Risques transfusionnels
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Risques transfusionnels. DES Anesthésie Réanimation 1er avril 2004 Claire Rieux CSTH Central. Cas clinique 1. Mme C., 76 ans, O Rh+ , pontage coronarien Prescription de 2 CGR O Rh+ , transfusion différée Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. Décision de transfusion pour Mme C.

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Presentation Transcript


Risques transfusionnels

Risques transfusionnels

DES Anesthésie Réanimation

1er avril 2004

Claire Rieux

CSTH Central


Cas clinique 1

Cas clinique 1

  • Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien

  • Prescription de 2 CGR O Rh+,transfusion différée

  • Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D.

  • Décision de transfusion pour Mme C.

  • Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C.

  • Test de Beth Vincent effectué

  • Transfusion des 2 CGR A Rh+

  • Hématurie, hypotension Choc cardiogénique

  • Le lendemain, découverte d’un accident ABO grâce à la fiche de traçabilité

  • Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès


Accident abo

Accident ABO

  • France : 2 à 3 cas déclarés par mois

  • USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3)

  • Non respect des pratiques

    • vérifications pré-transfusionnelles

    • 6-7 écarts/pratiques pour 1 accident

    • 2/3 écarts : unités de soins

  • Circonstances favorisantes

    • patients inconscients

    • lieu de stockage intermédiaire

    • identité sur le bordereau de distribution mal apparente

    • autres….


Risques transfusionnels

Epreuve de Beth-Vincent

non ou mal faite

ou mal interprêtée

Pas de vérification des concordances d’identités

avant laau moment de

transfusion la réception

Erreur de circuit


Interpr tation du test de beth vincent p dujardin et al vox sang 2000 78 37 43

Interprétation du test de Beth VincentP. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43

  • Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE

  • Méthodes

    • 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests

  • Résultats : 39,8% d’erreurs

    • 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles

    • Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation

    • Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit


Erreurs transfusionnelles

Erreurs transfusionnelles

Accidents

Incompatibilités

ABO

Erreur transfusionnelle

grade 0

Ecarts


Ecarts bonnes pratiques near miss jl callum et al transfusion 2001

Ecarts/bonnes pratiques « near-miss »JL Callum et al. Transfusion 2001

Déclaration d’écarts- 19 mois -17 465 CGR

819 « near-miss » : 51 écarts/mois

61% en unité de soins

7,4% conséquences potentielles graves

5 fois plus fréquentes que les erreurs de transfusion


Risque immunologique

Risque immunologique

  • Alloimmunisation anti-érythrocytaire

    • autres systèmes antigèniques : Rh, Kell, Duffy

    • immunisation préalable (grossesse, transfusion)

    • inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire

  • Alloimmunisation anti-plaquettaire

    • système HLA, HPA, ABO

    • frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP

  • GVH post-transfusionnelle

    • exceptionnelle

    • patients immunodéprimés

    • gravissime


Pr vention

Prévention

  • Ordonnance et distribution nominatives

  • Bilan pré-transfusionnel

    • Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell

    • RAI - Ac anti HLA si TS CP

  • Règles de transfusion

    • CGR phénotypés : RAI + (compatibilisés), femme en age de procréer, polytransfusés

    • CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si immunisation

    • PSL irradiés : immunodépression

  • Vérifications pré-transfusionnelles


Identit patient

Identité Patient


Fiche de distribution nominative

Fiche de Distribution Nominative


Risques transfusionnels

PSL

  • Vérification de l’intégrité

    et aspect des poches (PSL)

  • Heure de distribution

    Délai de péremption


Etiquette accroch e au psl

Etiquette accrochée au PSL

USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04


Ordonnance de psl

ordonnance de PSL

USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04


Incident immunologique conduite tenir

Incident immunologique : conduite à tenir

  • Devant

    • Hémolyse (ictère - IRA - Choc)

    • Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++)

  • Arrêt de la transfusion

  • Appel médecin

  • Mesures de réanimation

  • Vérification du processus transfusionnel

  • Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS

  • Renvoyer PSL à l ’EFS

  • Bilan immunohématologique

    • groupage

    • test de Coombs, Elution Directe

    • RAI

    • test de compatibilité


  • Erreur de transfusion conduite tenir

    Erreur de transfusionConduite à tenir

    • Prise en charge clinique du patient

    • Information du patient et/ou de la famille

    • Enquête HV ES et EFS

      • recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...)

