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病理生理学 PBL 学习 —— 病例四讨论报告

病理生理学 PBL 学习 —— 病例四讨论报告. 04 临床 2 班试验 1 组 金怡汶 梁颖聪 肖飞 徐轶 陈萌. Case summary. chief complaint 患者男， 71 岁，发作性胸痛 15 年，加重 5 小时，伴哮喘，不能平卧 1 小时。 medical history 患者 15 年前因劳累、情绪波动突发 心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射 ，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。

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病理生理学 PBL 学习 —— 病例四讨论报告

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Presentation Transcript

  1. 病理生理学PBL学习——病例四讨论报告 04临床2班试验1组 金怡汶 梁颖聪 肖飞 徐轶 陈萌

  2. Case summary • chief complaint 患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴哮喘，不能平卧1小时。 • medical history 患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。 到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院治疗1个月。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。 Company Logo

  3. Case summary • 自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 • 2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。 • 入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2am来院急诊。 Company Logo

  4. Discuss1 • 15年前，该患者最可能的疾病是什么？ • 该患者心梗后10年是如何维持心功能的？ • 10年后开始，患者病情出现了什么样的变化？ • 2年来，为什么患者会出现呼吸困难？ • 该患者最可能的疾患是什么？ 心绞痛，心梗？急性心衰？ 在神经—体液调节、心脏功能性调整和结构性适应以及心外代偿等的作用下，心输出量尚可满足机体的代谢需要，患者未表现出心力衰竭的表征，此为完全代偿。（complete compensation） 心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有轻度的心力衰竭表现，称为不完全代偿（incomplete compensation） 左心衰竭时肺充淤血及肺组织顺应性降低，引起劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 心梗、心衰

  5. Diagnostic checkup • ECG：陈旧下壁心梗 V3-6ST段下降0.05-0.2mv ——可能为前壁心肌缺血或是心肌肥厚 • 心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn（-） Myo（-） • 给予克赛，硝酸甘油(治疗心梗)等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。（端坐呼吸） Company Logo

  6. CK-MB CK-MB：肌酸激酶CK的同工酶之一，主要存在于心肌中，对急性心梗的灵敏度高于CK CK-MB一般在发病后3到8小时升高，9～30小时达高峰，48～72小时恢复正常。且其高峰出现时间与预后有一定关系，高峰出现早者预后较好。 Company Logo

  7. CTn CTn(肌钙蛋白):是心肌和骨骼肌的结构蛋白。 约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。 Company Logo

  8. Myo Myo(肌红蛋白): 是一种氧结合血红素蛋白，广泛存在于肌细胞中，心肌中含量特别丰富 急性心肌梗塞时，心肌细胞坏死，Myo释放入血液中。在症状出现约2～3小时后，血中Myo可超出正常上限，9～12小时达到峰值，24～36小时后恢复正常。 Company Logo

  9. 心梗三项 • 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 • 正常人应为阴性 • 阳性结果可考虑急性心梗 Company Logo

  10. Anamnesis • 高血压史7-8年，最高220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg，血脂偏高。 • 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 Company Logo

  11. Medical examination • 体格检查： T：36.2℃（正常） R：16次/分（正常） P：120次/分（代偿性加快） BP：190/100mmHg（偏高） • 神志清楚，端坐位，呼吸急促， 口唇轻度发绀。 （端坐呼吸、缺氧、左心衰竭造成肺淤血） 双肺满布湿罗音。（肺水肿） Company Logo

  12. Medical examination • 心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 （未累及心瓣膜及传导系统） • 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。颈静脉无怒张。 （无体循环淤血，无右心衰竭） • 胸片： 双肺纹理粗（肺淤血水肿） 心影增大，呈靴形 （靴形心） 化验室检查： Company Logo

  13. Diagnosis • 诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高血脂病 Company Logo

  14. Discuss2 • 该患者发生心力衰竭的病因是什么？ • 如何判断患者心力衰竭的类型？ • 其心力衰竭的主要发病机制是什么？ • 应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？ 该患者长期血压、血脂偏高，导致动脉粥样硬化，进而发展为冠心病、心梗，造成一部分心肌损伤。心脏通过代偿反应，减轻了心肌细胞死亡造成的不利影响，却又加重了正常心肌的负担。 下壁的心梗症状缓解后，由于高血压、高脂血症以及代偿造成的心肌细胞负担过重，患者发生了急性的前壁心梗。 此时由于左室大面积心梗，造成心肌收缩力显著降低，左心室排血量迅速下降，肺循环压力升高。发生急性左心衰竭。 Company Logo

