Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 47

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER PowerPoint PPT Presentation


  • 202 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER. Prof Dr Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Neonatoloji Bilim Dalı. SUNU İÇERİĞİ. Giriş Prematüre anemisi Anemiye yaklaşım Transfüzyon Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler- Eritropoietin Demir tedavisi. ANEMİ.

Download Presentation

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

YENİDOĞAN ANEMİSİNE YAKLAŞIMDA YENİLİKLER

Prof Dr Nejat Narlı

Çukurova Üniversitesi

Neonatoloji Bilim Dalı


Sunu er

SUNU İÇERİĞİ

  • Giriş

  • Prematüre anemisi

  • Anemiye yaklaşım

    • Transfüzyon

    • Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-

    • Eritropoietin

    • Demir tedavisi


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

ANEMİ

Eritrosit kitlesinin doku oksijen gereksinimini karşılayamaması

  • Hb ya da Htc’nin postnatal yaşa göre 2 SD ↓

  • Neonatal aneminin etyolojisi:

    • Kan kaybı

    • Azalmış üretim

    • Artmış ertrosit yıkımı


Premat re anemisi

Prematüre anemisi

4-10. haftalarda ortaya çıkar

  • 1200-1400 gr:…………. Hb: 8-10 g/dl

  • >1200 gr……………………Hb: 6-9 g/dl

    1-Yetersiz eritrosit üretimi

    2-Eritrosit ömrünün kısa olması

    3-Kan kaybı


Premat re anemisi1

Prematüre anemisi

1-Yetersiz eritrosit üretimi


Premat re anemisi2

Prematüre anemisi

2-Eritrosit ömrünün kısa olması

  • İntrasellüler ATP, karnitin, enzim aktivitesi ↓

  • -Lipid peroksidasyona hassasiyeti ↑

  • -Hücre membran fargmantasyona hassasiyeti ↑


Premat re anemisi3

Prematüre anemisi

3-Kan kaybı

-Kordonun erken klemplenmesi

-Tetkik için sık kan alınması:

-Total kan volumunun %5-10’nun kaybı

-PM bebeklerde ilk 2 hafta flebotomi %10-30 (10-25ml/kg/hafta)

Yenidoğanlarda

Tetkik için ilk hafta alınan kan: 0.9-39 ml

İlk 4 hafta yapılan kan transfüzyonu : 33.3 ml/kg)

Madsen A et al. Scand J ClinLabİnvest 2000; 60: 125-32.


Anemiye yakla mda yenilikler

Anemiye yaklaşımda yenilikler

  • Transfüzyon

  • Anemiyi –transfüzyonu azaltıcı önlemler-

  • Eritropoietin

  • Demir tedavisi


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

  • <1000 gr bebeklerin transfüzyon gereksinimi

    • İlk 2 hafta %50

    • Taburcu olmadan önce %80


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m1

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Kan transfüzyonu riskleri

  • Enfeksiyon

  • Eritropoiezin baskılanması

  • Graft versus host hastalığı

  • Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı

  • Transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi

  • Antikoagülan veya koruyucu maddelerin toksik etkileri

  • Eritropiezis ve EPO düzeyini ↓

  • NEC

    Mally P et al. Am J Perinatol. 2006 Nov;23(8):451-8. Epub 2006 Sep 28.


Transf zyon

Transfüzyon

İLKE

Yenidoğana kısıtlı transfüzyon


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m2

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon kararı

!!Hematokrit düşüş hızı (Akut&Kronik anemi)

  • Hematokrit değeri

  • Solunum desteği gereksinimi

  • Anemi ile artan semptomların varlığı

    • Taşikardi

    • Yetersiz kilo alımı

    • Apne veya bradikardi ataklarının artması

    • Oksijen gereksiniminin arttığı durumların varlığı

    • Bronkupulmonerdisplazi

    • Hızlı büyüme

    • Kardiyak disfonksiyon


Tranf zyon

Tranfüzyon

  • Transfüzyona karar verirken hangi ölçütler?

  • Hedef Hb/Htc eşik değer?