      • analyse des faits

    • Diffusion du rapport d’enquête

      • chef du service

      • directeur de l ’hôpital

      • directeur des soins infirmiers

      • Président du CSTH

      • tutelles de l ’hémovigilance

    • Mesures correctives et/ou préventives


    Cas clinique 2

    Cas clinique 2

    • Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous pipéracilline-ciflox

    • le 16/07 : épistaxis, plaquette = 19 G/l

      • 18h : transfusé en CPA (age 4,5 jours)

      • 18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis vomissements, diarrhée, température à 36,1°C

      • amélioration sous soludécadron

      • 22h : choc (TA 7/4), température à 38°C - plasmion, fortum, vancomycine, amiklin, transfert réanimation

    • le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès

    • Enquête bactériologique

      • le 17/07 à 10h : examen direct : coques gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus

      • hémocultures du patient positives avec le même staph

      • écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe


    Risque bact rien

    Risque bactérien

    • Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL

    • Prolifération pendant la conservation

    • CPS > CPA > CGR > plasma

    • Manifestations cliniques(Perez et al. Transfusion 2001)

      • inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%)

      • mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%)

    • Facteurs de risque(Perez et al. Transfusion 2001)

      • pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP)

      • traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20


    Fr quence des itcb

    Fréquence des ITCB

    • France - 1995 à 2001

      • 234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%)

    Bacthem1 BaCon2

    (France, 1996-1998)(USA, 1998-2000)

    ITCB/PSL1/135 0001/ 780 870

    ITCB/CGR 1/172 0001/ 4 742 234

    ITCB/CPA 1/31 0001/100 263

    ITCB/CPS 1/14 0001/ 93 970

    % décès1526

    1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001


    Pr vention1

    Prévention

    • Prévention de la contamination des PSL

      • Sélection médicale (pré et post don)

      • Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique

      • Elimination des 30 premiers ml du don

  • Prévention de la prolifération bactérienne

    • Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation

    • Qualité du stockage, du transport, de la conservation

  • Détection de la contamination bactérienne

    • Aspect visuel du PSL

    • Techniques en cours d’évaluation

  • Inactivation: techniques photochimiques (psoralène + UVA)

    • CP : essais phase III - autorisations en cours

    • CGR et plasma : en cours d ’évaluation


  • Incident bact rien conduite tenir

    Incident bactérien : conduite à tenir

    • Devant

      • Choc

      • Frissons-hyperthermie

      • Manifestations non spécifiques(signes digestifs +++)

    • Arrêt de la transfusion

    • Appel médecin

    • Mesures de réanimation

    • Alerter EFS, correspondants d’hémovigilance

    • Renvoyer PSL à l ’EFS

    • Bilan bactériologique

      • hémocultures patient

      • culture produit transfusé

      • +/- culture échantillon même don


    Estimation du risque r siduel viral p riode 2000 2002 pillonel et al beh 9 d cembre 2003

    RR 1/n don

    sans DGV

    RR 1/n don

    avec DGV

    VIH

    1/1 400 000

    1/2 500 000

    VHC

    1/1 000 000

    1/6 650 000

    VHB

    1/400 000

    Estimation du risque résiduel viralPériode 2000-2002Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003


    Virus majeurs pr vention

    Virus majeurs : prévention

    • En amont du don :

      • Actions de Santé Publique

      • Sélection médicale des volontaires au don

      • Sélection biologique (sérologies et DGV)

    • Préparation

      • Solvant/détergeant : plasma et dérivés

      • Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP

  • En aval du don

    • Indication +++

    • Limitation du recours à l’allo-transfusion (TAD, Epo..)


