การประเมินผลการดำเนินงาน ด้านบริการปรึกษาเรื่องเอดส์ และการดูแลรักษา สนับสนุน

1. การประเมินผลการดำเนินงานการประเมินผลการดำเนินงาน ด้านบริการปรึกษาเรื่องเอดส์ และการดูแลรักษา สนับสนุน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย เสนอ คณะกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 23 กันยายน 2556 โดย สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน (AIHD) คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) วิทยาลัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ สถาบันบำราศนราดูร กระทรวงสาธารณสุข

2. วัตถุประสงค์หลักของการประเมินผลวัตถุประสงค์หลักของการประเมินผล • เพื่อประเมินผลลัพธ์ของการดำเนินงานด้านบริการปรึกษา การดูแลรักษา และสนับสนุน ระดับประเทศ ในช่วงระหว่างปี 2550-2554 • เพื่อค้นหาปัจจัยเงื่อนไขที่เป็นอุปสรรคและสนับสนุนให้มีการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและการเริ่มรักษาเอชไอวีแต่เนิ่นๆ โดยมุ่งเน้นที่ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับวิธีการ การออกแบบ และการดำเนินงาน • เพื่อประเมินระบบบริการปัจจุบันว่ามีความสอดคล้อง ผสมผสาน (ระหว่างการป้องกันและการดูแลรักษา) และเป็นองค์รวม การเข้าถึงบริการ ด้านการปรึกษา การดูแลรักษาและสนับสนุน ในทุกระดับ สำหรับประชากรกลุ่มต่างๆ โดยมุ่งเน้นในกลุ่มเฉพาะหรือกลุ่มเปราะบาง • เพื่อประเมินบทบาทและการสนับสนุนจากภาคประชาสังคม (รวมทั้งกลุ่ม/เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี) ในการพัฒนานโยบายและการจัดบริการปรึกษา การดูแลรักษาและสนับสนุน • เพื่อจัดทำข้อเสนอแนะบนฐานข้อมูลเชิงประจักษ์สำหรับการพัฒนาและปรับปรุงนโยบายและการดำเนินงานด้านบริการปรึกษา การดูแลรักษา เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและการดูแลรักษาแต่เนิ่นๆ อันจะนำไปสู่เป้าหมายการลดการเสียชีวิตจากเอดส์ลงครึ่งหนึ่งภายในปี 2559

3. Civil Society TOR questions Conceptual Framework Context/Policy Method of collecting data • People with unknown HIV status • Socio-economic characteristic • Knowledge, fear, perception • Health status • People • with HIV+ • Socio-economic characteristic • Knowledge, fear, perception • Health status Services Record Review + In-depth Interview / Focus Group Available Database Analysis • Barriers • Motivation Satisfaction Exit Interview Survey HIV+ and still healthy, not eligible for ARV HIV+ with symptoms, eligible for ARV Universal Access Unknown HIV Status Q1 Coverage ART Pre-ART HCT Q2 Outcomes & Impact Q3 Q3 • Relevance • Availability • Services Quality • Continuum Q3 • Survival Service mapping Q2 Exit Interview • Adherence • Quality of Life • Preventive • Behaviors Services Record Review Q4 In-depth • Services System • Formal – Informal • Gov – Private– NGOs – Community Health Setting In-depth Interview / Focus Group Available Database Analysis Exit Interview Q4 Participation Q4 PLHIV Group

4. วิธีการศึกษา

5. กรอบการเลือกพื้นที่เป้าหมายกรอบการเลือกพื้นที่เป้าหมาย • หมายเหตุ • จังหวัดที่ศึกษาอยู่ใน 31 จังหวัดเร่งรัดตามแผนยุทธศาสตร์ป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ 2555-2559 • จังหวัดที่อยู่ในกลุ่ม High Performance พิจารณาจาก อัตราการเสียชีวิตในช่วง 12 เดือนแรกหลังเริ่ม ART อัตราการเสียชีวิตในปี 2554 ร้อยละของผู้ที่มีผลการตรวจ CD4 ขณะเริ่มยา ART <100 cells/ulร้อยละของผู้ที่ขาดการติดตามรักษาในปี 2554 • การจัดกลุ่ม High and low prevalence พิจารณาจากความชุกของการติดเชื้อในประชากรกลุ่มต่างๆ (สำนักระบาด ปี 2554) ANC, ทหาร, MSM, FSW, IDU • * เป็นจังหวัดที่มีโรงเรียนแพทย์ ** เป็นจังหวัดที่ไม่มีกองทุนโลกดำเนินการในพื้นที่

