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Modèles de thrombophilies Dépistage des thrombophilies Quand, Pourquoi, Qui, Comment ?

Modèles de thrombophilies Dépistage des thrombophilies Quand, Pourquoi, Qui, Comment ?. Bruno Tribout Médecine Vasculaire CHU Amiens. Thrombophilie (1). Thrombophilie héréditaire: manifestations cliniques TEV récidivante ou menaçant le pronostic vital ou de site inhabituel

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Modèles de thrombophilies Dépistage des thrombophilies Quand, Pourquoi, Qui, Comment ?

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  1. Modèles de thrombophiliesDépistage des thrombophiliesQuand, Pourquoi, Qui, Comment ? Bruno Tribout Médecine Vasculaire CHU Amiens

  2. Thrombophilie (1) • Thrombophilie héréditaire: manifestations cliniques • TEV récidivante • ou menaçant le pronostic vital • ou de site inhabituel • TEV spontanée ou idiopathique : sans facteurs de risque apparent de TEV • TEV après facteur déclenchant modéré : grossesse, OII, voyage • Age survenue < 45 ans • Histoire familiale de TEV • Seligshon U N Engl J Med 2001;344:1222-1231 • Bertina RM Thromb Haemost 2001;86:92-103 • Kearon Annu Rev Med 2000;51:169-185

  3. Thrombophilie (2) • Thrombophilie héréditaire: manifestations cliniques • Résistance à l’héparine : déficit en antithrombine • TCA infrathérapeutique malgré HNF 40 000 UI/j • Nécroses cutanées induites par AVK : déficits protéine C ou protéine S • Purpura fulminans néonatal : déficits homozygotes protéines C ou S • Thromboses du nourisson • Femme avec histoire obstétricale • avortements multiples et/ou mort-né, ischémie placentaire • Kearon Annu Rev Med 2000;51:169-185

  4. Nombre de facteurs de risque de TEV selon l’âge (1) • Leiden thrombophilia study • Facteurs de risque* âge < 40 ans âge > 55 ans • contrôles TEV contrôles TEV • n = 160 n = 161 n = 127 n = 124 • 0 48% 17% 55% 23% • 1 37% 32% 39% 38% • 2 13% 36% 5% 34% • 3 ou plus 2% 16% 2% 5% • au moins 2 15% 51% 6% 39% • F de R*: chirurgie/hospitalisation, OII/P • déficit AT/PC/PS, V Leiden, II G20210A,  VIII, hyperHcys • L’association de plusieurs F de R est fréquente et doit être recherchée • Age  devient 3ème facteur de risque si âge > 55 ans • Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6 Emmerich J STV 1997;9:335-338

  5. Epidémiologie de la Thrombo-Embolie Veineuse • Incidence annuelle TEV : 1 / 1000 habitants/an • enfance : 1 / 100 000  sujet âgé : 1 / 100 • âge (ans) Incidence annuelle pour 100 000 • 0 - 14 0,6 • 15 - 24 20 • 25 - 39 39 • 40 - 54 74 • Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6

  6. Nombre de facteurs de risque de TEV selon l’âge (2) • Leiden thrombophilia study • Facteurs de risque* (âge < 40 ans) Risque Relatif TEV • 1 3 • 2 8 • 3 ou plus> 20 • Rosendaal FR Thromb Haemost 1997;78:1-6

  7. Contraception OII/P  Thrombophilies : Risque de TEV • Incidence TVP per 10 000 -années Risque relatif • Facteur V Leiden[ 15 - 49 ans] • basal 0,8 / 10 000 1 • OII/P 3 / 10 000 4 • V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7 • OII/P + V Leiden 28,5 / 10 00035 • Facteur II G20210A • basal 1 • G20210A hétérozygote 2 - 4 • OII/P + II G20210A 16 • Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

  8. TEV : Quel modèle de risque thrombotique ? • Phénotype: TEV  TEV, EP • Monogénique : déficits AT, PC, PS • transmission autosomique dominante à pénétrance réduite • Oligogénique, multigénique • déficits AT, PC, PS  V Leiden • V Leiden homozygote • Multifactoriel : génétique  environnement • Dynamique âge-dépendant • vieillissement des veines (valvules)  potentiel thrombotique • Interaction ou Synergie : facteurs de risque • Risque en présence combinaison 2 F de R > somme effet séparé 2 F de R • Koeleman BPC Semin Hematol 1997;34:256-264 Olds RJ Br J Haematol 2000;109:508-511 • Rosendaal FR Semin Hematol 1997;34:171-187 Rosendaal FR Lancet 1999;353:1167-1173