  • S roconversion virale conduite tenir

    Séroconversion virale : conduite à tenir

    • Médecin clinicien

      • prise en charge clinique

      • information du patient

      • déclaration au correspondant d’hémovigilance ES

  • Correspondant d’hémovigilance ES

    • confirmation de la transfusion avec identification du ou des PSL

    • transmission en urgence de l’information à l ’EFS

  • Correspondant d’hémovigilance EFS

    • recherche du ou des donneurs

    • blocage des PSL issus du même don


  • Autres virus

    Autres virus

    • Virus pathogènes en fonction du terrain

      • Parvovirus B19

      • CMV

  • Virus transmissibles- pathogénicité ?

    • VHG

    • VTT

  • Virus pathogènes - transmissibilité ?

    • HHV8

    • HHV6

  • Autres Virus ?


  • Virus pathog nes en fonction du terrain

    Virus pathogènes en fonction du terrain

    TerrainPathologiesPrévention

    CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation

    Femme enceinte Malformations PSL CMV-

    congénitales

    Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ?

    B19 Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs

    Femmes enceintes Malformations

    congénitales


    Autres virus1

    Autres virus

    • Virus pathogènes en fonction du terrain

      • Parvovirus B19

      • CMV

  • Virus transmissibles- pathogénicité ?

    • VHG

    • VTT

  • Virus pathogènes - transmissibilité ?

    • HHV8

    • HHV6

  • Autres Virus ?


  • West nile virus

    West Nile Virus

    Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques

    hôtes réceptifs : homme- cheval

    transmission : moustique, transfusion, greffe

    syndrome grippal à l’encéphalite

    virémie pendant la phase asymptomatique (3-15 j)

    USA

    janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%)

    DGV dons de sang juillet 2003

    France

    endémique en Camargue

    1cas humain encéphalite Var + 6 cas

    Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord


    Risques transfusionnels

    Observation paludisme post-transfusionnelE Pélissier et al. 5ème congrès national d ’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002

    • Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive

    • 13 jours après : fièvre 40°C sans point d’appel résistante aux antibiotiques

    • Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine

    • décès 48 heures

    • 1 donneuse originaire du Ghana

      • aucun antécédent de crise palustre

      • en France depuis 4 ans

      • sérologie palustre et PCR positive

      • génotype identique


    Risque parasitaire paludisme

    Risque parasitaire : paludisme

    • Plasmodium

    • Fréquence

      • 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées

      • Augmentation du paludisme d’importation

      • 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002

    • Diagnostic

      • difficile

      • fortuit et retardé

    • Gravité

      • Neuropaludisme 30% des cas


    Paludisme pr vention

    Paludisme : prévention

    • exclusion des donneurs ayant voyagé en zone d’endémie dans les 4 mois précédents

    • réalisation systématique d ’une sérologie palustre

      • dans les 3 ans suivant le retour de zones d’endémie

      • originaire de pays d’endémie

      • exclusion des donneurs séropositif paludisme

    • exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme


    Autres risques parasitaires

    Autres risques parasitaires

    • Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi)

      • Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusqu’à 60% des donneurs positifs)

      • Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de maladie de Chagas post-transfusionnelles)

    • Babésiose (Babésia microti)

      • Syndrome pseudo paludéen sévère

      • Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés)

    • Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)


    Risque transfusionnel de la mcj

    Risque transfusionnel de la MCJ

    • Risque transfusionnel hypothétique

      • prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC

      • expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale

      • pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint)

    • Principe de précaution

      • 1993 : exclusion des donneurs à risque (hormone de croissance ou glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial)

