Sarkoidoza
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 64

sarkoidoza PowerPoint PPT Presentation


  • 556 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

sarkoidoza. Dr med. Wojciech Piotrowski Klinika Pneumonologii i Alergologii UM w Łodzi. CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE. Idiopatyczne zapalenie pęcherzyków płucnych - IIP. INNE. O znanej przyczynie. Choroby ziarniniakowe. idopatyczne włóknienie płuc - IPF/UIP. INNE. NSIP. DIP. AIP.

Download Presentation

sarkoidoza

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Sarkoidoza

sarkoidoza

Dr med. Wojciech Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

UM w odzi


Sarkoidoza

CHOROBY RDMISZOWE

Idiopatyczne

zapalenie

pcherzykw

pucnych - IIP

INNE

O znanej

przyczynie

Choroby

ziarniniakowe

idopatyczne

wknienie puc - IPF/UIP

INNE

NSIP

DIP

AIP

RB-ILD

WJ Piotrowski

COP (BOOP)

LIP

ATS/ERS 2002


Sarkoidoza definicja

SARKOIDOZA-DEFINICJA

  • Przewleka choroba ziarniniakowa o nieznanej etiologii, obejmujca przede wszystkim wzy chonne (w szczeglnoci wnk pucnych) i misz puca ale rwnie inne narzdy. Cech typow jest tendencja do samoistnych remisji i nawrotw.

    ATS Statement on sarcoidosis. 1999

WJ Piotrowski


Epidemiologia zapadalno

EPIDEMIOLOGIA - zapadalno

  • Szwecja 60/100.000/rok

  • Pnocna Europa 5-40/100.000/rok

  • Japonia 1-2/100.000/rok

  • USA (afroamerykanie) 35/100.000/rok

  • USA (biali) 11/100.000/rok

  • Polska 10/100.000/rok


Epidemiologia cd

EPIDEMIOLOGIA - cd

  • Pocztek zwykle przed 50 rokiem ycia

  • Szczyt zachorowa 20 39 rok ycia

  • Niewielka przewaga kobiet


Epidemiologia zmienno przebiegu w zale no ci od populacji

EPIDEMIOLOGIA zmienno przebiegu w zalenoci od populacji

  • Pnocna Europa czciej modzi, z. Lfgrena, lepsze rokowanie

  • Pnocna Europa u kobiet dwa szczyty zachorowa: 25-29 i 65-60 rok ycia

  • USA (afroamerykanie) pniejszy pocztek, gorsze rokowanie odlege, wikszy odsetek postaci pozapucnych

  • Japonia wysoki odsetek sarkoidozy serca


Etiologia i patogeneza

Etiologiai patogeneza

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Sarkoidoza rozwija si u osb o bliej nieokrelonej predyspozycji genetycznej w wyniku pobudzenia ukadu immunologicznego przez zakane lub niezakane czynniki (czynnik sarkoidalny) penice rol sabo-degradowalnych antygenw

Predyspozycja

genetyczna

CHOROBA

Czynniki

rodowiskowe

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Zjawiskiem zapocztkowujcym odpowied immunologiczn jest kontakt antygenu z komrk prezentujc antygen (APC - komrki dendrytyczne). Kluczow rol w prezentacji antygenu limfocytom Th4 odgrywa ukad zgodnoci tkankowej (HLA).

HLA

TCR

APC

TH4

V

J

Ag

J

D

V

WJ Piotrowski


Mhc a sarkoidoza

MHC a sarkoidoza

  • HLA-B8 (posta ostra)

  • HLA-DRB1, DQB1

  • HLA-A1, -B8, -DR3 (korelacja pozytwna)

  • HLA-B12, -DR4 (korelacja negatywna)

  • HLA-B22 (posta rozsiana, pop. woska)

  • HLA-DR17 (pop. Skandynawska, dobre rokowanie)

  • HLA-DR15, -DR16 (pop. Skandynawska, przewleko)

  • HLA-DRw52 (choroba ograniczona, Japonia)

  • HLA-DR5J (przewleko, Japonia)

WJ Piotrowski


Hla dr jako czynnik rokowniczy berlin et al am j respi crit care med 1997

HLA-DR jako czynnik rokowniczyBerlin et al. Am J Respi Crit Care Med. 1997

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Podstawow cech zapalenia w sarkoidozie jest tworzenie ziarniny. Jest to reakcja na nieznany antygen, ktrego fizjologicznym celem jest jego lokalizacja, ograniczenie zapalenia i ochrona ssiadujcych tkanek


