Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 47

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER PowerPoint PPT Presentation


  • 286 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER. Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı. SUNU İÇERİĞİ. Giriş Prematüre anemisi Anemiye yaklaşım Transfüzyon Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler- Eritropoietin Demir tedavisi. ANEMİ.

Download Presentation

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

Prof Dr Nejat Narlı

Çukurova Üniversitesi

Neonatoloji Bilim Dalı


SUNU İÇERİĞİ

  • Giriş

  • Prematüre anemisi

  • Anemiye yaklaşım

    • Transfüzyon

    • Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-

    • Eritropoietin

    • Demir tedavisi


ANEMİ

Eritrosit kitlesinin doku oksijen gereksinimini karşılayamaması

  • Hb ya da Htc’nin postnatal yaşa göre 2 SD ↓

  • Neonatal aneminin etyolojisi:

    • Kan kaybı

    • Azalmış üretim

    • Artmış ertrosit yıkımı


Prematüre anemisi

4-10. haftalarda ortaya çıkar

  • 1200-1400 gr:…………. Hb: 8-10 g/dl

  • >1200 gr……………………Hb: 6-9 g/dl

    1-Yetersiz eritrosit üretimi

    2-Eritrosit ömrünün kısa olması

    3-Kan kaybı


Prematüre anemisi

1-Yetersiz eritrosit üretimi


Prematüre anemisi

2-Eritrosit ömrünün kısa olması

  • İntrasellüler ATP, karnitin, enzim aktivitesi ↓

  • -Lipid peroksidasyona hassasiyeti ↑

  • -Hücre membran fargmantasyona hassasiyeti ↑


Prematüre anemisi

3-Kan kaybı

-Kordonun erken klemplenmesi

-Tetkik için sık kan alınması:

-Total kan volumunun %5-10’nun kaybı

-PM bebeklerde ilk 2 hafta flebotomi %10-30 (10-25ml/kg/hafta)

Yenidoğanlarda

Tetkik için ilk hafta alınan kan: 0.9-39 ml

İlk 4 hafta yapılan kan transfüzyonu : 33.3 ml/kg)

Madsen A et al. Scand J ClinLabİnvest 2000; 60: 125-32.


Anemiye yaklaşımda yenilikler

  • Transfüzyon

  • Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-

  • Eritropoietin

  • Demir tedavisi


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

  • <1000 gr bebeklerin transfüzyon gereksinimi

    • İlk 2 hafta %50

    • Taburcu olmadan önce %80


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Kan transfüzyonu riskleri

  • Enfeksiyon

  • Eritropoiezin baskılanması

  • Graft versus host hastalığı

  • Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı

  • Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi

  • Antikoagülan veya koruyucu maddelerin toksik etkileri

  • Eritropiezis ve EPO düzeyini ↓

  • NEC

    Mally P et al. Am J Perinatol. 2006 Nov;23(8):451-8. Epub 2006 Sep 28.


Transfüzyon

İLKE

Yenidoğana kısıtlı transfüzyon


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon kararı

!!Hematokrit düşüş hızı (Akut&Kronik anemi)

  • Hematokrit değeri

  • Solunum desteği gereksinimi

  • Anemi ile artan semptomların varlığı

    • Taşikardi

    • Yetersiz kilo alımı

    • Apne veya bradikardi ataklarının artması

    • Oksijen gereksiniminin arttığı durumların varlığı

    • Bronkupulmonerdisplazi

    • Hızlı büyüme

    • Kardiyak disfonksiyon


Tranfüzyon

  • Transfüzyona karar verirken hangi ölçütler?

  • Hedef Hb/Htc eşik değer?


GRADE

Grading of RecommendationsAssesmentDevelopment & Evaluation(GRADE)

Kanıta dayalı girişim/Tedavide:

KANIT KALİTESİ: A:Yüksek, B: Orta C: Düşük D:Çok düşük

ÖNERİ GÜCÜ:

1-Güçlü:

2-Zayıf:

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:924–926

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:995–998.

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:1049–1051.

Jaeschke R et al. BMJ 2008; 337:327–328.


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Prematüre anemisinde farklı Htc değerlerinde birbirini izleyen 3 çalışma grubu bulunmakta

I-Bifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A.

Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.

II-Bell, et al. Pediatrics 2005; 115:1685.(IOWA study)

III-Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301.

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

  • 1000 gr altı 50 ADDA bebekte %32 grup ile %30 grup karşılaştırılmış:

    • Postmenstrual 36. haftada kilo artışı , ventilatörde kalış ve hastanede yatış süreleri arasında fark saptanmamış.

    • 1. yılda kilo ve baş çevreleri benzer bulunmuş, nörogelişimsel sonuçlar arasında farklılık saptanmamış,

      Kısıtlı transfüzyon önerilmekte

      IBifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A.

      Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.


Iowa çalışması

Kısıtlı transfüzyon grubu & Liberal grup karşılaştırılmış

  • 100 PM bebek (500-1300 gr)

  • Liberal grup daha fazla transfüze edilmiş: (5.2 4.5)&(3.3  2.9)

  • Donör sayılarında istatistiki farklılık yok

  • Kısıtlı grupta intraparankimal beyin hemorajisi, PVL, apne atakları daha fazla görülmüş

    Bell EF et al. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1685-91.


PINT (Premature infant in Need of Transfusion) çalışma grubu

  • 450 ADDA bebek

  • 3 ülkede 10 merkez

  • İlk 48 saatteki <31 hf altındaki bebekler

    • Kısıtlı transfüzyon grubu; Hb : 7.5-11.5 (ort: 8.3)

    • Liberal transfüzyon grubu; Hb: 8.5-13.5 (ort: 11)

      Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301


PINT grubu

  • Liberal gruptaki fazla transfüzyonun istatistiki farkı yok (4.9 & 5.7)

  • Kısıtlı grup daha az donörden transfüze edilmiş

  • Taburcu edilirken aralarındaki Hb değeri farksız iken liberal grupta 28. gün daha yüksek

  • Ölüm, ROP, BPD, Beyin zedelenmesi. İstatistiksel fark yok, ancak USG ile izlenen beyin parankim hasarı kısıtlı grupta daha fazla (%74&%69.7)

    Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301


PINT grubu

451 olgunun 430’unun alındığı izleyen çalışmada;

düzeltilmiş 18-21. aylarda:

-Ölüm, ciddi nörolojik komplikasyonlar (CP, kognitif gecikme, ciddi görme veya işitme kaybı) açısından iki grup arasında bir fark saptanmamış

-Post hoc analizleri- ile; kısıtlı transfüzyon grubunda mental gelişim skoru 85’in altında olanların sayısının daha fazla olduğu saptanmış

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.


Her iki çalışma için ÖNERİ GÜCÜ: ZAYIF

Yenidoğanda risk ve yarar arasındaki optimal denge gözetildiğinde, transfüzyonda alınacak minimal Hb veya Htc değeri (eşik değer) kesin bilinmemektedir

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon belirteçleri

  • Hb, Htc, Ret

  • Oksijenizasyon: Oksijen tüketimi

  • Ekokardiyografi

  • Biyokimyasal: Serum laktat, plazma EPO, vasküler endoteliyal growth faktör


I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon belirteçleri

  • Total vücut eritrosit kitlesi

  • Barsak pH’sı

  • Yakın infrared spektroskopi

  • Dikey polarizasyon spektral görüntü

    • Fonksiyonel kapillerdansite

    • Damar çapı

    • Eritrosit hızı ve akımı


TRANSFÜZYON KARARI

Hastanın durumu

+

Transfüzyonun yararı zararı

+

Transfüzyon Kılavuzu


Strauss RG. Transfusion 2008; 48: 209-217.


2009


TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %35 / Hemoglobin ≤ 11 gr/dL

Orta veya ciddi mekanik ventilasyon gereksinim olan bebekler [ (MAP>8 cm H2O ve FiO2>0.40) ]

2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Hematokrit ≤ %30/ Hemoglobin ≤ 10 gr/dL

Minimal solunum desteğine gereksinim duyan bebekler (Herhangi bir mekanik ventilasyon ya da CPAP (ET veya nazal CPAP) ≥6 cm H2O ve FiO2> 0.40 )

2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com


TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %25 / Hemoglobin ≤ 8 gr/dL

Mekanik ventilasyona gereksinim olmayan fakat oksijen desteği ya da CPAP alan FiO2=0,40 olan ve aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasına sahip olan bebekler:

Taşikardi (>24 saat) (kalp hızı >180/dk) veya takipne (solunum sayısı >80/dk)

Nazal kanül akımında ≥ 4 kat artış (örneğin: ¼ L/dk dan 1 L/dk ya çıkması)

Uygulanan FiO2 ≥ 0.10 artış (Hood, nazal CPAP veya kanül yolu)

≥ 100 kcal/kg/gün alırken, önceki 4 günlük izleminde <10 gr/kg/gün kilo alımı

Tedavi dozunda metilksantinleri alırken, apne ve bradikardi ataklarının artması

Hematokrit ≤ %20 / Hemoglobin < 7 gr/dL

Asemptomatik bebekler ve mutlak retikülosit sayısı <%2

  • 2-4 saatlik sürede 20 ml/kg eritrosit süspansiyonu

    Ohis R. UpToDate. . 2010 www. uptodate.com


Transfüzyonda dikkat edilecekler

  • Tek donör planlanması: 42 güne kadar saklanabilir (AS-1 veya AS-2)