6. กรอบการเลือกสถานบริการกรอบการเลือกสถานบริการ

7. หญิงตั้งครรภ์หลังคลอด มีช่องว่างของจุดหลังคลอดมาคลินิกยาต้านฯ • ไม่คิดว่าตนเองมีความเสี่ยง และสุขภาพแข็งแรง • กลัวพบผลบวกและคนรังเกียจ ปัญหาครอบครัว (Stigma) • ไม่มั่นใจในระบบการรักษาความลับ • ไม่ทราบสถานที่ให้บริการตรวจ • รู้สึกว่าตนเองยังแข็งแรง ไม่ป่วย และไม่เห็นความจำเป็นในการมาตรวจติดตามสุขภาพต่อเนื่อง • การย้ายที่ทำงาน และไม่ทราบข้อมูลให้มาติดตามต่อเนื่อง Pop survey : ปัจจัยการตรวจ ความรู้เรื่องยาต้านและการตรวจเลือด แกนนำอาสาสมัคร รู้จักคนที่ติดเชื้อ การรับรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ % ARV Pop HIV+ VCT การกลับมาฟังผล HIV+register CD4 registered Retention CD4 VL DR Retention Adherence Death QOL CD4 HCT Pre-ART ART Outcome • แหล่งบริการมีจำกัด เชิงรุกน้อย • งานรณรงค์มีไม่มาก • ขั้นตอนการบริการมาก ต้องเปิดเผย • สถานที่ไม่เป็นสัดส่วน • ระยะเวลาบริการไม่ตรงกับความต้องการ • ระบบเฝ้าระวัง เช่น ทหารเกณฑ์ • ระยะเวลาการแจ้งผล (1 วัน – 1 เดือน) • ผู้ป่วยมี OIs แต่ไม่รู้ว่ามี HIV • ระบบการรักษาความลับ ทำให้ไม่สามารถให้ รพ.สต./กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี ร่วมติดตาม • ระบบการดูแลรักษา OIs • แพทย์ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ดูแลคลินิกยาต้านไวรัส ส่วนผู้ป่วยในที่อาการหนักดูแลด้วยแพทย์ผู้ใช้ทุน ซึ่งเปลี่ยนทุก 3 เดือน • ทักษะของแพทย์ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาส • Lab ในการตรวจวินิจฉัยมีจำกัด เช่น การวินิจฉัยวัณโรคในปอด กับ PCP และวัณโรคนอกปอด) • Under diagnosis • ไม่ค่อยมีระบบการติดตามมาตรวจติดตามสุขภาพ ในระยะก่อนเริ่มยาต้านฯ • ระบบการดูแลผู้ติดเชื้อหลังรับยาต้านฯ อย่างต่อเนื่อง • ภาระงานมาก (จำนวนมาก) ทำให้การให้บริการเน้นที่การจ่ายยาและตรวจ Lab เป็นหลัก ไม่สามารถดูแลด้าน psycho-social ได้มาก ทำให้มีผลต่อการ lossFU และ adherence • ภาระงานมากเนื่องจากต้องใช้เวลาในการบันทึกข้อมูล NAP ซึ่งเข้ายาก และต้องบันทึกข้อมูลมาก • การเปลี่ยนสูตรยาเพราะอาการข้างเคียงและการดื้อยาต้านฯ ได้ง่ายและเร็วมากขึ้นกว่าเดิม • โรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ พยาบาลเป็นผู้ดูแลหลัก ส่วนแพทย์เปลี่ยนบ่อย • ศูนย์องค์รวมไม่ได้มีส่วนร่วมในกลุ่มที่รับบริการ VCT และ Pre-ART • ช่องว่างระหว่างการรับรู้ผลบวก ไปถึงการลงทะเบียนและตรวจซีดีโฟร์ • ผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ เป็นคนละทีม และไม่มีการตรวจสอบข้อมูลหรือประสานส่งต่อ แต่ไม่รู้ว่ามากน้อยแค่ไหน เพราะไม่มีระบบตรวจสอบ • เงื่อนไขของระบบบริการนัดมาตรวจซีดีโฟร์ ทำให้บางรายหายไปไม่ได้มาตรวจ • Work load มีภาระงานหลายด้าน • ความรู้ ทักษะ ความมั่นใจ? • การบูรณาการงาน Couple counseling ในงาน VCT และ ARV clinic • ทำได้บ้าง เฉพาะในกรณีผลเป็นบวก แต่ผลสัมฤทธิ์ในการชักชวนให้คู่มาตรวจน้อย เพราะกลัวคู่จะรู้ • ไม่มีระบบติดตามว่า คู่มาตรวจหรือยัง • จำเป็นต้องรักษา OIs ก่อน • หญิงตั้งครรภ์หลังคลอด มีช่องว่างของจุดหลังคลอดมาคลินิกยาต้านฯ Not known HIV status PLHIV CD4 > 350 PLHIV CD4 < 350 Death/survive

8. การคาดประมาณการลดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ลงครึ่งหนึ่งระหว่างปี 2550-2554 จำนวน (คน)

