatienter (N=217) varav 38% afroamerikaner. • Resultat: Patienter i MI-betingelsen minskade mer i vikt vid 6 och 18 månader (P = 0.01 resp 0. 04). • Resultatet medierades genom större retention och efterlevnad av beteendebaserat viktminskningsprogram. • Slutsats: MI kan vara en positivt tillskott till beteendebaserat program (dock inte för afro-a.) • Smith West, A., DeLillo, V., Bursac, Z., Gore, S.A., Greene, P. G. (2006) MotivationalInterviewingimprovesweight loss in women with type 2 diabetes. http://care.diabetesjournals.org/content/30/5/1081

  44. Metaanalys om psykologiska interventioner för att förbättra glycaemiccontrol (The Lancet, 2009, Vol 363, p. 1589-1597) • 25 studier fram till 2003. • Psykoterapeutiska interventioner i vid mening för typ 2. • Resultat: Inga förbättringar när det gäller bloodglucoseconcentration eller viktminskning för patienter som går i psykoterapi. • K. Ismail, K. Winkley, S. Rabe-Hesketh.

  45. Mönster och reflektioner • The black box: har MI använts? Med acceptabel kvalitet? Räcker det? • Utfall varierar trots att samma behandling givits. • Personer kan vara viktigare än typ av behandling. • Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0-75% beroende på rådgivare. • Supershrinks ger påtagligt bättre resultat. • Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om inte organisationen arbetar effektivt – IMPLEGRERING.

  46. W R Miller, ICTAB 11, 2006 Det enda säkra: en evidensbaserad MI – modellFörändringsprat (äv. negativt) predicerar beteende MI Problemigenkänning Behov Vilja Kunna Göra Förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com

  47. Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.20 0.13 0.33 0.23 Rådgivar- beteende Klient- beteende 0.46 Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009)

  48. Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.13 0.22 Klient- beteende MI Anda 0.36 MI – anda hos rådgivare(Apodaca & Longabaugh, 2009)

  49. Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.64 Klient- beteende MICO Rådgivare – MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, 2009) Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO CT och CCT; Houck & Moyers (2008) :MICO CT

More Related