1 / 48

Antikoagulation

Antikoagulation. Antikoagulation. Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta. Finns det något som kan hjälpa oss i bedömningen av risk?. Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer: CHADS 2. Validerad med National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF)

kuame-barnett
Download Presentation

Antikoagulation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Antikoagulation

  2. Antikoagulation Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta

  3. Finns det något som kan hjälpa oss i bedömningen av risk?

  4. Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer: CHADS2 Validerad med National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) Mest använda verktyget för att styra valet av antitrombotisk terapi 9 TIA = transitorisk ischemisk attack Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70

  5. Risken för stroke beror på en rad olika faktorer CHA2DS2-VASC 10

  6. Hur behandla utifrån CHADS?! 11

  7. Blödningsrisk- markör, finns det?! HAS-BLED bleeding score 12

  8. Risker ? • Blödning förstås ( risk 1.2 – 4 %) beror fr.a på åldern • GI-kanal 45 % • Muskel/hud 15-25 % • CNS 10-20 % • Urinvägar 10-15 %

  9. Emboliprofylax ASA Clopidogrel Waran Nya antikoagulantia på gång

  10. Warfarin • 1920-talet: Nötkreatur som åtmöglig sötklöver fick allvarliga blödningar • 1940 : warfarin syntetiseras i Link’s laboratorium i Wisconsin Alumni Research Foundation • 1943: Dam & Doisy får Nobelpriset för karakteriseringen av vitamin K • På 50-talet kommer de första kliniska studierna med warfarin

  11. FF-relaterad stroke är möjlig att undvika 2/3 av stroketillfällena pga FF är förebyggbara med adekvat AVK-behandling Antikoagulation med Waran är rekommenderat för patienter med mer än 1 riskfaktor En metaanalys (29 studier med 28,044 patienter) visar att Waran reducerar ischemisk stroke och all-cause mortality1 Waraneffekt jmf placebo Death Stroke 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: 854-906

  12. Waranbehandling i Sverige Världsbäst !

  13. Numbers needed to treat (NNT) Warfarinbehandling ett år NNT för att undvika en stroke 37 för primärprevention 12 för sekundärprevention* ASA i ett år NNT för att undvika en stroke 125 för primärprevention 40 för sekundärprevention* *tidigare TIA/stroke Hartet al. Ann InternMed. 2007; 146(12):857-67

  14. Andel patienter (med indikation) som behandlas med warfarin 100 80 60 40 20 0 % 61% 58% 57% 55% 44% 35% <55 55-64 65-74 75-84 85 Age (years) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927

  15. Hinder för warfarinbehandling Survey of Cardiologists, Neurologists, and Primary-Care Physicians ReasonMedelrankning (1–8)* Risk för blödning 2.0 För låg risk för embolism 3.4 Patient vägran 3.6 Obekvämt med monitorering 5.1 Försämrar livskvalite 5.2 Aspirin är bättre 5.2 Kostnad 5.6 Tvivlar på effekten6.8 *Means of ranked reasons for not prescribing anticoagulation; 1 is the highest McCrory. Arch Intern Med. 1995;155:277.

  16. Smalt terapeutiskt intervall med Waran Target INR (2.0-3.0) Ischemisk stroke Intrakranial blödning 80 The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range 60 Events / 1000 patient years 40 20 0 <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 International Normalised Ratio (INR) 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

  17. AVK-behandling har begränsningar Oförutsägbarrespons Frekventadosjusteringar AVK-terapiharflerabegränsningarsomgördetsvårt I praktiken Ettstortantalfödoämnes interaktioner Smaltterapeutisktfönster(INR range 2-3) Läkemedels- interaktioner Krävermonitorering Warfarinresistans Långsamttillslagochlång T½ 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

  18. Active W – ASA+Clopidogrel vs. OAC Major bleeding Stroke, SE, MI, death 5.64 %/year 2.4 %/year RR = 1.45 P = 0.0002 RR = 1.06 P = 0.67 2.2 %/year 3.93 %/year Cumulative Hazard Rates Years

  19. Nya antikoagulantia • Man måste komma ihåg att det är antikoagulantia vi talar om och inte en starkare Trombyl

  20. Dabigatran ( Pradaxa ) • Indikation på ortopedisk profylax finns redan • Indikation på förmaksflimmer finns i USA, Kanada, Japan m.fl finns redan • Studier på behandling av VTE finns redan men ingen godkänd indikation ännu

  21. Oral direkt trombinhämningXimelagatran & Dabigatran Melagatran Dabigatran Active siteof thrombinmolecule Thrombin • Fördelar: • Snabb absorption och biotransformation av pro-drug • Utsöndras via njurar • Metaboliseras ej • Binds ej till plasma proteiner • Låg potential för födoämnes- och droginteraktioner • Enkel dosering, predikterbar respons • Ingen monitorering

  22. Rivaroxaban ( Xarelto ) • ROCKET • Non-inferior vs Waran • Ej publicerad ännu • Indikation på ortopedisk profylax finns redan

  23. Apixaban • AVERROES vs ASA – superior - Till pat olämpliga för waran • ARISTOTLE vs Waran

  24. Waran jmf nya antikoagulantia Ej monitorering Snabb insättande effekt Kort T½ Brett terapeut.intervall Få interaktioner Följsamhet-okänd Pris-oklart ( 10 000 kr ?) Antidot- nej Monitorering Långsamt insättande effekt Lång T½ Smalt terapeut.intervall Många interaktioner Följsamhet-god Pris – 6-8000 kr Antidot - ja

  25. SBU-rapport ” En samlad bedömning av medicinsk nytta och risker för patientgruppen som helhet i Sverige visar inte att dabigatranbehandling är bättre än warfarinbehandling vid förmaksflimmer och ökad risk för stroke.”

  26. SBU-rapport ” Under förutsättning att warfarinbehandlingen styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns det ingen betydelsefull skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke och blodpropp av annat slag eller allvarlig blödning totalt sett eller död oavsett orsak.”

  27. SBU-rapport ” Den specifika risken för hjärnblödning förefaller dock lägre med dabigatran än med warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs väl, men detta måste ställas mot möjliga risker med dabigatran.”

  28. SBU-rapport ” Det finns antagligen enskilda individer för vilka dabigatran ger en bättre balans mellan risk och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla patienter som har prövat warfarin och hos vilka dosen inte kunnat ställas in väl.”

  29. SBU-rapport ”För patienter där warfarinbehandling redan från början bedöms vara olämplig (kontraindicerad), saknas underlag för att avgöra nytta och risker med dabigatran.”

  30. SBU-rapport ” Med dagens pris på dabigatran, och baserat på en jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, är warfarinbehandling det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas individer för vilka dabigatranbehandling av olika skäl är mer kostnadseffektiv än warfarinbehandling.”

  31. Diskussion Waran är bra, speciellt i Sverige Nytt läkemedel- en studie GFR < 30 ml/min? Huvudsaklig elimination via njurarna Vid blödning eller akut operation? Antidot ? Vid operation – bridging ?

  32. Diskussion Compliance ? Pris i Europa ?

  33. Arbetsgrupp SSTH • Remissversion av 59 kliniska situationer med dabigatran ( Pradaxa ) • Skall bli ett nationellt vårdprogram

  34. PM på nätet • Åtgärder vid höga och låga INR • Reversering av Waran • PM för södra sjukvårdsregionen

  35. Frågor ?

More Related