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用实战经验再谈 IABP —— 时机的选择与撤机的指征

用实战经验再谈 IABP —— 时机的选择与撤机的指征. 武汉亚洲心脏病医院 心外科 ICU 许卫江 2012.06.02. 发展历程. 1953 年， Kantrowitz 首先提出 IABP 的基本概念 1968 年，首次在临床上使用 IABP 救活 1 例心源性休克的病人 最初 IABP 需外科手术切开股动脉置管 1980 年经皮穿刺置管成功， IABP 技术逐渐在临床广泛使用 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段. Case 1. 患者，李 X ，男， 54 岁， ID ： 533998 术前诊断：冠心病 左主干 + 三支病变，糖尿病，高血压病

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用实战经验再谈 IABP —— 时机的选择与撤机的指征

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Presentation Transcript

  1. 用实战经验再谈IABP——时机的选择与撤机的指征 武汉亚洲心脏病医院 心外科ICU 许卫江 2012.06.02

  2. 发展历程 • 1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念 • 1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人 • 最初IABP需外科手术切开股动脉置管 • 1980年经皮穿刺置管成功，IABP技术逐渐在临床广泛使用 • 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段

  3. Case 1 • 患者，李X，男，54岁，ID：533998 • 术前诊断：冠心病 左主干+三支病变，糖尿病，高血压病 • 2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA） • 术后第一天顺利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml • 术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml→57.457→116.682ng/ml • 伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒

  4. ECG

  5. 如何判断与处理？

  6. Case 1 • 诊断：围术期心梗（前降支近端） • 及时地应用IABP辅助 • 积极抗凝、抗血小板治疗 • 动态观察，排除了再次搭桥的可能 • CTnI:116.682→96.343→30.825→15.297 →7.042 →0.342ng/ml • 血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复

  7. Increased coronary perfusion 120 C D F mm Hg 100 B B 80 E A Decreased myocardial oxygen consumption A = One complete cardiac cycle B = Unassisted aortic end diastolic pressure C = Unassisted systolic pressure D = Diastolic Augmentation E = Reduced aortic end diastolic pressure F = Reduced systolic pressure

  8. IABP的作用原理 IABP放气 氧供 氧耗 = IABP充气

  9. Echocardiographic measurement of ventricular European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010

  10. 反搏治疗后的变化 • 冠脉灌注量增加 • 搏出量增加（EF↑） • 心脏做功减少、氧耗降低 • 室壁张力下降 • 心功能改善 • 全身重要器官灌注增加 • 尿量↑ • 乳酸酸中毒纠正

  11. Journal of the national medical association,1998

  12. IABP在心外科的应用 • 高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等） • CPB 脱机困难 • 手术期间难以控制的室性心律失常 • 心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗 • 过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植 • Septic shock • 其他预防性支持

  13. 心外科具体指征 • 严重的左心室功能受损：CI＜2.0L/min/m2，EF＜30%，LVEDP ＞22mmHg • MAP＜50mmHg • LAP＞20mmHg • CVP＞15mmHg • 正性肌力药物用量大（多巴胺用量＞12μg/kg.min） • 尿量＜0.5 ml/kg.h • 末梢循环差，手足凉，中心与周围温差＞4℃ • 精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低

  14. 时机的选择 • IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿 • IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用 • 避免过分地依赖正性肌力药物的调整

  15. Ann Thorac Surg 2006

  16. 术前IABP辅助组 • CPB时间缩短，更容易撤机(ρ=0.001) • 术后心功能恢复，CI增高更显著(ρ＜ 0.001) • LCO发生率降低(ρ＜0.001) • 术后可以更早地撤除IABP (ρ=0.0002) • 插管时间缩短(ρ=0.0211) • ICU留治时间缩短(ρ＜0.001) • 住院时间缩短(ρ=0.002) • 住院死亡率降低(6:1) Ann Thorac Surg 2006

  17. 作者结论 Ann Thorac Surg 2006

  18. EuroSCORE＞8 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010

  19. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 ,2010

  20. 预防性使用而不是需要时再用 • IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注 • IABP术前应用可以减少心肌缺血，提高高危冠心病患者手术的疗效 • 其他高危心脏手术患者术前预防性使用 • 特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用 • 缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人 Ann Thorac Surg 2002;74:1276–87

