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Absolutely no hope ? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke

Absolutely no hope ? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke. Wijdicks Rabinstein CCM 2004. DESC Réanimation médicale Grenoble juin 2006 BUGNON.0 Saint-étienne. accidents vasculaires cérébraux critères cliniques et radiologiques

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Absolutely no hope ? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke

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Presentation Transcript


  1. Absolutely no hope ?Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke Wijdicks Rabinstein CCM 2004 DESC Réanimation médicale Grenoble juin 2006 BUGNON.0 Saint-étienne

  2. accidents vasculaires cérébraux • critères cliniques et radiologiques • facteurs prédictifs décès/état végétatif •  LT / AT

  3. Revue de la littérature • études publiées entre 1966 et 2003 • langue anglaise, espagnole, française, hollandaise, portugaise, allemande • pathologie ciblée • hémorragies méningées par rupture anévrysmale • AVC hémorragiques • lobaires et noyaux gris centraux • tronc cérébral • cérébelleux • AVC ischémique • hémisphérique • cérébelleux • effectifs suffisants • calcul des paramètres statistiques si non mentionnés et possible

  4. Hémorragies méningées World Federation of Neurosurgical Surgeons Br J Neurosurg 2000 J Neurosurg 1999

  5. Hémorragies méningées Br J Neurosurg 1996 ? ! grade 5: 24% d’ issue favorable avec ttt intensif critères cliniques et diagnostiques admission: aurait interrompu ttt chez 1/3 de ces issues favorables

  6. Hémorragies méningées Stroke 1994 Stroke 2002 facteurs prédictifs décès ou handicap sévère à 3mois (issue 1/3 patients) âge avancé PC initiale NIHSS score élevé

  7. National institute of health stroke score • Conscience • Oculomotricité • Vision • Paralysie faciale • Motricité membres • Ataxie des membres • Sensibilité • Langage • Dysarthrie • Extinction et négligence • 0 à 58 élevé  gravité

  8. Hémorragies méningées Stroke 1994 Stroke 2002 facteurs prédictifs décès ou handicap sévère à 3mois (issue 1/3 patients) âge avancé PC initiale NIHSS score élevé isolément OR < 2,5 taille anévrysme > 1cm œdème diffus TDM combinaison de ces facteurs et mauvais pronostic ??

  9. AVC hémorragiques J Neurosurg 2002 Volume > 50 ml  >80% mortalité à J30 Combiné à coma CGS<8  >90% mortalité à J30 Stroke 2001 valeur pronostique innondation ventriculaire : études contradictoires patients initialement conscients : 1/3 de détérioration neurologique (volume hémorragique ++) associée à mauvais pronostic

  10. AVC hémorragiques Lobaires Cerebrovasc dis 2001 volume > 40 ml  97% décès ou PVS Neurology 1997 volume, déviations structures médianes et profondeur coma place chirurgie décompressive ? patients comateux avec signes d’ engagement opérés (décérébration(ext) et 0 cornéen, oculo-céphalogyre avant chir)  100% mortalité ou PVS Rabinstein Neurology 2002

  11. AVC hémorragiques Noyaux gris centraux Ann neurol 1988 • Thurim • 94 patients _ rétrospectif • Facteurs prédictifs mortalité à 30 jours • HTA • troubles de conscience Sé 92% • volume hémorragie • Becker • 87 patients _ prospectif • Mortalité globale 34,5% • Mortalité 66,7% si CGS<=8 et volume >60cm3 • Facteurs prédictifs mortalité: • Décision d’ arrêt thérapeutique • Niveau de soins • Ttt « agressif » récupère part non négligeable poor outcome • Phan • 100 patients _ rétrospectif • fdr mortalité 30j : • CGS<=8 LES 2 : 11% survie • Hydrocépalie AUCUN : 100% survie • craniotomie ou dérivation ventriculaire inefficaces Neurology 2001 ? Noyau lenticulaire Stroke 2001

  12. AVC hémorragiques Protubérantiel : mauvais pronostic +++ Sauf … limité (D<20mm) et unilatéral Nervenarzt 1988 J Neurol Sci 1999 Neurology 1997 Coma + fièvre>39 + tachy>100/min + hydrocéphalie aigüe + extension TC/thalamus : DC Coma admission + Hgie paramédiane > 20mmm D : DC Cerebrovasc Dis 2003

  13. AVC hémorragiques cérébelleux • facteurs prédictifs détérioration neurologique chez sujets sans trouble de conscience initial + mortalité H • localisation vermis • hydrocéphalie aigue • facteurs prédicitifs décès/PVS • disparition réflexes tronc cérébral • hydrocéphalie • taille hémorragie >3cm • âge >70 Neurology 1998 • place chirurgie décompressive • délai chir / coma ??