Grade

GRADE

Grading of RecommendationsAssesmentDevelopment & Evaluation(GRADE)

Kanıta dayalı girişim/Tedavide:

KANIT KALİTESİ: A:Yüksek, B: Orta C: Düşük D:Çok düşük

ÖNERİ GÜCÜ:

1-Güçlü:

2-Zayıf:

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:924–926

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:995–998.

Guyatt G et al. BMJ 2008; 336:1049–1051.

Jaeschke R et al. BMJ 2008; 337:327–328.


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m3

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Prematüre anemisinde farklı Htc değerlerinde birbirini izleyen 3 çalışma grubu bulunmakta

I-Bifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A.

Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.

II-Bell, et al. Pediatrics 2005; 115:1685.(IOWA study)

III-Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301.

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m4

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

  • 1000 gr altı 50 ADDA bebekte %32 grup ile %30 grup karşılaştırılmış:

    • Postmenstrual 36. haftada kilo artışı , ventilatörde kalış ve hastanede yatış süreleri arasında fark saptanmamış.

    • 1. yılda kilo ve baş çevreleri benzer bulunmuş, nörogelişimsel sonuçlar arasında farklılık saptanmamış,

      Kısıtlı transfüzyon önerilmekte

      IBifano EM. Et al. Pediatric Research 2001; 49:311A.

      Bifano, EM et al. Pediatric Research 2002; 51:325A.


Iowa al mas

Iowa çalışması

Kısıtlı transfüzyon grubu & Liberal grup karşılaştırılmış

  • 100 PM bebek (500-1300 gr)

  • Liberal grup daha fazla transfüze edilmiş: (5.2 4.5)&(3.3  2.9)

  • Donör sayılarında istatistiki farklılık yok

  • Kısıtlı grupta intraparankimal beyin hemorajisi, PVL, apne atakları daha fazla görülmüş

    Bell EF et al. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1685-91.


Pint premature infant in need of transfusion al ma grubu

PINT (Premature infant in Need of Transfusion) çalışma grubu

  • 450 ADDA bebek

  • 3 ülkede 10 merkez

  • İlk 48 saatteki <31 hf altındaki bebekler

    • Kısıtlı transfüzyon grubu; Hb : 7.5-11.5 (ort: 8.3)

    • Liberal transfüzyon grubu; Hb: 8.5-13.5 (ort: 11)

      Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301


Pint grubu

PINT grubu

  • Liberal gruptaki fazla transfüzyonun istatistiki farkı yok (4.9 & 5.7)

  • Kısıtlı grup daha az donörden transfüze edilmiş

  • Taburcu edilirken aralarındaki Hb değeri farksız iken liberal grupta 28. gün daha yüksek

  • Ölüm, ROP, BPD, Beyin zedelenmesi. İstatistiksel fark yok, ancak USG ile izlenen beyin parankim hasarı kısıtlı grupta daha fazla (%74&%69.7)

    Kirpalani et al. PINT study. J Pediatr 2006; 149:301


Pint grubu1

PINT grubu

451 olgunun 430’unun alındığı izleyen çalışmada;

düzeltilmiş 18-21. aylarda:

-Ölüm, ciddi nörolojik komplikasyonlar (CP, kognitif gecikme, ciddi görme veya işitme kaybı) açısından iki grup arasında bir fark saptanmamış

-Post hoc analizleri- ile; kısıtlı transfüzyon grubunda mental gelişim skoru 85’in altında olanların sayısının daha fazla olduğu saptanmış

Whyte RK et al. Pediatrics 2009; 123:207.