  21. 远期存活率 European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010

  22. 临床病例2 • 卜XX，男，61岁，病案号521395 • 术前诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大（冠脉检查无异常） • 2012.02.09在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣） • 术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速，积极处理后仍反复发作 • CTnI:1.722ng/ml→14.664ng/ml • 血流动力学波动、酸中毒

  23. 室速

  24. ECG

  25. 二开手术 • 考虑围术期心梗 • 再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LAD SVG-RCA） • 放置IABP辅助 • 积极抗凝、心功能支持 • 病情随之好转

  26. 瓣膜病的支持 • 作用相对有限 • 对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限 • 降低后负荷，减少心脏做功 • IABP支持仅仅达到15％的心脏辅助 • 在瓣膜病IABP能够起到较好的作用，往往预示着冠脉有问题 • 围术期的心肌缺血或心梗

  27. 瓣膜置换术后低心排的应用 • 术前同时存在冠脉病变（临界病变） • 体外循环时间长，心肌保护欠佳 • 体外循环脱机困难 • 冠脉进气 • 围术期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓） • 心肌顿抑 • 射频消融手术的影响

  28. 瓣膜患者应用注意 • 大剂量正性肌力药物无效的低心排 • 排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 • 术后ECG的动态变化 • 有无心肌缺血和心梗的定位诊断 • 术后特异性CTnI的升高 • 必要时急诊冠脉造影明确诊断 • 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况

  29. IABP临床禁忌症

  30. British Journal of Anaesthesia.2009

  31. IABP相关并发症

  32. Complications associated with IABP 发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关 British Journal of Anaesthesia.2009

  33. IABP严重并发症的独立危险因素 J Am Coll Cardiol 2001;38:1456–62

  34. Relative risk values of ischemia J Card Surg 2006;21:342-346

  35. IABP应用时的重点 • 球囊导管位置 • 触发信号选择 • 充放气时相控制 • 反搏压力的评价 • 辅助频率 • 并发症观察

  36. IABP辅助有效的指标 • 反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加 • 正性肌力药物用量逐渐减少 • 心输出量增加，血流动力学稳定 • 乳酸下降，酸中毒纠正 • 尿量增加 • 末梢循环改善 • 心律、心率恢复正常

  37. 抗凝治疗 • 目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格 • 大部分给予肝素抗凝(300-700u/h) • APTT： 60～80s • ACT：120～160s • 低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子） • 存在出血倾向时可不用抗凝 • 血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离

  38. IABP停机指征 • 多巴胺＜5μg/kg • min时、血流动力学仍处于稳定状态 • 心脏指数＞ 2.0L/m2 • min • 平均动脉压＞70mmHg、SBP＞90mmHg、PCWP＜18mmHg； • 尿量＞1ml/kg • h、末梢循环好 • 酸中毒等内环境紊乱得以纠正，低心排改善

  39. IABP的撤离 • 呼吸功能正常时先撤除机械通气 • 减少正性肌力药物用量 • 逐渐降低反搏比例 • 超声评估左室功能 • 观察血流动力学平稳即可拔管 • 创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时

  40. IABP临床疗效 • 缩短手术时间、顺利撤除CPB • 减少正性肌力药物用量 • 缩短ICU监护时间 • 缩短住院时间、降低住院费用 • 降低医院内死亡率

  41. 心脏几种机械辅助的比较

  42. 心脏几种机械辅助的比较 • 心室辅助（VAD） • 对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效 • 费用高、代价大、开展的医疗单位少 • 血液破坏发生率相对较高

  43. 心脏几种机械辅助的比较 • 体外膜肺（ECMO） • 能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单 • 只能提供部分的心功能支持 • 抗凝要求高：出血或血栓形成 • 代价高

  44. 心脏几种机械辅助的比较 • 操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验 • 对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定 • 对于瓣膜病的支持非常有限 • 对于右心功能不全的支持也非常有限 • 相对长期左心辅助，血液破坏较少 • 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注 • 联合应用CRRT IABP

  45. 小结 • 及时准确判断病情，尽早使用 • 高危冠心病术前预防性使用 • 瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到PMI，选择搭桥以及IABP辅助 • 实时精确调节，动态疗效评估 • 预防并发症，适时撤离，达到效益最大化

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