Sesi n stroke 19 02 10
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SESIÓN STROKE 19.02.10. Dr. Alejandro Viveros Domínguez R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRx. Nombre : YBM Sexo: Femenino Edad: 62 años Fecha: 13/02/10 Originaria: Mérida, Yucatán Residente: México, DF Ocupación: Hogar Tipo de interrogatorio: Directo. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

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SESIÓN STROKE 19.02.10

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Sesi n stroke 19 02 10

SESIÓN STROKE19.02.10

Dr. Alejandro Viveros Domínguez R1MI

Dr. Roger Carrillo Mezo NRx


Ficha de identificaci n

Nombre:YBM

Sexo: Femenino

Edad: 62 años

Fecha: 13/02/10

Originaria: Mérida, Yucatán

Residente: México, DF

Ocupación: Hogar

Tipo de interrogatorio: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN


Antecedentes heredofamiliares

Madre finada de cardiopatía no especificada. Padre finado de cirrosis alcohólica. Siete hermanos, 4 vivos sanos, uno falleció de cardiopatía isquémica, otro de cáncer de estirpe no especificado y otro de EVC.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES


Antecedentes personales no patol gicos

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.

Tabaquismo, toxicomanías y etilismo: Negado

Tipo de sangre y RH: Desconoce

Viajes recientes: Negados

Actividad física: Sedentaria.

Esquema de vacunación: Básico completo.

Extremidad dominante: Derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Antecedentes personales patol gicos

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: 2 cesáreas e histerectomia total abdominal por miomatosis uterina hace 25 años.

Traumáticos: 2 meses previos, presentó caída de 1m de altura con contusión directa sobre región parieto occipital izquierda, pérdida del estado de alerta de tiempo indeterminado, presentando crisis convulsiva, con movimientos tónico clónicos y relajación de esfínteres, tratada con Lamotrigina 50mg 1-0-1. Con recuperación ad integrum.

Médicos: 2007Osteoporosis

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Padecimiento actual

Inicia 1 semana previa, al referir cefalea holocraneana intensidad 10/10, opresiva, que cede de forma parcial a la administración de analgésicos orales no especificados, a lo que posteriormente se agrega desorientación temporoespacial, somnolencia y hemiparesiabraquiocrural derecha que dificulta la marcha. Motivo por el cual es traída al servicio de urgencias.

PADECIMIENTO ACTUAL


Exploraci n f sica

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, somnolienta, desorientada en tiempo y espacio, endomórfica:

TA: 130/80mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm T: 36°C

EXPLORACIÓN FÍSICA


Exploraci n f sica1

Cráneo y cuello

  • Cráneo normocéfaloPupilas, anisocóricasderecha 3mm izquierda 2mm. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

    Cardiopulmonar

  • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA


Exploraci n f sica2

Abdomen:

  • Abdomen, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

    Extremidades

  • Extremidades íntegras, simétricas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

EXPLORACIÓN FÍSICA


Exploraci n neurol gica

ESTADO DE ALERTA:

  • Somnolienta

  • Glasgow 14 (O: 3 V: 5 M: 6)

    FUNCIONES MENTALES

    Desorientación temporoespacial, resto no mencionado en el expediente.

    NERVIOS CRANEALES

    I No explorado.

    II Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. III IV y VI Anisocoria, pupila derecha 3mm izquierda 2mm. Desviación de la mirada derecha. Mímica facial simétrica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA


Exploraci n neurol gica1

  • V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.

  • VII.- Desviación de comisura labial a la derecha.

  • VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.

  • IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado.

  • XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 4/5.

  • XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA


Exploraci n neurol gica2

Tono muscular: Adecuado

Fuerza muscular: der 3/5 izq 4/5

ROTs: 2/4

Sensibilidad: Sin alteraciones.

Función cerebelosa: Dismetria

Reflejos patológicos: Respuesta plantar indiferente bilateral

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA


Exploraci n neurol gica3

9. Datos de irritación meníngea:

  • Ninguno

    10. Movimientos anormales:

  • Ninguno.

    11. Función Autonómica:

    Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA


Exploraci n neurol gica4

14.02.10

13.02.10

5/5

5/5

3/5

4/5

2+

2+

2+

2+

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

2+

2+

2+

2+

3/5

4/5

5/5

5/5


Laboratorios

Hb 11.5 Hto 36.3 Plaq 563 Leu 8.2 70/22 Glu 89 BUN 20.4 Cr 0.63 AU 3.9 PT 5.6 Alb 2.9 Glob 2.7 A/G 1.06 Ca 8.6 P 4.39 Na 139 K 4.55 cl 110 CO2 17.6 BT 0.16 FA 115 TGP 52.8 TGO 55.2 DHL 179 Col 194 TP 12.5 100% INR 1.00 TPT 25

LABORATORIOS


Gabinete

  • EKG:

    • Ritmo Sinusal FC 70x' aQRS indeterminado, BIRDHH

  • Secuencia stroke

GABINETE


Sesi n stroke 19 02 10

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*

T1 axial con hematoma subdural en hemicráneo izquierdo (flechas rojas ). Compresión del parénquima Cerebral adyacente (flechas verdes). Hay desplazamiento del cíngulo izquierdo hacia la derecha (flechas azules). Colapso ventrícularipsilateral(flechas amarillas). Dilatación ventricular contralateral(asterisco azul). Desplazamiento del uncus.medialmente(asterisco rojo) Hematoma de mayor intensidad. (flechas naranjas.)


Sesi n stroke 19 02 10

Secuencia FLAIR axial, hematoma subduralhipointenso(flechas rojas) hematoma subduralhiperintenso(flechas naranjas)

, edema subependimario(flechas verdes)


Sesi n stroke 19 02 10

Secuencia T2 axial, hematoma subduralhipointenso(flechas rojas) hematoma subduralhiperintenso(flechas naranjas)

, edema subependimario(flechas verdes)


Sesi n stroke 19 02 10

No se ven signos de restrcción en esta secuencia de difusión


Hematoma subdural con signos de resangrado

  • Se observa colección subdural en hemicráneo izquierdo, con doble intensidad de señal en la secuencia de T2, en la porción medial es hiperintenso y laminar y en la porción lateral es hipointenso.

  • Hay compresión del parénquima cerbral, con signos de hernia del cíngulo y del uncus.

  • Hay hidrocefalia contralateral.

Hematoma subdural con signos de resangrado


Evoluci n

13/02 Se realiza craneotomía FPT izquierda y evacuación 80cc hematoma, S: 200cc, D: 2h. Se inicia manejo con Ceftriaxona 1g IV cada 12hrs. DFH 125mg IV cada 8hrs. Analgesia.

14/02 TAC Cráneo cambios quirúrgicos, neumoencefalo, edema hemisferio cerebral izquierdo. Paciente orientada Glasgow 15

EVOLUCIÓN


Evoluci n1

15/02 Orientada, Inicia Movilización.

17/02 Moviliza, adecuada marcha, tolerancia de la vía oral. Exploración neurológica sin alteraciones.

18/02 Exploración neurológica sin alteraciones. Se da de alta.

EVOLUCIÓN


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