Équipe de soins et services partagés en santé mentale

1. Mai 2013 CSSS Rivière-du-Loup Nancy Gagné et Stéphanie Dubé infirmières cliniciennes Équipe de soins et services partagés en santé mentale

2. Plan de la présentation • Objectifs de la présentation • Historique • Services préexistants et collaboration en place • Raison d’être du projet • Mission et but du projet • Étapes de la réalisation et clientèle visée • Obstacles rencontrés • Principales fonctions de la personne ressource

3. Objectifs de présentation ESSPSM • Mieux définir les soins partagés versus les soins de collaboration. • Prendre connaissance de certaines modalités nécessaires à la mise en place d’une équipe de soins partagés. • Se familiariser avec la méthode préconisée au KRTB pour procéder à l’évaluation des besoins. • Se familiariser avec les résultats positifs sur la liste d’attente psychiatrique de la mise en place de l’ESSPSM en faisant un bilan depuis sa création.

4. 2000-2002: Recommandation du MSSS de développer et valoriser le rôle de consultant auprès des omnipraticiens ainsi qu’auprès des médecins spécialistes, conformément à la hiérarchisation des services médicaux. • 2002-2004: Concertation des différents partenaires du KRTB dans le cadre de comités aviseurs sous-régionaux et de tables de concertation: la mise en place d’une ESSPSM est préconisée et des budgets sont envisagés en ce sens.

5. Historique (suite) • 13 décembre 2004: Constitution d’une équipe d’intervenants au CSSS de RDL en appui aux psychiatres pour initier le projet d’ESSPSM • Janvier à avril 2005: Évaluation des besoins des omnipraticiens et de tous les intervenants de première ligne (réseau et communautaire). • Mars 2005: Diffusion des orientations du MSSS en santé mentale pour 2005 à 2008: les projets de ESSPSM y sont recommandés.

6. Historique (suite) • Juin 2005: participation et présentation du projet à Ottawa lors du premier congrès de soins partagés par l’infirmière et la travailleuse sociale en place. • 2005: Tables cliniques: Kamouraska, Basques et Témiscouata. • 2006: organisation de soirées médicales continues, 4X/an dans chaque MRC et ajout de 2 psychologues à temps partiel.

7. Historique (suite) • Septembre 2006 à juin 2007: table clinique à Rivière-du-Loup 1 fois/mois à l’hôpital. • 2007: Table clinique à Rivière-du-Loup 1 fois/2 mois sous forme de sujet conférence dans un restaurant avec salle intime. Cette même année, les les intervenants psychosociaux sont retirés (psycho, T.S). 2 inf. cliniciennes sont en poste. • 2008: ajout d’une table clinique au CRDI 1 fois/mois. Début des entrevues conjointes entre médecins et psychiatre. Ajout d’une deuxième infirmière bachelière. Cessons 4 formations médicales/an et remplaçons par une journée thématique annuelle avec crédits de formation pour les médecins et les intervenants.

8. 2010: Départ d’un psychiatre. Le Dr. De la Sablonnière, md psychiatre, devient donc répondant pour les 4 MRC soit le KRTB et le CRDI. Un service de psychiatre répondant est aussi mis en service par le biais de consultation téléphonique pour donner du support aux médecins. Suspension des tables cliniques au Témiscouata qui seront repris suite à une réévaluation des besoins à l’automne 2012 auprès des omnipraticiens. Historique (suite)

9. Services préexistants CSSS Rivière-du-Loup: vocation régionale dessert les 4 MRC Services hospitaliers de 21 lits en psychiatrie adultes Clinique externe adulte et pédopsychiatrique Autres activités de traitement ambulatoire et de suivi dans la communauté. CLSC: 1 par MRC = équipe de santé mentale (inf., t.s., psychologues, psychoéducatrices). Omnipraticiens: Dans les cliniques privées, GMF, CLSC, CH et urgence des 4 MRC. Organismes communautaires: spécialisés en santé mentale ou dont une partie de la clientèle présente un problème de santé mentale (15 organismes).