      • 1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés

      • 1998 : déleucocytation des CGR et CP


    Nouvelle variante de la mcj nvmcj

    Nouvelle variante de la MCJ (NvMCJ)

    • Encéphalopathie bovine spongiforme

      • Épidémie

      • Rôle des farines animales

      • Programme de dépistage en cours

    • NvMCJ et cas humains

      • Transmission du prion par la viande contaminée probable

      • caractéristiques

        • latence plus longue

        • présentation psychiatrique

        • sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans)

        • létale en 14 mois

      • nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie


    Risque transfusionnel de la nvmcj

    Risque transfusionnel de la NvMCJ

    • Etudes chez les patients

      • distribution plus périphérique du prion (amygdales, rates, ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé

      • Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients nvMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004)

    • Modèles expérimentaux

      • sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC

      • transmission par transfusion de sang total chez le mouton (FHouston and al. Lancet, 2000, 356, 999-1000)

      • Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004)

    • Groupe d’experts Afssaps


    Mesures de pr caution

    Mesures de précaution

    • Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB

      • durée par période cumulée  1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001)

      • réduction du nombre de donneurs de 1 à 2%

    • Leucoréduction

      • depuis avril 2001 pour les plasmas

      • depuis 1998 pour les CGR et les CP

    • Indications

      • révision des recommandations sur l’utilisation des PSL (ANAES)

      • favoriser les techniques d’épargnes sanguines et les CPA

    • Amélioration des méthodes de préparation des MDS

      • nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001

    • Information des prescripteurs et des patients


    Cas clinique 3

    Cas clinique 3

    • Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel

    • 9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml

    • 13h25 : transfusion 1er CGR

    • 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR

    • 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C

    • Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39

    • Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral

    • Traitement : oxygénothérapie

    • Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz


    Cas clinique 31

    Cas clinique 3

    • Enquête receveur

      • hémocultures négatives

      • anticorps anti HLA classe I

      • Anticorps PN négatifs

    • Enquête CGR n°1

      • examen direct et culture négatifs

      • anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification

      • anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant

    • Enquête CGR n°2

      • examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég.

      • anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs

    • Enquêtes donneurs à réaliser

      • recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires

      • si positivité, phénotypage et cross match

        TRALI très probable


    Trali 1

    TRALI (1)

    • Œdème pulmonaire lésionnel

      • dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins

      • dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C)

      • hypoxémie, désaturation

      • œdème alvéolo-interstitiel bilatéral

      • pas d ’argument en faveur d ’une surcharge

      • évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté

    • Diagnostic différentiel

      • œdème pulmonaire hémodynamique

      • œdème lésionnel autre cause (ARDS)

      • sepsis


    Trali 2

    TRALI (2)

    • Fréquence

      • 1/100 000 à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois

      • CPS>CPA>CGR>PFC

      • 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000)

    • Physiopathologie: Activation des PN via le complément

      • Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN)

      • Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8)

    • Facteurs de risque

      • Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC

      • infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines


    Risques transfusionnels

    TRALIHypothèse physiopathologiqueCS Silliman et al. Blood 2003

    1- Facteur de « priming » des polynucléaires

    Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie

    2- Facteur activant les polynucléaires

    Lipides, lyso-phosphatidyl-choline

    Migration

    extravasculaire


    D me aigu de surcharge

    Œdème aigu de surcharge

    • Fréquence

      • 1/3618 - 1/100 patients

      • France : 12 à 13 cas déclarés par mois

      • 1ère cause de décès en France 1995-2001 (41,5%)

    • Facteurs de risque

      • age élevé ou très faible

      • cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie

      • anémie sévère (4-5 g/dl)

    • Sous déclaration


    Incident pulmonaire conduite tenir

    Incident pulmonaire : conduite à tenir

    • Devant

      • dyspnée, toux, désaturation, hypoxie

      • OAP clinique

  • Arrêt de la transfusion

  • Appel médecin

  • Mesures de réanimation

  • Alerter correspondant d’hémovigilance

  • Renvoyer PSL à l ’EFS

  • Bilan

    • radio pulmonaire - gazométrie

    • échographie cardiaque

    • anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques

    • patient, poche, +/- donneur

    • +/- bilan bactériologique


  • Risque allergique

    Risque allergique

    • France : 95 cas par mois - 1-3% des TS

    • Incidents mineurs : prurit, urticaire

    • Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/47 000 à 1/20 000)

    • Plus fréquente avec les CP

    • délai rapide

    • récidive

    • terrain atopique ?