9. ค่าเฉลี่ยความชุกการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์จำแนกตามกลุ่มอายุค่าเฉลี่ยความชุกการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์จำแนกตามกลุ่มอายุ ความชุก (%) ที่มา: สรุปรายงานสัมมนาระดับชาติเรื่องโรคเอดส์ ครั้งทื่ 13ระหว่างวันที่ 29-31 มีนาคม 2554. ข้อสรุป : ประเทศไทยสามารถชะลอการติดเชื้อเอชไอวีลงได้ตามเป้าหมายหลักที่ 6 ของการพัฒนาแห่งสหัสวรรษ (MDG6) แต่ก็มีสัญญาณบ่งบอกว่า ปัญหาอาจมีแนวโน้มกลับมา

10. ผลการดำเนินงานโครงการ PMTCT (2548-2552) แหล่งที่มา: กรมอนามัย (การสัมมนาระดับชาติเรื่องโรคเอดส์ ครั้งที่ 13)

11. อัตราการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งกับหญิงบริการในประชากรชายกลุ่มต่างๆ ระหว่างปี 2538-2553

12. อัตราการใช้ถุงยางอนามัยครั้งล่าสุดกับหญิงบริการในประชากรชายกลุ่มต่างๆ ระหว่างปี 2546 - 2553

13. ART Program Budget under UHC(2007 – 2013) 174,400 Million USD 164,975 153,214 131,353 Number of PLHIV 116,075 Number of PWHA receiving ART is increased up to 50% 94,842 64,422 Average ART budget remains stable at 100 mUSD Program budgets Fund management of HIV/AIDS and TB National Health Security Office

14. รายจ่ายแห่งชาติด้านเอดส์ ปี 2551-2554 มูลค่าปัจจุบัน

15. ระบบและขั้นตอน HCT ในโรงพยาบาล นอกโรงพยาบาล • สถานที่ให้บริการ/ทำกิจกรรม • ชุมชนหมู่บ้าน • แหล่งชุมนุมของกลุ่มเป้าหมาย • Drop-in center • NGOs • คลินิกเอกชน??? • อื่นๆ ผู้รับบริการ • HIV Csg Unit • OPD • IPD • ANC • TB • STIs/MSM • IDU PICT Pre-test counseling พบผู้ให้บริการปรึกษา หน่วยงานที่มีบริการ,กิจกรรม: กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี / /NGOs / โรงพยาบาล /ภาคีภาครัฐ / อื่นๆ CICT กลุ่มเป้าหมาย: KAPs / Gen pop. + • ลักษณะบริการ/กิจกรรม • รณรงค์ให้ความรู้ • Mobile VCT clinic • ให้บริการปรึกษา • ให้ความรู้/บอกบริการ • Hotline • อื่นๆ เจาะเลือดครั้งที่ 1 ตรวจ HIV ประกันชีวิต/ธกส. /สมัครงาน / อื่นๆ ตรวจด้วยน้ำยาตรวจ 3 วิธีที่หลักการต่างกัน 1 4 Post-test counseling ระยะเวลาขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจ / การนัดมาเจาะเลือดอีกครั้ง / ศักยภาพหน่วยบริการ / ข้อตกลงในการจัดระบบของจังหวัดหน่วยงาน /ความคุ้มทุน Non-reactive Reactive • Questions: • What • Who • Where • When • Why • How • Time ผล แจ้งผล Reactive 2 counseling เจาะเลือดครั้งที่ 2 ตรวจ HIV Positive 3 ส่งต่อ / หายไป Post-test counseling แจ้งผล คลินิกยาต้านฯ

17. ภาพประเทศ (1ตุลาคม2551-31กันยายน2555 อายุ > 15 ปี )

18. 21 โรงพยาบาล (1ตุลาคม2551-31กันยายน2555 อายุ > 15 ปี )

