Caso Clínico Asfixia perinatal (calcificações cerebrais)

1. Caso ClínicoAsfixia perinatal(calcificações cerebrais) Marcell Paiva Lôbo Internato – Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília,30/06/2012

2. Caso Clínico #ID: NFS, 12 semanas, sexo masculino, natural de Brasília-DF. # HDA: Recém nascido a termo (37+4) - AIG, parto vaginal, bolsa rota de 9 horas, com período expulsivo prolongado, realizado manobra de Kristeller, líquido amniótico claro, ausência de batimentos cardíacos.

3. Caso Clínico # Dados gestacionais: G1P0A0. VDRL 3º Trimestre= não reagente. Hep B 2º e 3º Trimestre: negativo. HIV: 2º e 3º Trimestre: negativo.

4. Caso Clínico #HDA: aspirado boca, narinas e estomago e intubado com TOT numero 3 e ventilado com CFR sob pressão, com melhora da FC, sem apresentar tônus ou reflexos e sem assumir movimentos respiratórios, cateterizado veia umbilical com cateter numero 8 com bom fluxo e refluxo, feito bicarbonato empírico e realizado rápida com SF 0,9%.

5. Caso Clínico #HDA: Apresentou melhora da freqüência cardíaca e cor. Apgar 1, 3 e 4. Peso: 2810g. Ausência de mal-formações. Gasometria (PH: 7,55/PaCO2:22/PO2:78,3/HCO3:23,3/BE:2,4/ Hb: 10,2 /SatO2:97,3%) -Encaminhado a UTI Neonatal (leito de espera) em VM, grave, hipocorado (++/+4), anictérico, pupilas médio fixas, comatoso, hipertonia de membros. Em berço aquecido. -Realizado fenobarbital, dobutamina e volume.

6. Caso Clínico #HDA: Apresentou diurese espontânea após volume. Gasometria pós VM. (PH:7,311/PaCO2:31,5/PO2:71,3/HCO3:17,2/BE:-9,6/lac:4,5). PA: 59x43mmHg. Associado dopamina. Exames: Na⁺: 124, Leucócitos: 18.100, Neut: 84% com 10% de bastões. Evoluiu com “bexigoma”. Realizado sondagem vesical com melhora, diurese 2,5 mL/kg/h

7. Caso Clínico #HDA: Evoluiu estável hemodinamicamente, em VM, com PAM 63-28, realizado hipotermia para neuroproteção. Icterícia zona2/3 no terceiro dia de vida (Bil.T= 9,39 / Bil. I= 8,31) (Mãe:O⁺, RN:O⁺, CD⁻). Apresentava pupilas mióticas, pouco reativas e movimentos de hipertonia em membros quando manipulado.

8. Caso Clínico # Parecer neurologia (07/03) - 7 dias de vida: Paciente apresentando movimentos de sucção e clonias nos ombros esgotáveis, hipotonia global, hiporreflexia e cutâneo plantar em extensão. Responde a dor com extensão da extremidade do membro estimulado.

9. Margotto PR 6/3/2012 Hiperecogenicidade talâmica

10. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

11. Margotto PR 6/3/2012 Hiperecogenicidade talâmica

12. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

13. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

14. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

15. Margotto PR Calcificações periventriculares e talâmicas 27/3/2012 Margotto PR

16. Caso Clínico #Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude. Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e flexora.

17. Caso Clínico #EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES ELETROCLÍNICAS REPETITIVAS NO TRAÇADO, CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (alfa-teta-delta). Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de midazolam.

18. Margotto PR 6/3/2012 Hiperecogenicidade talâmica

19. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

20. Margotto PR Calcificações periventriculares e talâmicas 27/3/2012 Margotto PR

21. Caso Clínico #Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude. Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e flexora.

22. Caso Clínico #EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES ELETROCLÍNICAS REPETITIVAS NO TRAÇADO, CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (alfa-teta-delta). Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de midazolam.

23. TC 30/3/2012 (30º dia de vida): Hipodensidade cerebral difusa, acometendo a substância branca e cinzenta, associado a calcificações nos núcleos da base e moderada dilatação ventricular supratentorial. Edema encefálico importante envolvendo território de Artéria Cerebral Média e Anterior. Aumento importante de ventrículos laterais. Margotto PR

24. Caso Clínico # Avaliação Neurologia: Paciente apresentando vários sinais de evolução para neuropatia crônica entre eles resposta policinética dos reflexos miotáticos, clônus, sucção muito débil, hiperecplexia. Seguro sua ida para o ALCON e entrosamento precoce com a mãe. Paciente transferido para UCIN-externa.

25. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

26. Margotto PR 6/3/2012 Hiperecogenicidade talâmica

27. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

28. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

29. Margotto PR Calcificações periventriculares e talâmicas 27/3/2012 Margotto PR

30. Caso Clínico #Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude. Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e flexora.

31. Caso Clínico #EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES ELETROCLÍNICAS REPETITIVAS NO TRAÇADO, CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (alfa-teta-delta). Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de midazolam.

32. Margotto PR 6/3/2012 Hiperecogenicidade talâmica

33. Caso Clínico # HDA: extubado com 15 dias de vida e optado por CPAP, com boa evolução. No 18º dia de vida colocado sob tenda de oxigênio (Hood), com boa evolução. No 21º dia colocado sob cateter nasal, com boa evolução.

