1 / 45

Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie

Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie. Epidemio. Frequence: 0,3 à 0,5 % pop française Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé. Clinique début. Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal

kristina-lonna
Download Presentation

Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie

  2. Epidemio • Frequence: 0,3 à 0,5 % pop française • Le + freq des rhumatisme inflammatoire • 3 F pour 1 H • Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

  3. Clinique début • Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal • Réveil nocturne • Asthénie, fébricule possible • > 2 mois • Atteinte symétrique, bilatérale, additif • EVA

  4. Clinique début • Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme) • Pieds • Grosses articulations (genoux, chevilles, …) • Ténosynovites • Extraarticulaires rare

  5. Clinique état • Atteinte même articulations: déformations • Rachis cervical (jamais lombaire) • Atteinte extraarticulaire: • Poumon: fibrose • Péricardite • Vascularite: nécrose digitale

  6. POLYARTHRITE RHUMATOIDE Aspect en dos de chameau Doigts en coup de vent cubital Rupture des extenseurs Pouce en Z

  7. POLYARTHRITE RHUMATOIDE Doigt en boutonnière Doigt en col de cygne Doigt en maillet

  8. POLYARTHRITE RHUMATOIDE Nodule rhumatoïde Nodule rhumatoïde pulmonaire

  9. Critères diagnostics: ACR 1987 • Raideur matinale > 1 heure • Arthrite d’au moins 3 articulations • Arthrite touchant la main • Arthrite symétrique • Nodules rhumatoïde • Facteur rhumatoïde positif • Atteinte radiologique • Critères de 1 à 4 > 6 semaines

  10. Facteurs mauvais pronostic • PR au départ • Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées • VS élevée • FR+, anti fillagrine (anti citrulline) + • Atteinte radiologique • HLA DRB1 • A traiter de façon plus agressive d’emblée

  11. Diagnostic différentiel • PPR le + difficile • Polyarthrite fébriles infectieuses • Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C • Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle • Parasitaires: directe ou réactionnelle • Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites • PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

  12. Diagnostic différentiel • Polyarthrite paranéoplasiques • Lymphome • Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif) • Polyarthrite microcristalline • Chondrocalcinose • goutte • Polyarthrite médicamenteuse • Hypersensibilité retardé (maladie sérique) • Quinolone • Lupus secondaire

  13. biologie • Sd inflammatoire : VS, CRP • Liquide articulaire inflammatoire • Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) • Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G) • Sensibilité: 60%, spécificité: 80% • Anti corps antinucléaires négatifs • Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné) • Sensibilité: 40%, spécificité: 97% • HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

  14. Polyarthrite Récente: Traitement • Principes généraux: • Précocité: avant apparition des déformations • Soulager (AINS, antalgiques, cortisone) • Traitement de fond rapide efficace • Ralentir voire stopper progression radiologique • Maintenir fonction articulaire, insertion • Information • 100%

  15. Polyarthrite Récente: Traitement • Traitements symptomatiques • Traitements locaux • IA hexatrione ou synoviorthéses • Orthéses • Réeducation • Psychologie • Chirurgie rare au départ

  16. LES ORTHESES DES MAINSLES ORTHESES DE REPOS • Orthèses indéformables • Immobiliser les articulations du poignet et de la main en position de protection articulaire • Réduction de l’inflammation et des douleurs • Éviter les déformations

  17. Polyarthrite Récente: Traitement • Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé) • Efficacité clinique , biologique • Efficacité radiologique pour certains: choix +++ • Salazopyrine (sulfapyridine) • Methotrexate • Arava (leflunomide) • Anti TNF ( pas en premiére intention) • Choix fonction âge, comorbidité, surveillance, voie

  18. Polyarthrite Récente: Traitement • Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg • Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem • Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine) • Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) • Rx poumons normale (attention hypersensibilité) • CI grossesse = pilule • Interactions med: aspirine, Bactrim

  19. Polyarthrite Récente: Traitement • Surveillance • Efficacité: clinique, bio, (radio) • Tolérance: clinique , bio +++

  20. LB CRP Foie Ac(FR) CPA IL6 IC Ag CYTOKINES Facteurs de croissance LT IL1 Facteurs d ’angiogenèse CD4 TNFa Prolif synoviale synoviocytes osteoblastes C Pannus chondrocytes Synoviocytes Enz proteolytiques PG Destruction osteocartilagineuse inflammation

  21. Récepteur soluble TNF: etanercept cellules Cellule TNF Récepteur TNF TNF Effets délétères Ac anti TNF

  22. Les biothérapies anti TNF (trois)anti IL1 Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET IV SC SC SC 3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j 12 j … 10j 3j 6 h PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR

  23. Enbrel (n = 78) Placebo (n = 80) Réponse ACR 20 70 60 50 40 Patients (%) 30 20 10 0 Mois 1 2 3 4 5 6  Dès la 2ème semaine PATIENTS MAL CONTROLES PAR UN TRAITEMENT DE FOND EFFICACITE D’ENBREL SUR L’ACR 20 Dès la 2ème semaine,amélioration clinique rapide (p < 0,001) A 3 mois, 62 % des patients ont une réponse ACR 20 versus 23 % dans le groupe placebo (p ≤ 0,01) Résumé des caractéristiques d’Enbrel Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86.

  24. PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé Résultats cliniques Index HAQ Réponse ACR 20/50/70 à 52 semaines 2 sem. 24 sem. 52 sem. ACR 20 0,0 ACR 50 -0,1 ACR 70 - 0,12 70 58* -0,2 54* 60 -0,3 - 0,28* - 0,29* 50 - 0,32 41* - 0,34 -0,4 Variation 37* 40 Répondeurs (%) -0,5 24,5 23* 30 -0,6 20* - 0,60* 20 - 0,64* -0,7 - 0,64* 9,5 - 0,69* 10 4,5 -0,8 Placebo 0 Placebo Adalimumab (D2E7) 20 mg/sem. Adalimumab (D2E7) 40 mg/2 sem. Adalimumab 20 mg/sem. Adalimumab 40 mg/2 sem. *p < 0,001 versus placebo *p < 0,001 versus placebo ACR 2002 - D’après Keystone (468)

  25. PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé Résultats radiologiques 2,0 Érosions 1,7 1,5 Variation 1,0 0,7 Variation du score de Sharp total 0,5 0,3 0,4** 3,0 2,7 0,2 2,5 0** 0,0 2,0 1,3 2,0 Variation moyenne 1,5 Pincement 1,0 1,1 0,6* 0,8** 1,5 0,5 0,3** 0,1** Variation 0,5 1,0 0,0 0 24 52 0,5 0,4 Sem. 0,5 * p  0,01 versus placebo 0,1 0,1** ** p  0,001 versus placebo 0,0 0 24 52 Placebo Sem. Adalimumab 20 mg/sem. ** p  0,001 versus placebo Adalimumab 40 mg/2 sem. ACR 2002 - D’après Keystone (468)

  26. CONCLUSION: Anti TNF PR +++, SPA, (mal systémiques) • résistance au MTX , Arava, salazo • Efficacité +++: clinique, bio, radio • Tolérance bonne • 20 à 30% résistent aux anti TNF • Switch • Association etanercept +MTX • Inhibition IL1 ? • Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig, rituximab, tocilizumab) • Coût +++ > 15000 Euros / an / patients

More Related