10. Collaborations déjà en place PAL table de concertation locale: regroupement par MRC du réseau local de service en santé mentale. Table de concertation en santé mentale et jeunesse incluant les coordonnateurs. Comités aviseurs sous-régionaux: répondent à des besoins ponctuels pour la mise en place de services. Intervenants de liaison du CHRGP en psychiatrie et pédopsychiatrie.

11. Raison d’être du projet • Présence de situations de première ligne à l’intérieur des suivis psychiatriques. • Manque d’effectifs médicaux et de ressources professionnelles en santé mentale. • Longues listes d’attente • Épuisement des intervenants • Bris dans la continuité des services. • Communications difficiles entre les paliers de services au plan clinique et à l’intérieur d’un même palier.

12. Raison d’être du projet (suite) • Besoin de développer de l’expertise en santé mentale chez les partenaires de première ligne. • Diminution de la durée des séjours hospitaliers = les omnipraticiens doivent assurer plus de suivis. • Besoin de formation continue en regard des problématiques de santé mentale et de leur traitement pour les omnipraticiens et les autres intervenants de première ligne.

13. Mission et but du projet • S’assurer que les psychiatres effectuent des interventions de deuxième ligne. • Créer un réseau intégré de services en santé mentale au plan clinique au sein du KRTB. • Donner du soutien aux omnipraticiens, aux équipes interdisciplinaires en santé mentale adulte des MRC ainsi qu’aux intervenants qui travaillent auprès des personnes qui présentent une double problématique.

14. Mission et but du projet (suite) • Partager la responsabilité des soins et services en santé mentale selon la hiérarchisation des services. • Développer l’expertise en santé mentale chez les partenaires de première ligne. • Desservir un plus grand nombre de personnes.

15. Territoire desservi

16. Données démographiques Population par MRC Rivière-du-Loup: 33 947 Kamouraska: 21 267 Basques: 9 034 Témiscouata: 21 291 Total des 4 MRC: 85 539

17. Démarches réalisées • Élaboration d’indicateurs de réussite afin de démontrer l’efficience et la pertinence du projet à l’Agence régionale. • Élaboration d’un outil de présentation de cas pour faciliter la participation aux tables cliniques. • Formation au personnel de l’urgence du CHRGP sur la gestion des situations psychiatriques (à être déployée dans les urgences des autres MRC). • Recherche et transmission d’informations portant sur l’ordonnance d’évaluation psychiatrique et les coûts associés.

18. Démarches réalisées (suite) • Questionnaire auprès des médecins et intervenants des 4 MRC. • Participation dans les comités d’accès. • Préparation et présentation de la formation démystifier les problèmes de santé mentale adaptée aux besoins des gens ex: organismes communautaires, personnel de résidence, OMH, enseignants, etc… • Formation sur la médication R/A la santé mentale aux responsables de famille d’accueil, aux clients et aux intervenants SI et SIV.

19. Clientèle visée • L’ESSPSM propose ses services aux omnipraticiens, intervenants du réseau et du communautaire pour desservir les adultes ayant des problèmes de santé mentale, qui ne sont pas connus de nos services ou qui ont été référés sans que ce soit requis et dont le médecin de famille s’engage à assurer le suivi avec les autres intervenants déjà au dossier. Le patient ou le médecin référent doit être du secteur du KRTB.

20. Obstacles rencontrés • L’horaire chargé des omnipraticiens limite leur participation aux tables cliniques. • Difficultés à établir des rencontres d’équipe compte tenu du temps de travail alloué variant entre 7 et 35 heures ainsi que des horaires chargés des intervenants. • Plusieurs questionnaires ont été remis à des coordonnateurs mais pas transmis par la suite aux intervenants parce que jugés non pertinents ou ont été complétés en équipe.