  9. TV TV TV TV Seuil âge Immobilisation : plâtre Maladie infantile cathéter IV Potentiel thrombotique V Leiden OII/P 1 an 20 ans 30 ans 40 ans 50 ans 70 ans Rosendaal FR Lancet 1999;353:1167-1173 TEV : maladie multifactorielle avec dynamique âge-dépendante

  10. Dépistage des Thrombophilies (1) • QUAND ? • Dépistage immédiat: phase aiguë 1ère thrombose : NON ! • Aucune modification du traitement anticoagulant initial • Dosages parasités  risque d’erreurs ic • AT  si héparine • PC, PS  si AVK • PS libre  si C4-bp  : inflammation • APL  : phase aiguë thrombose*, grossesse # • tHcys  // [albumine]p  : protéine négative inflammation • Dépistage retardé : après 3 - 6 mois Ttt AVK : OUI • 2 semaines après l’arrêt des AVK • Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373 • *Cabral AR Am J Med 1996;101:472-481 • #Greaves M Br J Haematol 2000;109:704-715

  11. Dépistage des Thrombophilies (2) • POURQUOI ? Arguments en faveur du dépistage • Compréhension de la physiopathologie de TEV • Bénéfice familial : identification des apparentés porteurs des anomalies • Prophylaxie attentive des situations transitoires à risque • chirurgie, immobilisation, grossesse/post-partum • OII/P, THS, tamoxifène, raloxifène • Limiter la recherche d’un K occulte lors TEV idiopathique • Identification des patients à risque de récidive de TEV • SAPL • V Leiden homozygote ; V Leiden et II G20210A double hétérozygote • déficit AT, PC, PS • cancer • TEV idiopathique • Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373 Lensing AWA Lancet 1999;353:479-485

  12. Dépistage des Thrombophilies (3) • QUI ? • Histoire personnelle et familiale de TEV • vérifier la documentation des épisodes de TEV par des tests objectifs • rechercher les causes acquises de TEV • cancer,  myéloprolifératif, Lupus/SAPL • analyser l’histoire obstétricale • réaliser l’arbre généalogique + + + • Caractériser le patient : fortement  faiblement thrombophilique • au moins 1 critère : fortement thrombophilique  bilan complet • 1er épisode de TEV avant 50 ans • histoire personnelle de TEV récidivantes • apparenté au 1er degré présentant TEV documentée avant 50 ans • sinon faiblement thrombophilique  APL, Hcys, V Leiden, II G20210A • Bauer KA Ann Intern Med 2001;135:367-373

  13. Thrombophilie • Thrombophilie héréditaire • TEV récidivante • ou menaçant le pronostic vital • ou de site inhabituel • TEV spontanée : sans facteurs de risque apparent de TEV • Age de survenue < 45 ans • Histoire familiale de TEV • Femme avec histoire obstétricale • avortements multiples et/ou mort-né • ischémie placentaire • Seligshon U N Engl J Med 2001;344:1222-1231 • Bertina RM Thromb Haemost 2001;86:92-103

  14. Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (1) • Prévalence pop générale RR de TEV RA population • Grossesse 5% 4 10-15% • Accouchement,PP 1% 14 12% • OII/P 40% 4 50-67% • THS 25-40% 4 40-50% • p : prévalence dans la population générale • RR : risque relatif • p (RR - 1) 0,4 x 3 • RA : risque attribuable = = = 54 % • 1 + p (RR - 1) 1 + 0,4 x 3

  15. Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (2) • Prévalence pop générale RR de TEV RA population • Déficit PC 0,2% 10 2% • II G20210A 2% 2 4% • V Leiden 5% 8 25% • VIII (>150%) 11% 3 16% • Hcys  (> 18,5 µmol/l ) 5% 2 5% • XI  (>95ème) 10% 2 10% • IX  (>95ème) 10% 3 17% • TAFI  (>95ème) 10% 2 10% • Cancer 3% 7 10-15% • Chirurgie 4% 6 16% • Immobilisation 2% 11 15% • Grossesse 5% 4 10-15% • Accouchement,PP 1% 14 12% • OII/P 40% 4 50-67% • THS 25-40% 4 40-50%

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