G wne cytokiny odpowiedzialne za tworzenie ziarniny to

Gwne cytokiny odpowiedzialne za tworzenie ziarniny to:

  • IFN-g

  • TNF-a

  • IL-12

  • IL-18


Sarkoidoza

Przewaga cytokin produkowanych

przez limfocyty Th1 sprzyja

promowaniu zapalenia ziarniniakowego

Makrofagi IL-12

Komrki dendrytyczne

Th1:

INF

IL-2

Th2:

IL-4

IL-5

IL-10

TNF-a

MAKROFAGI

WJ Piotrowski

SARKOIDOZA


Sarkoidoza

CD4+

czynnik sarkoidalny

makrofag

Th0

IFN-

Th1

IL-6

IL-12

IL-6

IL-1

TNF-

MIP-1

MCP-1

IL-8

sIL-2R

IP10

RANTES

BAL

IL-1

ACE

TNF-

ziarniniaki

TNF-

IL-2

WJ Piotrowski

TGF-


Rol limfocyt w cd4 w zapaleniu ziarniniakowym ilustruj obserwacje kliniczne hiv a sarkoidoza

Rol limfocytw CD4+ w zapaleniu ziarniniakowym ilustruj obserwacje kliniczne.HIV a sarkoidoza.

  • Infekcja HIV ze znacznie obnion populacj CD4+ agodzi lub wygasza objawy wczeniejszej sarkoidozy

  • Wystpowanie sarkoidozy (de novo lub nawroty) u pacjentw z AIDS po kuracji HAART, ktrej efektem jest wzrost CD4+ > 200 komrek/l

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

U 5-10% chorych na sarkoidoz dochodzi do wknienia puc. Przesunicie rwnowagi Th1/Th2 w kierunku Th2 zwizane jest z produkcj cytokin o dziaaniu profibrogennym.

fibroblasty

Makrofagi

Komrki tuczne

ECM

TGF-

PDGF

IGF-1

GM-CSF

IL-4,-5,-6,-10,-13

Th1

Th2

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Wknienie moe by wynikiem nadmiernej aktywnoci metaloproteinaz (np. MMP-8 i MMP-9) co przy braku kompensacyjnego wzrostu aktywnoci tkankowych inhibitorw metaloproteinaz (np. TIMP-1) moe prowadzi do degradacji elementw macierzy pozakomrkowej i remodelingu.

destrukcja

MMP-8

MMP-9

TIMP-1, -2

nieprawidowe

procesy

naprawcze

wknienie

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Makrofagi pcherzykowe stymulowane cytokinami wydzielanymi przez limfocyty Th1 produkuj fibronektyn i CCL18 (CC motif ligand 18), chemokin, ktra stymuluje fibroblasty do zwikszonej produkcji kolagenu. Kolagen stymuluje zwrotnie produkcj CCL18, co prowadzi do wytworzenia mechanizmu bdnego koa i promocji wknienia.

CCL18

IL-2

IFN-g

fibroblasty

AM

kolagen

Th1

wknienie

WJ Piotrowski


Sarkoidoza jako choroba zaka na

Sarkoidoza jako choroba zakana

  • Sezonowo

  • Zbieno czasowa i przestrzenna zachorowa

  • Wystpowanie u pracownikw suby zdrowia

  • Sarkoidoza po transplantacji

WJ Piotrowski


Potencjalne czynniki etiologiczne

Potencjalne czynniki etiologiczne

WJ Piotrowski


Rozpoznanie i monitorowanie

Rozpoznaniei monitorowanie

WJ Piotrowski


Klasyfikacja radiologiczna

Klasyfikacja radiologiczna

  • 0 O prawidowe RTG

  • I O poszerzenie wnk pucnych

  • II O wnki + zmiany rozsiane

  • III O tylko zmiany rozsiane

  • IV O nieodwracalne zwknienie

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Stopie I

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Stopie II

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Stopie III

WJ Piotrowski


Zesp l fgrena

Zesp Lfgrena

  • Zapalenie staww (Arthritis)

  • Rumie guzowaty (Erythema nodosum)

  • Adenopatia wnkowa

  • U wielu chorych rwnie gorczka, stany podgorczkowe, obrzki

  • Wystpuje u 9-34% pacjentw (zmienno zalena od pochodzenia)

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Rumie guzowaty (erythema nodosum) to zapalenie przegrd w podskrnej tkance tuszczowej (panniculitis). Wystpuje w postaci bolesnych guzw, najczciej na przedniej powierzchni goleni, wyprostnej czci przedramion i grzbietowej czci stp.