21. Obstacles rencontrés (suite) • Des enjeux politiques interfèrent dans le déploiement des services de l’équipe • Les omnipraticiens et les autres partenaires ont mentionné un effet de «dumping» des cas psychiatriques dans leurs ressources. • Échange d’expertises = des experts qui viennent dire quoi faire. • Hiérarchisation des services = ambiguïté des rôles/mandats respectifs, ex: les omnipraticiens sont-ils des intervenants de première ligne?

22. Obstacles rencontrés (suite) • Respect de la confidentialité lors des tables: craintes de part et d’autre (intervenants du réseau et organismes communautaires) du bris de la confidentialité compte tenu que les milieux d’intervention sont petits. • Les envois postaux ne semblent pas être un mode de communication efficace ni par courriel. • Les médecins payés à l’acte ne sont pas rémunérés lors de leur participation aux tables cliniques.

23. Préalable à l’obtention d’un poste à L’ESSPSM • Infirmière bachelière ayant développée une expertise en santé mentale. • Autonomie et dynamisme. • Intérêt marqué pour le travail d’équipe. • Composition de l’équipe actuelle: 2 infirmières bachelières et un psychiatre.

24. 4 grands volets: • 1- Tables cliniques • 2- Consultations téléphoniques • 3- Consultation et plan de traitement • 4- Formation médicale continue L’ESSPSM aujourd’hui

25. Fonctions de l’agent de liaison en soins et services partagés adulte • Soutenir les médecins et les intervenants au moment du transfert des demandes, compléter l’information manquante, orienter la demande et, au besoin, référer vers la 1er ligne et vers la 2e ligne. • Favoriser une fonction intégrée des différents services en tenant compte des rôles et responsabilités des divers acteurs concernés ex: CALACS, CAVAC, centre de crise, Info-Social, Info-Santé…).

26. Fonctions de l’agent de liaison en soins et services partagés adulte • Soutenir les médecins et les intervenants oeuvrant auprès de la personne adulte dans l’évaluation des besoins biopsychosociaux et dans la détermination des services requis. • Collaborer à l’offre de formation. • Évaluer les demandes de référence avec les intervenants du CLSC, des médecins omni, du CH et des corps policiers. • Assurer la gestion des dossiers et de l’horaire des tables cliniques.

27. Fonctions de l’agent de liaison en soins et services partagés adulte • Soutenir au besoin les intervenants et les conseillers cliniques dans l’élaboration des plans d’intervention (PI) et dans les plans de services individualisés (PSI) pour des cas de santé mentale. • Agir à titre d’agent de liaison entre les partenaires de 1er ligne (omnipraticiens, intervenants du réseau et intersectoriels, etc.) et de 2e ligne (intervenants et psychiatres).

28. Fonctions de l’agent de liaison en soins et services partagés adulte • Assurer une vigilance afin de diminuer le nombre de demandes en psychiatrie et de s’assurer que les personnes reçoivent un service rapide et par les bons intervenants. • Coordonnatrice pour Clozaril.

29. Fonctions de l’agent de liaison en soins et services partagés adulte • Assurer le respect de la trajectoire de services avec la collaboration de chacun des CSSS. • Assurer le suivi métabolique et neuroleptique pour la personne psychotique. • Obtenir les consentements requis pour l’accès au dossier et la transmission d’information. • Participer aux journées de formation et maintenir à jour ses connaissances. • Siéger sur les comités de travail afférents.

30. Janvier 2010: 155 personnes en liste d’attente psychiatrique avec un délais d’attente de 9 à 12 mois. Janvier 2013: 20 personnes en liste d’attente psychiatrique avec un délai d’attente maximum de 2 mois. Statistiques

31. Pour rejoindre l’équipe des soins et services partagés en santé mentale Téléphone Nancy Gagné : 418-868-1010 poste 2751 Claire Fortin: 418-868-1010 poste 2754 Courriel Nancy Gagné: nancy.gagne.csssrdl@ssss.gouv.qc.ca Claire Fortin: claire.fortin.csssrdl@ssss.gouv.qc.ca