19. ระยะเวลาตั้งแต่รับบริการปรึกษาเพื่อตรวจหาเชื้อเอชไอวี จนถึงการรับยาต้านไวรัส Pre-test counseling เจาะเลือด ครั้งที่ 1 (2-3 test) เจาะเลือด ครั้งที่ 2 เพื่อยืนยัน (กรณีผลบวก) Post-test Counseling แจ้งผล รับยา ARV (เข้า เกณฑ์) แจ้งผล CD4 เข้าสู่ระบบรับยาต้านฯ เจาะเลือด ตรวจ CD4 *2 สัปดาห์ 1 วัน - 2 สัปดาห์ 1 วัน – 2 เดือน? 1 สัปดาห์ – 2 เดือน *1 สัปดาห์ 1 วัน - 2 เดือน • รพช.บางแห่งฟังผลนานเพราะต้องส่งตรวจยืนยัน ที่ รพศ./รพท.เท่านั้น (เป็นข้อตกลงในจังหวัด) • กรณีผลลบ ส่วนใหญ่ 1 วัน • ที่เป็น 1 วัน (SDR) • เจาะเลือดครั้งเดียว ไม่เจาะเลือดครั้งที่ 2 ยืนยัน, มี lab ตรวจได้เองทั้งหมด • บางแห่งเจาะเลือดครั้งที่สองตรวจ HIV กับเจาะเลือดตรวจ CD4 พร้อมกัน เพราะมั่นใจว่าติดเชื้อเอชไอวีอยู่แล้ว และจะได้ไม่ เสียเวลา โดยเฉพาะถ้าทีมผู้ให้การปรึกษาและทีม ARV เป็นทีมเดียวกัน • บางแห่ง ต้องรอนัดอีกครั้งเพื่อให้เจาะเลือดตรวจ CD4 ในวันที่มีคลินิก • โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป เจาะตรวจได้ทุกวัน เพราะตรวจเอง • ระยะเวลาตรวจ CD4 ถึงรู้ผล 1 วัน – สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับว่าตรวจ CD4 ได้เองหรือไม่ • ส่วนการนัดผู้ติดเชื้อมาฟังผล CD4 เพื่อดูว่าเข้าเกณฑ์รับยา ARV หรือยังส่วนใหญ่นัดวันที่มีคลินิก • รพศ./รพท.จะฟังเร็ว เพราะคลินิกมีทุกสัปดาห์ และตรวจ CD4 ได้เอง • รพช.ที่นัดทุกเดือน การฟังผล CD4 จะช้า ประมาณ 2 สัปดาห์หรือ 1 เดือน • รู้ผล CD4 แล้วแต่ยังรับยาไม่ได้เพราะมีอาการป่วย OIsต้องรอรักษาก่อน เช่น TB ต้องรอ 2 สัปดาห์ – 2 เดือน ในด้านเทคนิควิธีการ การรู้ผลแลปต่างๆ จะไม่ช้า (ใช้เวลาประมาณ 1 วัน) แต่ความล่าช้าเกิดจาก เกิดจากระบบการแจ้งผลกลับ (ใช้วิธีการอะไรแจ้ง ใครเป็นคนตรวจใครเป็นคนแจ้งผลให้ผู้รับบริการ ภาระงานแต่ละส่วนที่เกี่ยวข้อง การจัดบริการของคลินิก เช่น จำนวนวัน ครั้ง เวลาของการมีคลินิกหรือการนัดมารับบริการ)

20. Population survey ร้อยละการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรกลุ่มต่างๆ *ภาพรวมของประเทศ แหล่งที่มาของข้อมูล การเฝ้าระวังพฤติกรรม ของสำนักระบาด กระทรวงสาธารณสุข

21. ระบบบริการตรวจหาเชื้อเอชไอวีสำหรับผู้ที่เคยตรวจเลือดในรอบปีที่ผ่านมาแยกรายจังหวัด : Population based survey

22. ร้อยละเคยตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในแต่ละกลุ่มอาชีพร้อยละเคยตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในแต่ละกลุ่มอาชีพ ร้อยละของสาเหตุที่เข้ามารับบริการตรวจการติดเชื้อเอชไอวี จำแนกตามอาชีพ

23. Population survey ความพึงพอใจต่อบริการ Pre and Post Test Counseling

24. การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (๑) • จำนวนผู้มารับบริการปรึกษาและตรวจเลือดหาการติดเชื้อมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น แต่ความครอบคลุมเพียงร้อยละ 1.1 ของประชากร 15 ปีขึ้นไป (ไม่รวม ANC) (ข้อมูลประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป (ปี 2555) =  54,322,320 คน  อ้างอิงจาก สนง.สถิติ ) และ VCT ยังไม่สามารถเข้าถึงประชากรกลุ่มเฉพาะ • คุณภาพและแนวทางการให้บริการปรึกษา รวมทั้งระยะเวลาในการรายงานผลเลือดที่เป็นบวกของแต่ละโรงพยาบาล แต่ละจังหวัดมีความแตกต่างและหลากหลาย • โรงพยาบาลหลายแห่งไม่มีระบบการติดตามผู้มารับบริการ กรณีที่ไม่มาฟังผลเลือด • บุคลากรผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ ในโรงพยาบาลแต่ละแห่งส่วนใหญ่เป็นบุคลากรคนละทีม และยังขาดการตรวจสอบข้อมูลหรือการประสานส่งต่อ

25. การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (๒) ด้านระบบบริการ ด้านผู้รับบริการ การไม่คิดว่าตนเองมีความเสี่ยง การมีสุขภาพแข็งแรง การกลัวว่าเมื่อพบผลเลือดบวกแล้ว คนรอบข้างรวมทั้งคนในครอบครัวจะรังเกียจ ปัญหาความไม่มั่นใจในระบบการรักษาความลับ การไม่ทราบสถานที่ให้บริการ VCT • การมีหน่วยให้บริการ VCT ที่จำกัด • การเข้าถึงบริการที่ค่อนข้างยากและมีขั้นตอนมาก • การที่ผู้มีพฤติกรรมเสี่ยงต้องเปิดเผยตนเอง /การไม่มีช่องทางสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการเปิดเผยตนเอง • ภาระงานที่ค่อนข้างมากและหลายด้านของบุคลากรผู้ให้บริการ