WJ Piotrowski

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Rumie guzowaty nie jest zmian swoist dla sarkoidozy. Sarkoidoza moe by przyczyn okoo 25% tego typu zmian skrnych.

WJ Piotrowski


Objawy og lne sarkoidozy

objawy oglne sarkoidozy

  • Wikszo przypadkw wykrywana przypadkowo przebieg bezobjawowy

  • Osabienie oglne

  • Nocne poty

  • Utrata masy ciaa

  • Stany podgorczkowe

WJ Piotrowski


Objawy ze strony uk adu oddechowego w sarkoidozie

objawy ze strony ukadu oddechowego w sarkoidozie

  • Wikszo chorych nie zgasza adnych objaww

  • Przewleky kaszel

  • Nawracajce zapalenia oskrzeli

  • Duszno, upoledzenie tolerancji wysiku

  • Ucisk, dyskomfort w klatce piersiowej

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Naley dy do potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym. Jednake o ostatecznym rozpoznaniu decyduje cao obrazu (klinika, badania obrazowe, biochemiczne). Ziarniniak bez cech serowacenia nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem sarkoidozy !

sarkoidoza

grzybica

bruceloza

z. Wegenera

TBC

borelioza

trd

ciao obce

WJ Piotrowski

nieserowaciejce ziarniniaki


Sarkoidoza

Ziarnina sarkoidalna zoona jest z komrek olbrzymich i nabonkowatych (s to makrofagi zmienione morfologicznie i czynnociowo). Skupiska tych komrek otoczone s limfocytami.

WJ Piotrowski


Typowe miejsca pobierania materia u do badania histopatologicznego

Typowe miejsca pobierania materiau do badania histopatologicznego

  • Puco (bronchoskopowa transbronchialna biopsja obwodowa)

  • Puco (wideotorakoskopia, biopsja otwarta)

  • Oskrzela

  • Zmiany skrne (z wyjtkiem rumienia guzowatego)

  • Stare blizny

  • luzwki (np. jamy ustnej)

  • Obwodowe wzy chonne

  • Wzy chonne rdpiersia (mediastinoskopia)

WJ Piotrowski


Transbronchialna biopsja obwodowa p uca transbronchial peripheral lung biopsy tblb

transbronchialna biopsja obwodowa pucatransbronchial (peripheral) lung biopsy - TBLB

  • Daje okoo 85 % prawidowych rozpozna

  • Polega na pobraniu maego fragmentu puca z dostpu przez obwodowe oskrzele

  • Okoo 5 % powika (odma, krwawienie)


Sarkoidoza

Zanim zaproponujesz pacjentowi diagnostyk inwazyjn, zawsze wczeniej oce, czy materia do badania mgby by pobrany z atwiej dostpnych miejsc np. bona luzowa oskrzeli, zmiany skrne, bony luzowe, obwodowe wzy chonne.


Sarkoidoza

Biopsja oskrzeli wykonana podczas

bronchofiberoskopii pozwala uzyska 50 60 %

prawidowych rozpozna.

Typowe zmiany to: guzki, tarczki i

miotekowate poszerzenia naczy.

Czsto bona luzowa jest makroskopowo nie zmieniona

ciupa4

WJ Piotrowski


Sarkoidoza sk ry

25-35% pacjentw

Erythema nodosum-10 %

Lupus pernio

Plamki, grudki, tarczki

Sarkoidoza skry

WJ Piotrowski


Sarkoidoza oka

SARKOIDOZA OKA

  • Narzd wzroku zajty u 25-80% chorych

  • Zapalenie przedniego odcinka (anterior uveitis) 65% zmian w narzdzie wzroku

  • Chronic anterior uveitis prowadzi podstpnie do jaskry i utraty wzroku

  • Acute anterior uveitis jest najagodniejsz postaci sarkoidozy oka, o dobrym rokowaniu

  • Zmiany w tylnym odcinku oka u 30% chorych z sarkoidoz oka, czsto wspistniej z sarkoidoz OUN

  • Kady pacjent chory na sarkoidoz musi by okresowo badany okulistycznie. Badanie musi obejmowa ocen w lampie szczelinowej, ostro wzroku, pole widzenia, ocen dna oka, badanie cinienia rdgakowego.