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

Her iki çalışma için ÖNERİ GÜCÜ: ZAYIF

Yenidoğanda risk ve yarar arasındaki optimal denge gözetildiğinde, transfüzyonda alınacak minimal Hb veya Htc değeri (eşik değer) kesin bilinmemektedir

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m5

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon belirteçleri

  • Hb, Htc, Ret

  • Oksijenizasyon: Oksijen tüketimi

  • Ekokardiyografi

  • Biyokimyasal: Serum laktat, plazma EPO, vasküler endoteliyal growth faktör


I yyb de eritrosit transf zyonuna ak lc yakla m6

I. YYBÜ’de eritrosit transfüzyonuna akılcı yaklaşım

Transfüzyon belirteçleri

  • Total vücut eritrosit kitlesi

  • Barsak pH’sı

  • Yakın infrared spektroskopi

  • Dikey polarizasyon spektral görüntü

    • Fonksiyonel kapillerdansite

    • Damar çapı

    • Eritrosit hızı ve akımı


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

TRANSFÜZYON KARARI

Hastanın durumu

+

Transfüzyonun yararı zararı

+

Transfüzyon Kılavuzu


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

Strauss RG. Transfusion 2008; 48: 209-217.


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

2009


Transf zyon kilavuzu

TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %35 / Hemoglobin ≤ 11 gr/dL

Orta veya ciddi mekanik ventilasyon gereksinim olan bebekler [ (MAP>8 cm H2O ve FiO2>0.40) ]

2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Hematokrit ≤ %30/ Hemoglobin ≤ 10 gr/dL

Minimal solunum desteğine gereksinim duyan bebekler (Herhangi bir mekanik ventilasyon ya da CPAP (ET veya nazal CPAP) ≥6 cm H2O ve FiO2> 0.40 )

2-4 saatlik sürede 15 ml/kg eritrosit süspansiyonu

Ohis R. UpToDate. 2010. www. uptodate.com


Transf zyon kilavuzu1

TRANSFÜZYON KILAVUZU

Hematokrit ≤ %25 / Hemoglobin ≤ 8 gr/dL

Mekanik ventilasyona gereksinim olmayan fakat oksijen desteği ya da CPAP alan FiO2=0,40 olan ve aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasına sahip olan bebekler:

Taşikardi (>24 saat) (kalp hızı >180/dk) veya takipne (solunum sayısı >80/dk)

Nazal kanül akımında ≥ 4 kat artış (örneğin: ¼ L/dk dan 1 L/dk ya çıkması)

Uygulanan FiO2 ≥ 0.10 artış (Hood, nazal CPAP veya kanül yolu)

≥ 100 kcal/kg/gün alırken, önceki 4 günlük izleminde <10 gr/kg/gün kilo alımı

Tedavi dozunda metilksantinleri alırken, apne ve bradikardi ataklarının artması

Hematokrit ≤ %20 / Hemoglobin < 7 gr/dL

Asemptomatik bebekler ve mutlak retikülosit sayısı <%2

  • 2-4 saatlik sürede 20 ml/kg eritrosit süspansiyonu

    Ohis R. UpToDate. . 2010 www. uptodate.com


Transf zyonda dikkat edilecekler

Transfüzyonda dikkat edilecekler

  • Tek donör planlanması: 42 güne kadar saklanabilir (AS-1 veya AS-2)

  • Lökositi azaltılmış transfüzyon tercih edilmeli

  • Işınlanmış kan kullanılmalı (GVHD)


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

Hemoglobini arttırıcı ve transfüzyonu en aza indirgeyici önleyici stratejiler

  • Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Umbilikal kordun sağılması ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Kan kaybının azaltılması


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler1

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Cochrane : 37 GY önce doğanlarda 30-120 sn kordklemlplemesinin

    • Transfüzyon ↓

    • IVH ↓

    • NEC ↓

    • RDS ↑

      Rabe H et al. CochraneDatabaseSystRev 2004:CD003248,

  • PM bebeklerde

    • Erken klempleme: 62.7 ml/kg

    • Geç klempleme: 74.4 ml/kg

      Aladangady N et al. Pediatrics 2006; 117:93–98

  • Kordon klempleme zamanı 5-10 sn ile 30-45 sn (<32GY) bebeklerde

    • IVH

    • Geç neonatalsepsis↓

      Mercer J et al. Pediatrics 2006; 117:1235–1242.