  14. AVC ischémiques Hacke Arch Neurol 1996 • issue fatale par œdème cérébral rapide puis engagement • facteurs prédictifs œdème cérébral • NIHSS dans 6h >=20 (G), >=15 (D) • nausées-vomissements dans 24h • TAS>180 à 12h • hypodensité sylvienne >50% TDM initial Krieger Stroke 1999

  15. AVC ischémiques • étendue plage ischémique à TDM <6h et œdème cérébral Stroke 1999 Stroke 1998 AJNR 1994 prédiction décès/PVS : Sp 90% _ Se 60% _ VPP 90%

  16. AVC ischémiques • FDR oedème cérébral et poor outcome : imagerie - compression sous arachnoidienne TDM bonne sensibilité mais peu spécifique - perte différenciation cortico-médullaire 95% VPP œdème cérébral massif - effacement sillons > 50% en territoire sylvien et hyperdensité artère cérébrale moyenne au TDM < 24h - occlusion bifurcation carotidienne artériographie - ischémie > 145 cm3 IRM Haring Stroke 1999 Manno Mayo Clin Proceed 2003 Kucinski AJNR 1998 Oppenheim Stroke 2000

  17. AVC ischémiques Lisk Neurology 1994 • FDR oedème cérébral et poor outcome : imagerie - déviation épiphyse >= 4mm à TDM < 48h 90% Sp décès (survie 14J: OR=0,16) - plage ischémique > 400ml & déviation structures médianes (septum pellucidum >= 12mm, épiphyse >= 5mm) 100% décès - déviation antéro-septale >= 5mm NIHSS >20 <48h fatal outcome ischémie au-delà territoire sylvien Pullicino Neurology 1997 Barber Cerebrovasc Dis 2003

  18. AVC ischémiques Sauvetage dans infarctus massifs Récupération fonctionnelle chez sujets jeunes Derniers recours _ pas d’ essai prospectif contrôlé • Place crâniotomie décompressive ? - Carter - Kondziolka - Schwab -Waltz • Assistance respiratoire ? - mortalité élévée (50-90%) - part non négligeable survivants : bonne récupération fonctionnelle - FDR décès/PVS : CGS bas perte réflexes tronc cérébral détérioration neurologique AVC par occlusion tronc basillaire

  19. AVC ischémiques cérébelleux • 10% œdème (ischémie postéro > ou < étendue) • FDR troubles conscience 2r • Effet de masse TDM : + hydrocéphalie • Compression 4m ventricule • Hydrocéphalie obstructive • Compression tronc cérébral • Compression citernes base • FDR poor outcome • Troubles de conscience • Âge > 60 (contradictoire) • Place chirurgie ? • Amélioration outcome patients stuporeux ou comateux • Intérêt prophylactique avant apparition troubles de conscience chez patients avec FDR ? Koh Stroke 2000 Jauss J Neurolol 1999

  20. conclusion

  21. limites • études niveau 3 ou 4 • effectifs limités • méthodologie variée • pas de contrôle ttt ni comorbidités • populations hétérogènes • critères principaux hétérogènes • niveau d’ engagement ??? rétrospectif +++

  22. conclusion • Coma et perte réflexes tronc et preuve imagerie destruction structures cérébrales vitales • Incompatible avec récupération fonctionnelle, malgré ttt intensif • Lésions tronc cérébral 1r ou 2r • Facteur pronostique majeur avec au mieux état végétatif ou handicap cognitif majeur • Facteurs insuffisants à eux seuls pour LT ou AT mais essentiels pour information familles / gravité pronostic REVIEW

  23. conclusion • « Poor outcome prediction in acute stroke beyond our means » • Continuer l’ évaluation au cas par cas • expérience accumulée vs evidence based medecine Merci de votre attention

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