Sarkoidoza serca

SARKOIDOZA SERCA

  • Moe by przyczyn nagego zgonu

  • Kady niepokojcy objaw, odchylenie w badaniu serca i w EKG wymaga wdroenia penej diagnostyki kardiologicznej i obrazowej

  • Ziarniniaki i blizny w wolnej cianie lewej komory, przegrodzie m-komorowej i ukadzie bodco-przewodzcym

  • Moliwe objawy: niewydolno serca, tachyarytmia, bradyarytmia, omdlenia, zatrzymanie krenia


Inne lokalizacje pozap ucne

Inne lokalizacje pozapucne

  • Wtroba (10% nieprawidowe prby wtrobowe, czsto bezobjawowa, 60% pacjentw z zajciem wtroby ma objawy oglne)

  • ledziona do 15%

  • Ukad nerwowy (OUN 25% w badaniach autopsyjnych, 10% objawy neurologiczne, najczciej poraenie nn. czaszkowych, u 74% objawy neurologiczne wyprzedzaj rozpoznanie sarkoidozy)

  • Hyperkalcemia i nerki (hyperkalciuria 40%, hyperkalcemia 11%, kamica -10%)

  • Koci i stawy czsto bezobjawowe

  • Ziarniniaki mog powsta praktycznie w kadym narzdzie

WJ Piotrowski


Trafno rozpozna u chorych bez rozpoznania histo patologicznego

Trafno rozpozna u chorych bez rozpoznania histo-patologicznego

  • STOPIE I 98 %

  • STOPIE II 89 %

  • STOPIE III 52 %

  • STOPIE IV - ?

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Rozpoznanie opiera si na potwierdzeniu zgodnoci obrazu klinicznego i radiologicznego z rozpoznaniem histopatologicznym


Sarkoidoza

Pukanie oskrzelowo-pcherzykowe wykonane podczas bronchofiberoskopii zwykle wykazuje znaczne zwikszenie odsetka limfocytw. Zwikszony stosunek CD4:CD8 pozwala na rnicowanie z innymi postaciami limfocytarnego zapalenia pcherzykw pucnych

BAL: CD4/CD8 > 3.5

Czuo 53 %

Swoisto 94 %

WJ Piotrowski


Badania wst pne

Badania wstpne

  • Wywiad

  • B.fizykalne

  • RTG

  • Spirometria + DLCO

  • Morfologia

  • Ca (surowica, mocz), ALT, AST, AP, kreatynina, mocznik

  • Mocz

  • EKG

  • Okulista

  • OT

WJ Piotrowski


Wskazania do ct hrct

Wskazania do CT (HRCT)

  • Nietypowy obraz radiologiczny

  • Powikania (rozstrzenia, aspergiloza, wknienie, rozedma z pocigania, infekcje, nowotwory)

  • Prawidowe RTG przy podejrzeniu choroby

WJ Piotrowski


Badania czynno ciowe w sarkoidozie

BADANIA CZYNNOCIOWE W SARKOIDOZIE

  • Duy odsetek chorych nie ma zaburze w badaniach czynnociowych, nawet gdy badania obrazowe wykazuj due zmiany.

  • W spirometrii najczciej restrykcja.

  • Sarkoidoza naley do nietypowych chorb rdmiszowych, poniewa u niektrych chorych moe by obecna obturacja (6%). Nadreaktywno oskrzeli mona wykaza u 20%.

  • Badanie dyfuzji dla CO (DLCO) jest bardzo cennym narzdziem w monitorowaniu postpu choroby.