26. ระบบบริการ Pre-ART และ ART คลินิกปรึกษาเอดส์ คลินิกวัณโรค คลินิก STIs คลินิก ANC OPD IPD อื่นๆ ส่งต่อ ส่งต่อ คลินิกยาต้านไวรัส รักษาโรคแทรกซ้อน การเจ็บป่วยอื่นๆ • การคัดกรองทางคลินิก • ซักประวัติ (OIs, ยาต้านฯ, โรคที่อาจมีผลต่อการรักษาด้วยยาต้านฯ) • ชั่งน้ำหนักและตรวจร่างกายเพื่อประเมินระยะและอาการโรคแทรกซ้อน • การตรวจ CD4, HBV, HCV เพื่อวางแผนการรักษา ส่งต่อไปที่อื่น • รักษา OIs ก่อน จึงให้ยา ARV • รักษา OIs พร้อมกับยา ARV ไม่เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส บริการปรึกษา ทดลองกินยา เตรียมความพร้อม ก่อนรับยา • ติดตามภาวะ • สุขภาพ • CD4 ทุก 6 เดือน • เข้ากลุ่ม??? • อื่นๆ??? เข้ากลุ่มฯ ไม่มา ตามนัด รายใหม่ บริการปรึกษา รับยาต้านฯ (one stop service?) เข้ากลุ่มฯ เยี่ยมบ้าน รายเก่า • Positive Prevention • แจกถุงยางอนามัย • ให้ข้อมูล/ความรู้เรื่องสุขภาวะทางเพศ • การส่งเสริมการเปิดเผยผลเลือดกับคู่เพศสัมพันธ์ • Couple counseling • การคัดกรองและรักษา STIs • อื่นๆ การคัดกรอง / Early detection OIs, โรคร่วม, ปัญหาสุขภาพอื่นๆ ปัญหาเกี่ยวกับการกินยาฯ (แพ้ยา/อาการข้างเคียง/ดื้อยา) ไม่มา ตามนัด การติดตามผลการรักษาด้วยยาต้านฯ (เช่น CD4, VL, DR)

27. ระบบบริการ Pre-ART และ ART คลินิกปรึกษาเอดส์ คลินิกวัณโรค คลินิก STIs คลินิก ANC OPD IPD อื่นๆ ส่งต่อ ส่งต่อ คลินิกยาต้านไวรัส รักษาโรคแทรกซ้อน การเจ็บป่วยอื่นๆ • การคัดกรองทางคลินิก • ซักประวัติ (OIs, ยาต้านฯ, โรคที่อาจมีผลต่อการรักษาด้วยยาต้านฯ) • ชั่งน้ำหนักและตรวจร่างกายเพื่อประเมินระยะและอาการโรคแทรกซ้อน • การตรวจ CD4, HBV, HCV เพื่อวางแผนการรักษา ส่งต่อไปที่อื่น • ลักษณะผู้ป่วย: • ไม่รู้ว่าตัวเองติดเชื้อมาก่อน • รู้ว่าตัวเองติดเชื้อมาก่อนและเป็นกลุ่มที่ LTFU • ระบบบริการดูแลรักษา OIs • การวินิจฉัยโรค – OIs, HIV • การรักษา • รักษา OIs ก่อน จึงให้ยา ARV • รักษา OIs พร้อมกับยา ARV 1 ไม่เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส 1 2 บริการปรึกษา ทดลองกินยา เตรียมความพร้อม ก่อนรับยา • ติดตามภาวะ • สุขภาพ • CD4 ทุก 6 เดือน • เข้ากลุ่ม??? • อื่นๆ??? เข้ากลุ่มฯ ไม่มา ตามนัด รายใหม่ บริการปรึกษา รับยาต้านฯ (one stop service?) เข้ากลุ่มฯ เยี่ยมบ้าน รายเก่า • Positive Prevention • แจกถุงยางอนามัย • ให้ข้อมูล/ความรู้เรื่องสุขภาวะทางเพศ • การส่งเสริมการเปิดเผยผลเลือดกับคู่เพศสัมพันธ์ • Couple counseling • การคัดกรองและรักษา STIs • อื่นๆ การคัดกรอง / Early detection OIs, โรคร่วม, ปัญหาสุขภาพอื่นๆ ปัญหาเกี่ยวกับการกินยาฯ (แพ้ยา/อาการข้างเคียง/ดื้อยา) ไม่มา ตามนัด การติดตามผลการรักษาด้วยยาต้านฯ (เช่น CD4, VL, DR)

28. ระดับ CD4 ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี (อายุ >=15 ปี) เมื่อแรกลงทะเบียน ปีงบประมาณ 2551-2555