  15. Discuss2 右心衰竭 左心衰竭 • 该患者发生心力衰竭的病因是什么？ • 如何判断患者心力衰竭的类型？ 该患者长期血压、血脂偏高，导致动脉粥样硬化，进而发展为冠心病、心梗，造成一部分心肌损伤。心脏通过代偿反应，减轻了心肌细胞死亡造成的不利影响，却又加重了正常心肌的负担。 下壁的心梗症状缓解后，由于高血压、高脂血症以及代偿造成的心肌细胞负担过重，患者发生了急性的前壁心梗。 心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。然而，左心和右心是一个联动的体系，单纯的左心或右心衰竭是不存在的。判断是何种类型的衰竭，主要是通过患者机体内的相关变化。本例中的患者，下肢未见水肿，且肝脾未肿大，无颈静脉怒张，可知不属于右心衰竭。而其喘憋、端坐呼吸、双肺湿罗音，且胸片显示双肺纹理粗，可以判断是肺水肿，进而判定患者的心力衰竭类型为左心衰竭。 此时由于左室大面积心梗，造成心肌收缩力显著降低，左心室排血量迅速下降，肺循环压力升高。发生急性左心衰竭。 ？ Company Logo

  16. Discuss2 • 其心力衰竭的主要发病机制是什么？ 病人长期的高血压同样使后负荷升高； 高血脂引发冠心病，造成患者左室前壁急性心梗，心收缩力、心输出量均迅速降低，由此导致肺循环淤血。（直接原因） 同样由于急性心肌梗塞，使心脏各部舒缩活动不协调，病变区和非病变区的心肌在兴奋性、自律性、传导性收缩性方面产生差异 以上因素使左室的前后负荷过重，引发心力衰竭。 由于患者左室下壁的陈旧性心梗，心肌代偿性肥大，长期超负荷运转，造成： 肌球蛋白ATP酶活性降低 心脏肾上腺素能受体及其信号传递障碍 心肌兴奋-收缩偶联障碍 从而导致心肌收缩功能障碍，后负荷增加； Company Logo

  17. Discuss2 • 应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？ 急性心肌梗塞发病的72小时时间内是洋地黄类药物的相对禁忌症，因此不应使用洋地黄类强心药。同时，急性心力衰竭也是β受体阻断剂的禁忌症。考虑到患者的心脏已经开始代偿性增大，在患者病情相对稳定以后，可以给予ACEI和螺内酯以拮抗这一过程，防止心力衰竭进一步恶化。 应用扩张血管药：硝酸酯类扩张小静脉，减轻肺淤血症状，降低前负荷；肼屈嗪和钙拮抗药扩张小动脉，降低后负荷。 降血脂药控制血脂，降低心梗面积进一步扩大的危险。 降压药控制血压在正常范围内，减轻心脏后负荷，同时应用利尿药，减少患者的血容量，降低心脏的前负荷。 由于肺水肿导致的呼吸困难，患者出现轻度缺氧的症状，考虑给患者吸氧。（高流量酒精(50%)鼻管给氧，降低肺泡内泡沫，缓解肺水肿） 患者取坐位，双腿下垂，减少回心血量。 治疗原则：首先要解决病人的肺部水肿，缓解病人的呼吸困难。其次应针对病人的心力衰竭以及心室重构，防止左心衰进一步恶化为全心衰而进行治疗，同时，还应治疗患者的原发病，即冠心病、高血压和高血脂。 Company Logo

  18. Thank You !

  19. 心痛定 • 心痛定即硝苯地平，是常用的钙通道阻滞剂之一，它能选择性阻滞血管平滑肌细胞的Ca++通道，抑制Ca++流入细胞内，引起血管平滑肌舒张，因此有扩张血管的作用，临床上主要用于高血压病及冠心病的治疗。

  20. 速效救心丸 • 以川芎、冰片为主药，通 过扩张血管、增加冠状动 脉血流量、改善微循环、 减轻心脏负荷、减少心肌 耗氧量以及止痛、镇静等 作用快速缓解冠心病、心 绞痛的全方位病理变化，高效、速效，作用时间长，毒副作用小、无耐药性等特点，弥补了西药硝酸脂类药物的不足。

  21. 复方丹参 • 中药制剂。该药能扩张冠脉，改善冠脉流量，增加心肌的血氧供应，使心肌缺血性损害及心肌复极不良得到改善或恢复正常状态，使心肌缺血引起的心悸、胸闷和心前区疼痛等心功能障碍症状得到缓解。

  22. myocardial infarct

  23. myocardial cells Company Logo

  24. From：对急性冠脉综合征分型的看法 北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一 Company Logo

  25. 初步处理 克赛 依诺肝素钠，注射液，预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。 硝酸甘油 对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。

  26. Discuss2 心肌纤维化 急性左心衰 BACK Company Logo

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