Polipragmázia az idősekben

1. Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011

2. Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetéseaz Európai Unió új társadalmi kihívásainaka Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Bakó Gyula és Székely Miklós A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 20. előadás Polipragmázia az idősekben

3. Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái • Alapvető tényezők: • I Több, súlyos betegség – Több gyógyszer • Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai: • a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak • több kórfolyamat egyidejű jelenléte • túlzott gyógyszerfelírás. • II A betegek gyógyszerszedési hibái • III Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia

4. A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata szükséges • Kardiovaszkuláris : • angina pectoris • szívelégtelenség • hipertónia • pitvarfibrilláció • Neurológiai: • agyvérzés • Parkinson betegség • Psychiatriai: • demencia • depresszió • zavartság • Urológiai: • Vizelet inkontinencia • Muszkuloszkeletális: • arthritis • arthrosis • osteoporosis • Endocrinológiai: • pajzsmirigy betegségek • Gasztrointesztinális: • székrekedés • gastro-oesophageális reflux (GERD)

5. A multimorbiditás prevalenciája 24 fő diagnózist tekintve… • a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több • 65 százalékuk 2 vagy több • 43 százalékuk 3 vagy több • 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben. • A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2,3 krónikus betegségben szenvednek. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 v. több 2 v. több 3 v. több 4 v. több Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:2269-2276

6. Polifarmácia idősekben:bécsi felmérés • A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között 40 35 30 25 Vizsgáltak hányada (%) 20 15 10 5 0 61-70 éves 71-80 éves 81-90 éves 91 éves v. idősebb Korcsoportok Aktív hatóanyagok: 1 – 4 5 – 8 9 – 12 13v. több

7. Polifarmácia idősekben: magyarországi vizsgálat • A gyógyszerfogyasztásmértékének %-osgyakoriságimegoszlása. Gyógyszerfogyasztás 19% 20% 17% 15% 14% 15% 11% 11% 11% 11% 10% 10% 10% 10% 8% Vizsgáltak hányada 10% 7% 7% 6% 6% 6% 5% 4% 5% 1% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10< tabletta/fő/nap Egészségügyi intézmény Szociális intézmény

8. Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? • Pácienstől függő faktorok: • Hosszú távú kezelést igénylő krónikusbetegségeksokasága. • Abetegségekatípusosmegjelenése. • A betegés a családelvárásaimiatt a betegaddigjárazorvosokhoz, mígvégülmegkapja, amitakar. • Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt). • Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost. • Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.

9. Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? • Az orvostól függő faktorok: • Szimptóma-centrikuskezelés: minden újabbtünetre egyújabb gyógyszer. • Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására. • Az egységesgondozáshiánya: többorvospárhuzamosgyógyszer- rendelése. • A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.

10. A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben • 1 csökken a testtömeg * • 2 csökkenazizomtömeg • 3 csökken a test teljes víztartalma • 4nő(később csökken) a zsírszövet mennyisége • 5 csökken a plazmafehérje-koncentráció • 6 csökken a keringés perctérfogata • 7 csökken a vesefunkció • 8csökken a májtömegeésvérátáramlása • 9 csökkenegyeshormonokszekréciója • *A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg, valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.

11. A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben • Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak. • A változások mértéke is különböző, nehéz meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak tekinthető változás.

12. Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben Farmakokinetika Farmakodinámia

13. Farmakokinetikai változások idősekben • 1 FELSZÍVÓDÁS • 2 TRANSZPORT • 3 MEGOSZLÁS • 4 METABOLIZMUS • 5 ELIMINÁCIÓ

14. Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás • Korfüggő változások: • A gyomor pH-ja a neutrálishoz közelít. • Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben. • A vékonybélfelületecsökken. • Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás). • Következmények: • A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (areaundercurve*) alig változik. • Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus. • Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!).Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír.. • * A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás sebességétől.

15. Farmakokinetikai változások idősekben: transzport • Korfüggő változások: • Az albuminszintcsökken(kb. 10 %-kal). • Következmények: • A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %-kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin). • Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a kötőhelyekről: mellékhatások, kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok). • toxicitás!

16. Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás • Korfüggő változások: • A test teljes víztérfogataés a vízoldékonygyógyszerekmegoszlásivolumenecsökken(kb. 10-15%-kal). • A zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal). • Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18-ról36%-ra, nőkben 33-ról45%ra). • Következmények: • Nő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium, vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl. aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)! • Zsíroldékonygyógyszerekaluldozírozása(pl. benzodiazepinek).

17. Farmakokinetikai változások: megoszlás nagyon idősekben • Nagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a „frailty”, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő. • A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg, valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.

18. Farmakokinetikai változások idősekben:metabolizmus • Korfüggő változások: • A máj tömege (kb. 25-35%-kal) és vérátáramlása (kb. 30-40 %-kal) csökken. • A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken. • Következmények: • Exsiccosisban, krónikusszívelégtelenségbenfokozotta májfunkció károsodásának veszélye! • A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a first-pass effektus mérséklődése társul.

19. Farmakokinetikai változások idősekben:elimináció • Korfüggő változások: • A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken. • Avesefunkciócsökken, mert • csökken a glomerulárisfiltrációs ráta • csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás). • Következmények: • A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid, gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus hatása fokozódhat!

20. Farmakodinámiás változások idősekben • Korral változik a szervezet válaszkészsége: • Vér-agy-gát változásai • Receptorok tulajdonságainak változása • affinitás • szám • post-receptoriálisválaszkészség (fokozott/csökkent) • Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok). • A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik: • mechanizmus, • intenzitás, • csúcs, • élettani hatás ideje.

21. Farmakodinámiás változások idősekben: fokozott válaszkészség • Korral változik a szervezet válaszkészsége: • 1 Fokozódik a válaszkészségaz alábbi szerek esetén: • ACE-gátlók, Ca-csatornablokkolók, kumarin. • Digoxinésantiarrhythmiás szerek: a Na/K-ATP-áz és a Ca2+csatornák változásai fokozzák a toxicitást • Opiátok: légzésdepresszió. • Benzodiazepinek: nő az elesésveszélye. • Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak. • Vérnyomás-csökkentők: • baroreceptorérzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió. • szomjúság miatt: exsiccosis. • Ozmoreceptor-diszfunkció miatt: hiponatrémia.

22. Farmakodinámiás változások idősekben: csökkent válaszkészség • 2 Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén: • Diuretikumok. • Béta-blokkolók: lassabanalakulki a hatásazemelkedettadrenalinszintmiatt. • Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.

23. A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban • Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik. • Az előzőekben felsorolt változások befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben. • A polipragmázianöveli a mellékhatásokéskölcsönhatásokszámát. • Korral csökken a compliance. • Nincs valódi EvidenceBasedMedicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai gyógyszer-vizsgálatokba.

24. A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: mellékhatások • Időskorúak orvosi ellátása során 2-3-szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására. • Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások: • étvágytalanság • ízérzészavara • szájszárazság • felszívódásizavarok (ásványisók, vitaminok) • iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi) • kognitívfunkciócsökkenés • járászavarok, elesés

25. Adatok a gyógyszer-mellékhatásokról • Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5-10%-áért felelősek. • 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be. • A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a káros mellékhatások kialakulását.

26. A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: kölcsönhatások • Hosszútávonlegveszélyesebbgyógyszer-kombinációk: • warfarin + NSAID v.sulphonamidok v.macrolidek v.quinolonok v.phenitoin • ACE-gátlók + K-spórolódiuretikumok (spironolacton) • digoxin + amiodaronv.verapamil • theophyllin + quinolonok.

27. A betegségek gyógyszeres kezelésetovább súlyosbíthatja az idősek betegségek iránti fogékonyságát Betegség Gyógyszermellékhatás Gyógyszer Gyógyszer interakció

28. “Start low, go slow!” • Kezdjkisdózissal, emeljóvatosan! • Megmagyarázhatatlan állapotromlásnál • vetődjön föl a gyógyszerinterakció. • Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.