29. สัดส่วนคนที่ถึงเกณฑ์กินยา (CD4<200) แล้วได้กินยาในระยะเวลาต่างๆ (วัน) ผู้ติดเชื้อที่ CD 4 <200 ไม่ได้กินยา 4 % Median = 27 วัน คนที่ไม่ได้กินยา มี CD4<200 24 %

30. Dead case Review ที่มา: Dead case review 1,243 ราย จาก 20 โรงพยาบาล (โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป 6 แห่งและโรงพยาบาลชุมชน 14 แห่ง)

31. หมายเหตุ: วิเคราะห์จากฐาน NAP (เฉพาะผู้ใหญ่ อายุ >= 15 ปี)

32. หมายเหตุ: วิเคราะห์จากฐาน NAP (เฉพาะผู้ใหญ่ อายุ >= 15 ปี)

33. อัตราการเสียชีวิต ที่ช่วงเวลาต่างๆ หลังลงทะเบียน ปีงบ 2551-2555 ทั้งประเทศ, อายุ > 15 ปี 21 รพ, อายุ > 15 ปี

34. Survival ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่ลงทะเบียน ในปี 2551-2555

35. อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวี อายุ > 15 ปี

36. ประเด็นเข้ารับการรักษาช้าประเด็นเข้ารับการรักษาช้า • ปัญหา คน ที่ไม่ได้ตรวจเลย เพราะไม่รับรู้ความเสี่ยง • กลุ่มที่มีผลบวก แต่ไม่ได้มีการติดตามต่อเนื่อง ทำให้มาตอน CD4 ต่ำ เพราะ ไม่รู้ว่าต้องตรวจต่อเนื่อง ไม่เข้าใจที่ต้องมาตรวจต่อปัญหาเรื่อง stigma ที่กลัว • กรณีผลบวก แล้วมาไม่ต่อเนื่อง มาจากเรื่องเดินทาง เศรษฐกิจ และการเปลี่ยนงานพร้อมกับ ไม่กล้าเปิดเผยตัวในที่ใหม่ • ความเข้าใจกับเรื่องการติดเชื้อ การดูแลตนเองยังไม่มากในกลุ่มที่เป็นใหม่ ประเด็นปัญหา stigma ยังเป็นพื้นฐานสำคัญ • เริ่มต้นการรักษา ช้า ทั้งส่วน OI และ ARV • การเริ่มรักษา TB and ARV • การ miss diag. TB vs PCP • ประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษา ในด้าน OI และ ARV • การออกแบบการให้บริการขยายไปที่หน่วยบริการใกล้บ้าน เพิ่มขึ้น ภายใต้การเตรียมความพร้อมของทั้งสองฝ่าย ทั้งในเรื่องการให้คำปรึกษา ติดตามงาน การจ่ายยา

37. ข้อเสนอเบื้องต้น ในระบบดูแลรักษา • การออกแบบ ระบบให้บริการ ในรพ.ใหญ่ และการเชื่อมโยงกับหน่วยบริการ ใกล้บ้าน การส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ (การออกแบบการให้บริการขยายไปที่หน่วยบริการใกล้บ้าน เพิ่มขึ้น ภายใต้การเตรียมความพร้อมของทั้งสองฝ่าย ทั้งในเรื่องการให้คำปรึกษา ติดตามงาน การจ่ายยา ) • ระบบการติดตาม ในกลุ่มใหม่ และกลุ่ม pre-ART • การติดตาม ดูแลกลุ่มผู้ติดเชื้อที่มีปัจจัยซับซ้อน กลุ่มที่เคลื่อนย้าย • ระบบดูแลด้านจิตใจ สังคม เพิ่มจากการจ่ายยา และเจาะเลือด • บทบาทกลุ่มผู้ติดเชื้อ ควรมีการปรับตามยุคสมัย และบริบทพื้นที่ • ข้อมูล การบันทึก เพื่อการติดตาม ทบทวนคุณภาพ ควรมีการพัฒนาเพิ่มเติม • ทักษะ ความรู้ ของ แพทย์ พยาบาล บุคลากรที่เกี่ยวข้อง ควรเพิ่มเติมมากขึ้น ในการดูแล วินิจฉัย รักษา เอดส์ และ OI โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกต่ำ รวมทั้งการให้ระบบปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญ

