COMPLICACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

1. COMPLICACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA Daniel Águeda del Bas HCU Salamanca

2. Transplante de médula ósea (TMO) • Transplante de células madre hematopoyéticas • TMO • Células de sangre periférica • Cordón umbilical • Alogénico o autólogo • Compatibilidad HLA

3. Enfermedades malignas: Leucemia Leucemia aguda mieloide Leucemia aguda linfoblástica Leucemia crónica linfocítica Leucemia de “células peludas” Síndromes mielodisplásicos Linfoma no Hodgkin Linfoma Hodgkin Mieloma múltiple Tumores sólidos Cáncer de mama Neuroblastoma Enfermedades no malignas: Anemia aplásica severa Hemoglobinopatías Talasemia mayor Síndromes de inmunodeficiencia combinada severa Enfermedad de células falciformes Indicaciones TMO (Standard)

4. Enfermedades malignas: Carcinoma microcítico de pulmón Cáncer de ovario Amiloidosis primaria sistémica Tumor de células germinales Tumores cerebrales Enfermedades no malignas: Esclerosis múltiple Enfermedad de Alexander Lesión cerebral traumática ACV Leucodistrofia metacromática Indicaciones TMO (Experimentales)

5. Transplante de médula ósea (TMO) • QT +/- RT • Eliminación de la médula ósea del paciente • Administración de las células madre hematopoyéticas (IV) • Proceso “de prendimiento” (2-4 semanas) • Antibióticos + Inmunosupresores

6. COMPLICACIONES TMO • Enfermedad injerto contra huesped (GVHD) • Infecciones • Secundarias al tratamiento (QT, RT, inmunosupresores, Abs, corticoides, ..) • Pancitopenia • La incidencia de las complicaciones clásicas ha disminuido debido a protocolos terapeúticos y profilaxis antiinfecciosa. • Las complicaciones neurológicas están emergiendo como causa importante de morbimortalidad

7. Complicaciones en el SNC Enfermedad “injerto contra huesped” • El sistema inmulógico del donante reacciona contra los tejidos del receptor • Transplante alogénico • Agudo <100 dias postransplante o crónico (>100) • Habitual en SNP y raro en SNC • Encefalitis (infiltrados linfomononucleares) • Secundarias al tratamiento (inmunosupresión)

8. Encefalopatía • Complicación más frecuente en el SNC • Alteración del nivel de conciencia • Sin alteraciones radiológicas específicas • Secundaria a fármacos • Tóxica/metabólica (MODS; alteraciones ácido-base; alteraciones electrolíticas; encefalopatía de Wernicke) • Infecciosa • Hiperammonemia idiopática

9. Encefalopatía Encefalopatía de Wernicke (déficit de vitamina B1) Mujer de 48 años. Múltiples lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 y Flair afectando a protuberancia, tálamos y pedúnculos cerebelosos.

10. Alteraciones cerebrovasculares • Incidencia variable • Presentación precoz postransplante • Complicaciones hemorrágicas más frecuentes que las isquémicas Hemorragia subaracnoidea • Extremadamente rara • Frecuentemente afecta a surcos y respeta cisternas • Toxicidad de ciclosporina

11. Alteraciones cerebrovasculares Hematoma subdural • Leucemia • Frecuente bilateral • Trombocitopenia Hematoma intracraneal • Múltiples causas • Aspergillus • Trombosis del seno venoso • Ciclosporina • RT

12. Alteraciones cerebrovasculares Trombosis del seno venoso longitudinal. Varón de 30 años. Aumento de señal en T1 axial en relación con coágulo en fase subaguda en el seno longitudinal.

13. Infecciones • Fases conocidas y predecibles • 0-30 días (periodo antes del prendimiento del injerto): • Neutropenia • Infecciones bacterianas • Infecciones fúngicas oportunistas • Bacterias atípicas (micobacterias, nocardias) • 30-100 días (postprendimiento del injerto) • Recuento de granulocitos >500 m3 • Inmunidad humoral • Herpesvirus, CMV, HVV-6 • Aspergillus, cándida • Parásitos (P. carinii, toxoplamosis) • >100 días (posttransplante tardio) • Inusual sin EICH. En relación con tto. Inmunosupresor • Humoral • Virus (VVZ)

14. Infecciones SNC NOCARDIA • Rara infección oportunista Infección pulmonar Diseminación hematógena Piel, hueso, SNC • Solitario o múltiples abscesos con realce en anillo

15. Tuberculosis • Infección sorprendentemente rara en pacientes sometidos a transplante de médula • Más frecuente en pacientes con EICH crónica

16. Neutropenia, corticoides Diseminación hematógena de infección pulmonar Abscesos secundarios a vasculopatía infecciosa Núcleos de la base, tálamo y unión córticomedular Múltiples lesiones con realce en anillo Hemorragias Invasión del parénquima por arterias perforantes Aneurismas micóticos Aspergilosis

17. Más frecuente en Europa que en USA Pico de incidencia 2-3 meses posttransplante Reactivación de infección latente durante la inmunosupresión Múltiples lesiones en ganglios basales y unión córticomedular Realce uniforme o en anillo tras la administración de contraste TOXOPLASMOSIS

18. Encefalitis vírica • Rara • Lóbulo temporal medial, ínsula y lóbulo frontal inferior • VHS, VVZ, CMV, HHV-6

19. Encefalitis vírica Encefalitis herpética RM: Lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que afecta fundamentalmente al lóbulo temporal derecho

20. Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Rara infección viral • Enfermedad desmielinizante causada por infección subaguda de las células oligodendrogliales por el virus JC • MRI: Múltiples areas de aumento de señal en T2 en la sustancia blanca • Ausencia de realce con contraste

21. Leucoencefalopatía multifocal progresiva Leucoencefalopatía multifocal progresiva Varón de 42 años. Lesión hipodensa en TC. Hiperintensa en secuencias T2 de resonancia y que no realza tras la administración de contraste i.v.

22. Encefalopatía posterior reversible • Se asocia con HTA y/o inmunosupresión • Asociaciones principales con la encefalopatía hipertensiva, la eclampsia, el fallo renal y secundaria a medicamentos • Ciclosporina, tacrolimus e IFN • Afectación occipital y parietal posterior • Daño endotelial, vasoespasmo, edema vasogénico • Las secuencias RM de difusión pueden ayudar a diferenciar entre edema vasogénico frente a citotóxico

23. Encefalopatía posterior reversible Mujer de 34 años. Lesiones hiperintensas simétricas y bilaterales de predominio cortical y subcortical, localizada en regiones posteriores parietales y occipitales

24. Complicaciones tardías (años) Recidivas y nuevas neoplasias

25. Conclusiones Las complicaciones en el SNC del trasplante de médula ósea, que son más frecuentes en los casos de injerto alogénico, tienen una elevada morbimortalidad, por lo que es necesario familiarizarse con los hallazgos en las pruebas de imagen, permitiendo instaurar un tratamiento específico precozmente. Es conveniente tener en consideración que las infecciones y las complicaciones cerebrovasculares se presentan de forma precoz tras la realización del trasplante mientras que la recidiva tumoral suele ser de aparición tardía.