  • Lökositi azaltılmış transfüzyon tercih edilmeli

  • Işınlanmış kan kullanılmalı (GVHD)


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

Hemoglobini arttırıcı ve transfüzyonu en aza indirgeyici önleyici stratejiler

  • Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Umbilikal kordun sağılması ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Kan kaybının azaltılması


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Cochrane : 37 GY önce doğanlarda 30-120 sn kordklemlplemesinin

    • Transfüzyon ↓

    • IVH ↓

    • NEC ↓

    • RDS ↑

      Rabe H et al. CochraneDatabaseSystRev 2004:CD003248,

  • PM bebeklerde

    • Erken klempleme: 62.7 ml/kg

    • Geç klempleme: 74.4 ml/kg

      Aladangady N et al. Pediatrics 2006; 117:93–98

  • Kordon klempleme zamanı 5-10 sn ile 30-45 sn (<32GY) bebeklerde

    • IVH

    • Geç neonatalsepsis↓

      Mercer J et al. Pediatrics 2006; 117:1235–1242.


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Term ve terme yakın PM’lerde geç klempleme (120-180 sn)

    KUVVETLİ ÖNERİ:

  • ADDA bebeklerde yapılan çalışmaların az olması kuvvetli öneriyi engellemekte


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

b) Umbilikal kordun sağılması (UKS) ile plasental transfüzyonun arttırılması

24-28 hf arasındaki 40 PM bebekte hemen kord klemlplenmesi ile UKS karşılaştırılmış, UKS grubunda kan transfüzyonu gereksinimi, ventilatörde kalma süresi daha az

Hosono S et al. ADC Fetal Neonatal 2008; 93: F14-F19.

Bu çalışmanın uzun dönem sonuçları yayımlanmamış ve tekrarlanmamış


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

c) Kan kaybının azaltılması

  • Non invazif monitorizasyon (Transkutan izlem): pO2,pCO2

  • Bu cihazların etkisini destekleyecek yeterli veri yok.


II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

c) Kan kaybının azaltılması

  • Tetkiklerin kesin endikasyonla sınırlandırılması

  • Tetkiklerin kapiller kan örneklerinden yapılması

  • İntravaskülerkatatere takılan gereçle,

    hastaya incelenen kanın geri verilmesi - InLineExVivoMonitor-

    KUVVETLİ ÖNERİ


In Line Ex Vivo Monitor

Widness JA et al Pediatrics 2005;115:1299–1306;


III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

  • Prematürite

  • BPD’deki kronik anemi

  • Eritroblastozis fetalisin hiporejeneratif anemisi


III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

21 EPO çalışmasının analizinde;

  • Bulgularda büyük farklılıklar saptanmış.

  • EPO hastanede kalma süresince kan transfüzyonu miktarında azalma tespit edilmiş ( 11 ml/kg).

    Vamvakas EC et al. Transfusion 2001;41:406e15.


III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

  • Erken EPO (ilk 8 günde başlanan) ile sınırlı faydaların olduğu ve ROP riskini arttırdığı

    Ohlsson A et al. Cochrane DatabaseSystRev 2006;3:CD004863.

  • Geç EPO verilmesi:

    • Transfüzyon sayısını azaltırken, donörmaruziyetinde belirgin azalma olmamakta

    • Mortalite ve ROP’u içeren yan etkilerin oranında değişiklik olmamakta

      Aher S et al. CochraneDatabaseSystRev 2006;3:CD004868.


III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

Rutin tedavide kullanımı KUVVETLİ ÖNERİLMEMEKTE


IV. Demir tedavisi

  • AAP’nin önerdiği

    • AS alan PM bebeklere 2-4 mg/kg/gün (2-4. haftadan itibaren)

    • EPO tedavisi verilen bebeklere ise en az 6 mg/kg/gün

  • Anne sütü alan term bebeklere 1-2 mg/kg/g (2. aydan itibaren)

  • Demirle desteklenmiş formülalar ile beslenenlerde 1 mg/kg/gün


Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.


Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.


SONUÇ

Transfüzyon endikasyonunu belirlemede Hb’den daha doğru bir fizyolojik veya biyokimyasal bir belirteç yoktur

  • Eşik Hb değeri yanıtı kesin bilinmemekte, daha kesin kanıtlar bulunana kadar kısıtlı transfüzyon ilke edinilmeli

  • Flebotomi azaltılmalı

  • Kordon geç klemplenmeli

  • Tek donör kullanılmalı

  • Rutin eritropoietin kullanılmamalı

  • Demir tedavisine erken başlanmalı


  • Login