38. บทบาทประชาสังคม Q 4.1 นโยบายสาธารณะ กก.เอดส์ชาติ บทบาทด้านนโยบาย กองทุนโลก นโยบาย ระดับจังหวัด กก.เอดส์ /PCM เครือข่ายฯ ระดับภาค เครือข่ายฯ ระดับจังหวัด กลุ่มระดับตำบล/อำเภอ 1047 กลุ่ม (2555) เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ประเทศไทย 2538 โรงพยาบาล รพ.สต. งบ กก.เอดส์สธ. บทบาทร่วมจัดบริการ ศูนย์องค์รวม กลุ่ม ไม่อยู่ในเครือข่าย กองทุนหลักประกันสุขภาพ กลุ่มเป้าหมายเฉพาะ FSW MSM Youth IDU Migrant เอนจีโอ เครือข่าย กพอ. กพอ.ภาค มีเฉพาะเหนือ/กลาง/ใต้ เอนจีโอในจังหวัด บทบาทส่งเสริมป้องกัน ในชุมชน เอนจีโอ ไม่อยู่ใน กพอ. Drop In บอกบริการ ส่งตรวจเลือด Pre-Post กองทุนท้องถิ่น

39. โครงสร้าง องค์ประกอบและบทบาทของเครือข่ายผู้ติดเชื้อในระดับจังหวัดกรณีศึกษา

40. Exit interview ร้อยละของผู้รับบริการที่มีระดับความเชื่อมั่นต่อบริการจากแกนนำหรือ อาสาสมัคร ระดับมาก และมากที่สุด

41. การมีส่วนร่วมของผู้ติดเชื้อเอชไอวีและภาคประชาสังคม • ภาคประชาสังคมมีส่วนร่วมในการออกแบบงานรณรงค์เพื่อการเข้าถึงบริการดูแลรักษามากขึ้น ตั้งแต่ปี 2550 เป็นต้นมา (เดิมเน้นบทบาทเรื่องการป้องกัน) • ภาคประชาสังคมและ NGOsมีส่วนร่วมน้อยมากในการจัดบริการ VCT • “ศูนย์องค์รวม” ให้บริการปรึกษาเรื่องสุขภาพจิต สังคม ด้านเศรษฐกิจ วิถีชีวิตทางเพศ การดำรงชีวิต การมีคู่ การมีลูก และการเยี่ยมบ้าน ถือเป็นส่วนเสริมสำคัญในการสร้างคุณภาพชีวิตผู้ติดเชื้อที่นอกเหนือจากการได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ • การสนับสนุนจากแหล่งทรัพยากรอื่นๆ เช่น องค์กรท้องถิ่นยังมีน้อยมาก

42. ข้อเสนอ • การสนับสนุนให้ “ศูนย์องค์รวม”ที่ดี มีศักยภาพ มีบทบาทเพิ่ม ให้บริการ VCT ในและนอกหน่วยบริการ • การคงการทำงานของศูนย์องค์รวม อาสาสมัคร ไว้ในหน่วยบริการ เพื่อให้เป็นหน่วยสำคัญในการจัดบริการปรึกษาด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ การดำรงชีวิตด้านเพศเพศวิถีต่างๆ ทั้งการที่โรงพยาบาลจ้างเป็นพนักงาน และสนับสนุนงบให้กลุ่มผู้ติดเชื้อ • การสนับสนุนให้ เอนจีโอ และกลุ่มผู้ติดเชื้อ ที่พร้อมและมีประสบการณ์ด้านการให้คำปรึกษา การให้ข้อมูล การบอกบริการ พัฒนายกระดับเป็นผู้ให้บริการ VCT แบบเชื่อมกับหน่วยบริการ มีการทำความเข้าใจระบบบริการในโรงพยาบาล เพื่อหนุนเสริมให้มีช่องทางที่สะดวกเข้าถึงง่าย เป็นความลับ โดยไม่ต้องเจาะเลือดเอง ทำ lab เอง แต่ใช้บริการของโรงพยาบาลในพื้นที่ • 4. ส่งเสริมให้เอนจีโอ กลุ่มผู้ติดเชื้อ ที่ทำงานกับกลุ่มเฉพาะได้เข้าใจและสามารถอธิบายให้ข้อมูลเกี่ยวกับระบบ VCT และ ART ของโรงพยาบาลที่ส่งต่อกลุ่ม เป้าหมายไปตรวจเลือดเพิ่มมากขึ้น เพื่อให้เกิดระบบส่งต่อที่มีคุณภาพครบวงจร

43. Stigma and discrimination

44. การตีตราและเลือกปฎิบัติการตีตราและเลือกปฎิบัติ ร้อยละที่เห็นด้วย ร้อยละเห็นด้วย

45. Stigma terminology • Anticipated stigma: ความกลัวที่เกิดขึ้นจริงหรือคิดไปเองต่อทัศนคติหรือพฤติกรรมทางสังคม ถ้าสถานะทางเอชไอวีหรือพฤติกรรมอื่นๆ (เช่น การใช้ยา) ถูกเปิดเผย • Experienced (enacted) stigma: รูปแบบของพฤติกรรมที่เป็นการตีตราหรือพฤติกรรมการเลือกปฏิบัติซึ่งมักแก้ไขไม่ได้โดยการใช้กฎหมาย • Internalized (self) stigma: การยอมรับโดยตนเองว่าการตีตราจากภายนอก จากการตัดสินของสังคมว่ามีสถานะที่ต่ำกว่า นั้นจริงและสมเหตุผล สามารถแสดงออกโดยความภูมิใจในตนเองที่ต่ำ หรือความรู้สึกด้อยค่า การโทษตนเอง และการแบ่งแยกตนเองจากสังคม • Secondary stigma: การตีตราที่เกิดขึ้นแก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับผู้อยู่ร่วมกับเชื้อหรือประชากรหลัก เช่น ครอบครัว คู่ เพื่อน ผู้ให้บริการทางด้านสุขภาพ • Compound/layered stigma: ประสบการณ์ของการตีตราที่เกิดจากหลายเหตุ