WJ Piotrowski


Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczo ci hrct

Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczociHRCT

  • Rozsiane zmiany drobnoguzkowe

  • Pogrubienie przegrd midzyzrazikowych

  • Zmiana architektury

  • Pseudoguzy

  • Inne (plaster miodu, rozstrzenia, cysty, nacieczenia)

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

WJ Piotrowski


Monitorowanie

monitorowanie

  • Przez co najmniej 2 lata

  • Stopie I co 6 m-cy

  • Stopie II co 3-6 m-cy

  • Jeeli leczony do 3 lat po zakoczeniu leczenia

  • Postaci przetrwae co najmniej 1 x w roku przez kilka (?) lat

WJ Piotrowski


Jak monitorowa

PODSTAWOWE:

Objawy

Badanie przedmiotowe

RTG

Spirometria (z DLCO)

DO ROZWAENIA:

HRCT

BAL

SACE

Ca (surowica, mocz)

Scyntygrafia

Jak monitorowa

WJ Piotrowski


Enzym konwertuj cy angiotensyn sace

Enzym konwertujcy angiotensynSACE

  • ACE jest produkowany przez komrki ziarniny

  • Nie jest swoisty dla sarkoidozy

  • Wysokie stenia u 60% chorych

  • Pozytywna warto predykcyjna 84%

  • Negatywna warto predykcyjna 74%

  • Wykazano polimorfizm genu ACE

WJ Piotrowski


Zaburzenia gospodarki wapniowej

Zaburzenia gospodarki wapniowej

  • Komrki ziarniny s rdem aktywnej witaminy D3

  • Hyperkalciuria u 40%

  • Hyperkalcemia u 11%

  • Kamica nerkowa u 10%

  • Stenie wapnia w surowicy i dobowe wydalanie wapnia z moczem mog suy do monitorowania przebiegu choroby

WJ Piotrowski


Inne parametry biochemiczne

Inne parametry biochemiczne

  • sIL-2R (surowica) Grutters, 2003

  • TNF- (BAL, plwocina indukowana) Moodley, 2000

  • MCP-1 (BAL, surowica) Suga, 1999

  • ACE (surowica)

  • CRP (surowica)

  • SAA serum amyloid A (surowica)

  • Immunoglobuliny (surowica) Catagay, 2003

WJ Piotrowski


Leczenie

Leczenie

WJ Piotrowski


Wskazania do systemowych gks sarkoidoza pozap ucna

Wskazania do systemowych GKSsarkoidoza pozapucna

  • Sarkoidoza serca

  • Neurosarkoidoza

  • Sarkoidoza oka (z wyjtkiem uveitis anterior acuta)

  • Hyperkalcemia

WJ Piotrowski


Wskazania do systemowych gks sarkoidoza p ucna

Wskazania do systemowych GKSsarkoidoza pucna

  • Progresja radiologiczna

  • Postpujce zaburzenia w badaniach czynnociowych

  • Cika objawowa sarkoidoza

WJ Piotrowski


Cechy kliniczne zwi zane z progresj przewlek ym przebiegiem

Lupus pernio

Chronic uveitis

Wiek > 40 lat

Przewleka hyperkacemia

Kamica nerkowa

Rasa czarna

Postpujce zmiany pucne

Zmiany w luzwce nosa

Torbiele kostne

Neurosarkoidoza

S. Serca

Przewleka niewydolno oddechowa

Cechy kliniczne zwizane z progresj/przewlekym przebiegiem

WJ Piotrowski


Spontaniczne remisje

Spontaniczne remisje !

WJ Piotrowski


Sarkoidoza

Wpyw leczenia na naturalny przebieg choroby

Bez leku

GKS

LATA

WJ Piotrowski


Sarkoidoza zasady leczenia gks

Sarkoidoza - zasady leczenia GKS

  • Dawka wstpna (prednizon) 20 40 mg/dob

  • Ewaluacja po 1 3 m-cach

  • Jeeli odpowied pozytywna: docelowo 5 10 mg/dob

  • Jeeli negatywna rozway leczenie alternatywne

  • Minimalny czas leczenia: 12 miesicy

  • Wiksze dawki w neurosarkoidozie i sarkoidozie serca

WJ Piotrowski


Leczenie alternatywne

LECZENIE ALTERNATYWNE

WJ Piotrowski


Leki cytotoksyczne wskazania

Leki cytotoksyczne - wskazania

  • Oporno na GKS

  • Przeciwskazania do GKS

  • Powikania sterydoterapii

  • Niektre postaci sarkoidozy pozapucnej

WJ Piotrowski


Rokowanie

ROKOWANIE

przebieg

przewleky

20-25%

wknienie

puc

5-10%

REMISJE

60%

  • Zgony 1-5%

  • Zwknienie puc

  • Sarkoidoza serca

  • Sarkoidoza OUN

powrt

do

zdrowia

nawroty

WJ Piotrowski


  • Login