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler2

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

a) Kordun geç klemplenmesi ile plasental transfüzyonun arttırılması

  • Term ve terme yakın PM’lerde geç klempleme (120-180 sn)

    KUVVETLİ ÖNERİ:

  • ADDA bebeklerde yapılan çalışmaların az olması kuvvetli öneriyi engellemekte


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler3

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

b) Umbilikal kordun sağılması (UKS) ile plasental transfüzyonun arttırılması

24-28 hf arasındaki 40 PM bebekte hemen kord klemlplenmesi ile UKS karşılaştırılmış, UKS grubunda kan transfüzyonu gereksinimi, ventilatörde kalma süresi daha az

Hosono S et al. ADC Fetal Neonatal 2008; 93: F14-F19.

Bu çalışmanın uzun dönem sonuçları yayımlanmamış ve tekrarlanmamış


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler4

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

c) Kan kaybının azaltılması

  • Non invazif monitorizasyon (Transkutan izlem): pO2,pCO2

  • Bu cihazların etkisini destekleyecek yeterli veri yok.


Ii anemiyi eritrosit transf zyonunu azalt c nlemler5

II. Anemiyi-eritrosit transfüzyonunu- azaltıcı önlemler

c) Kan kaybının azaltılması

  • Tetkiklerin kesin endikasyonla sınırlandırılması

  • Tetkiklerin kapiller kan örneklerinden yapılması

  • İntravaskülerkatatere takılan gereçle,

    hastaya incelenen kanın geri verilmesi - InLineExVivoMonitor-

    KUVVETLİ ÖNERİ


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

In Line Ex Vivo Monitor

Widness JA et al Pediatrics 2005;115:1299–1306;


Iii eritropoietin rekombinant insan eritropoetini r huepo epo

III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

  • Prematürite

  • BPD’deki kronik anemi

  • Eritroblastozis fetalisin hiporejeneratif anemisi


Iii eritropoietin rekombinant insan eritropoetini r huepo epo1

III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

21 EPO çalışmasının analizinde;

  • Bulgularda büyük farklılıklar saptanmış.

  • EPO hastanede kalma süresince kan transfüzyonu miktarında azalma tespit edilmiş ( 11 ml/kg).

    Vamvakas EC et al. Transfusion 2001;41:406e15.


Iii eritropoietin rekombinant insan eritropoetini r huepo epo2

III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

  • Erken EPO (ilk 8 günde başlanan) ile sınırlı faydaların olduğu ve ROP riskini arttırdığı

    Ohlsson A et al. Cochrane DatabaseSystRev 2006;3:CD004863.

  • Geç EPO verilmesi:

    • Transfüzyon sayısını azaltırken, donörmaruziyetinde belirgin azalma olmamakta

    • Mortalite ve ROP’u içeren yan etkilerin oranında değişiklik olmamakta

      Aher S et al. CochraneDatabaseSystRev 2006;3:CD004868.


Iii eritropoietin rekombinant insan eritropoetini r huepo epo3

III. EritropoietinRekombinant insan eritropoetini (r-HuEPO, EPO)

Rutin tedavide kullanımı KUVVETLİ ÖNERİLMEMEKTE


Iv demir tedavisi

IV. Demir tedavisi

  • AAP’nin önerdiği

    • AS alan PM bebeklere 2-4 mg/kg/gün (2-4. haftadan itibaren)

    • EPO tedavisi verilen bebeklere ise en az 6 mg/kg/gün

  • Anne sütü alan term bebeklere 1-2 mg/kg/g (2. aydan itibaren)

  • Demirle desteklenmiş formülalar ile beslenenlerde 1 mg/kg/gün


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

Heike Rabe, et al. Am J Perinatol 2009;26:179–184.


Yen do an anem s ne yakla imda yen l kler

SONUÇ

Transfüzyon endikasyonunu belirlemede Hb’den daha doğru bir fizyolojik veya biyokimyasal bir belirteç yoktur

  • Eşik Hb değeri yanıtı kesin bilinmemekte, daha kesin kanıtlar bulunana kadar kısıtlı transfüzyon ilke edinilmeli

  • Flebotomi azaltılmalı

  • Kordon geç klemplenmeli

  • Tek donör kullanılmalı

  • Rutin eritropoietin kullanılmamalı

  • Demir tedavisine erken başlanmalı


  • Login