46. ประเด็นปัญหาระบบข้อมูลข่าวสารประเด็นปัญหาระบบข้อมูลข่าวสาร • พัฒนาและสนับสนุนแนวทางบูรณาการระบบฐานข้อมูลของผู้ติดเชื้อและการให้บริการในระดับสถานพยาบาล ระดับจังหวัด และระดับประเทศ โดยเฉพาะการพัฒนาระบบฐานข้อมูล NAP Plusซึ่งจะสามารถสะท้อนข้อมูลสถานการณ์ในภาพรวมของผู้ป่วยทุกสิทธิ์และแรงงานข้ามชาติ ได้ • ควรจัดระบบการติดตามกลุ่มผู้ติดเชื้อที่เป็นแรงงานต่างด้าว either through NAP Plus or NAPHA Extension • ลดภาระการเก็บข้อมูลที่ไม่มีความจำเป็น และแก้ไขปัญหาข้อมูลที่มีความซ้ำซ้อนในระดับหน่วยบริการและพื้นที่ • ยกเลิกการจ่ายชดเชยภาระงาน เปลี่ยนเป็นสร้างแนวคิดว่า การบันทึกข้อมูลและการส่งรายงานเป็นหน้าที่พื้นฐานของสถานพยาบาล • จัดให้มีระบบการตรวจสอบความถูกต้อง validation and verification ของข้อมูล NAP data และเปิดโอกาสให้มีการเข้าถึงและใช้ข้อมูล NAPในการติดตามและประเมินผลการทำงานด้านเอดส์ในทุกระดับ • ความจำเป็น ต่อฐาน ข้อมูล online 24 ชม. ? การเชื่อมโยงโปรแกรม ?

47. Conclusions and Policy recommendations

48. ข้อค้นพบหลัก ๑ผลสำเร็จในภาพรวม • ความครอบคลุมและการเข้าถึงยาต้านไวรัสของผู้ติดเชื้อ • การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก • การลดจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ แต่ยังไม่ถึงเป้าหมายที่ระบุไว้ในแผนฯซึ่งต้องการลดลงครึ่งหนึ่ง • การพัฒนาระบบข้อมูลเพื่อการติดตามและประเมินผล • การสนับสนุนงบประมาณเภาครัฐเพื่อการดูแลรักษา • ความครอบคลุมและทั่วถึงของระบบบริการดูแลรักษา ถึงระดับอำเภอ และในบางพื้นที่ถึงระดับตำบล • การมีส่วนร่วมของกลุ่มแกนนำและเครือข่ายผู้ติดเชื้อ

49. ข้อค้นพบหลัก ๒ประเด็นที่ยังไม่ประสบความสำเร็จ • การเข้าถึงบริการคำปรึกษาและการตรวจเลือด รวมทั้งการป้องกันการติดเชื้อของประชากรกลุ่มเสี่ยง ยังอยู่ในระดับต่ำ • ระดับ CD4 ของผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่ค่อนข้างต่ำ ตลอดระยะเวลา 5ปีที่ทำการศึกษา (มากกว่าร้อยละ 50มีระดับCD4ต่ำกว่า 100) • อัตราการเสียชีวิตในปีแรกภายหลังการเข้าสู่ระบบการดูแลรักษา • พฤติกรรมเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรกลุ่มต่างๆ อยู่ในระดับต่ำกว่าเป้าหมาย • ระบบบริการ

50. การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (๑) • จำนวนผู้มารับบริการปรึกษาและตรวจเลือดหาการติดเชื้อมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่สามารถเข้าถึงประชากรกลุ่มเฉพาะ • คุณภาพและแนวทางการให้บริการปรึกษา รวมทั้งระยะเวลาในการรายงานผลเลือดที่เป็นบวกของแต่ละโรงพยาบาล แต่ละจังหวัดมีความแตกต่างและหลากหลาย • โรงพยาบาลหลายแห่งไม่มีระบบการติดตามผู้มารับบริการ กรณีที่ไม่มาฟังผลเลือด • บุคลากรผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ ในโรงพยาบาลแต่ละแห่งส่วนใหญ่เป็นบุคลากรคนละทีม และยังขาดการตรวจสอบข้อมูลหรือการประสานส่งต่อ