    • Physiopathologie

      • conflit IgA-Anticorps anti-IgA

      • Ig E, tryptase, histamine

      • transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…


    Incident allergique conduite a tenir

    Devant

    urticairebronchospasme,

    prurit choc, œdème Quincke

    Appel médecin.  Surveillance +++

     Alerter le correspondant d’ hémovigilance

    Arrêt TS si extension Arrêt transfusion

    ou signe de gravitéMesures réanimation

    Polaramine ? Corticoïdes ?Electrophorèse Protéïnes

    Ac anti Iga

     Transfusion ultérieure

    Prémédication Déplasmatisation

    INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR


    Risques transfusionnels et h movigilance

    Risques transfusionnels et Hémovigilance

    • Risques transfusionnels

      • Risques immunologiques (groupes sanguins, BV, RAI)

      • Risques infectieux (1947 Syphillis, 1971 AgVHB)

    • Affaire du "sang contaminé " (1983-85)

      • sélection clinique des donneurs

      • respect des indications

      • suivi des receveurs

    • Concept de sécurité sanitaire et d’hémovigilance


    H movigilance

    Hémovigilance

    • Surveillance

    • Produits sanguins labiles

      • Concentrés de globules rouges (CGR)

      • Concentrés de plaquettes (CPA et MCP ou CPS)

      • Plasma (PVA ou PFC)

      • Concentrés de granuleux d’aphèrèse

    • Du donneur au receveur

      • toute la chaîne transfusionnelle

      • centres de transfusion et établissements de santé

    • Prévention


    D claration d incident transfusionnel

    Déclaration d’incident transfusionnel

    • Déclaration obligatoire

      • par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….)

      • effet indésirable ou inattendu

      • dû ou susceptible d’être dû à la transfusion

      • au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS

    • Enquête

      • réalisée par les correspondants ES et EFS

      • rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT)

      • transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps

      • double dans le dossier transfusionnel du patient


    Risques transfusionnels

    Accidents transfusionnels immédiats graves :fréquence élevée des complications allergiques et pulmonaires

    C Rieux, L Nguyen, M Benbunan, E Pélissier,

    A Lavaud, A Lienhart, Y Ozier, F Reyes,

    pour le réseau d’Hémovigilance

    de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

    Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance de l’AP-HP


    Etude des it imm diats graves

    Etude des IT immédiats graves

    • Etude rétrospective

    • Période : 1999 à 2001

    • Données

      • FIT grade 3 et 4

      • recueil d’informations complémentaires

  • Analyse

    • selon l’imputabilité

    • selon le diagnostic


  • R sultats

    Résultats

    PSL distribués

    775 539

    IT immédiats

    grade 3 et 4

    88

    imputabilité 0-1

    27 (31%)

    imputabilité 2

    20 (23%)

    imputabilité 3-4

    41(46%)


    Diagnostics

    Diagnostics

    Allergie

    18 (43,9%)

    OAP

    18 (43,9%)

    ITCB

    3 (7,3%)

    Incompatibilité ABO 2 (4,9%)


    Discussion

    Discussion

    • Prévalence des accidents graves : 1/ 19 000 PSL?

    • 87,8% de complications allergiques et pulmonaires

    • Fréquence élevée de la dyspnée (91,6%)

    • Antécédents allergiques ?

    • Mécanisme des OAP imprécis


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