34. Margotto PR Calcificações periventriculares e talâmicas 27/3/2012 Margotto PR

35. Caso Clínico #Parecer neurologia no 28º dia de vida após diminuição de fenobarbital: Apresentando postura atípica, tônus globalmente aumentado, movimentos mioclônicos rápidos, migratórios comprometendo membros principalmente dos MMSS e pólo cefálico. Nistagmo látero-lateral, postura atípica dos olhos porem variável. reflexos miotáticos exacerbados de baixa amplitude. Reflexos superficiais presentes. Reflexos de preensão plantar ausentes e dedos em postura atípica. Preensão palmar lenta e flexora.

36. Caso Clínico #EEG 28 dias de vida: ANORMAL, EVIDENCIANDO CRISES ELETROCLÍNICAS REPETITIVAS NO TRAÇADO, CARACTERIZANDO UM ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (alfa-teta-delta). Durante evolução, apresentou episódios de crises clônicas em MMSS recorrentes e refratárias, com necessidade de uso de midazolam.

37. TC 30/3/2012 (30º dia de vida): Hipodensidade cerebral difusa, acometendo a substância branca e cinzenta, associado a calcificações nos núcleos da base e moderada dilatação ventricular supratentorial. Edema encefálico importante envolvendo território de Artéria Cerebral Média e Anterior. Aumento importante de ventrículos laterais. Margotto PR

38. Caso Clínico # Avaliação Neurologia: Paciente apresentando vários sinais de evolução para neuropatia crônica entre eles resposta policinética dos reflexos miotáticos, clônus, sucção muito débil, hiperecplexia. Seguro sua ida para o ALCON e entrosamento precoce com a mãe. Paciente transferido para UCIN-externa.

39. DISCUSSÃO

40. Calcificações Cerebrais em encefalopatia hipóxico-isquêmicas

41. Introdução • A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais freqüente no período neonatal, variando a sua incidência de 1-1,5% (até 9% nos recém-nascidos prematuros menores de 36 semanas e 0,5% acima de 36 semanas de gestação). • Entre as causas, as intrapartos, são as mais freqüentes. As causas pré-natais ocorrem em 20% e em somente 10% a hipoxia-isquemia ocorre após o nascimento • Prevalência das calcificações cerebrais devido à EHI? Há relatos de ocorrência em até 40% dos casos (Ansari MQ et al, 1990)

42. Fisiopatologia • As áreas mais freqüentemente prejudicadas correspondem às zonas limítrofes das artérias cerebrais anterior, média e posterior, sendo o território carotídeo o mais acometido. • No encéfalo, além do infarto em zonas limítrofes, observa-se comprometimento seletivo neuronal em áreas corticais e tronco, oligodendroglial subcortical e periventricular, além do status marmoratus nos núcleos da base.

43. Peculiaridades cérebro imaturo 1)O compartimento intracelular está em franco processo de produção e regulação de fatores ligados ao crescimento e especializações funcionais. Há menor número de sinapses. O compartimento extracelular é maior. 2) O endotélio capilar se apresenta mais permeável por serem as células ainda espaçadas e os vasos da substância branca permanecem mais permeáveis do que os da substância cinzenta. 3)As áreas corticais mais prejudicadas pela hipóxia isolada são as mais amadurecidas no período em que ocorre o evento.

44. Peculiaridades cérebro imaturo 4) No período final da gestação, coincidem maturação e maior vulnerabilidade em neurônios motores inferiores (medula espinhal), proprioceptivos bulbares, núcleos de nervos cranianos do tronco, o diencéfalo, núcleos da base e córtex nas zonas de projeções primárias ( receptores NMDA). 5)A oligodendrócitos também concentra grande proporção de glutamato, provavelmente por troca com a cistina intracelular. Este mecanismo e a alta vulnerabilidade da oligodendrócitos aos radicais livres são possíveis causas da leucomalácia periventricular ou subcortical do pré-termo.

45. Peculiaridades cérebro imaturo 6) As vias glutamatérgicas, excitatórias, estão mais maduras no recém-nascido que as gabaérgicas, que são inibitórias (resulta maior liberação do aminoácido convulsões).

46. Fisiopatologia (Fase Inicial) • Na hipóxia ou hipoperfusão, a demanda de glicose tecidual é acentuada em decorrência do metabolismo intenso. A hipoglicemia induz a célula à busca de outras fontes energéticas (corpos cetônicos), entretanto, estas alternativas energéticas são mais dependentes de O2 do que a glicose. • Na isquemia ocorre redução do aporte de O2 e de glicose, reduzindo os níveis de ATP disponíveis. • A falha na bomba de sódio e potássio leva à despolarização das membranas com abertura de canais de sódio e cálcio voltagem dependentes. Na terminação pré-sináptica desencadeia-se intensa liberação de glutamato (exitotoxicidade).

47. Fisiopatologia (Fase de Reperfusão) • Na membrana pós-sináptica há hiperestimulação dos receptores de glutamato ionotrópicos: AMPA (quisqualato) que está acoplado principalmente a canais de sódio, e o NMDA, a canais de cálcio. • Ocorre intensa passagem de sódio e cálcio para o espaço intracelular. A maior concentração de sódio intracelular atrai água para dentro da célula, contribuindo para a piora do edema citotóxico. O aumento da concentração de íons cálcio no espaço intracelular induz atividades enzimáticas muito acima da capacidade fisiológica, que quebram lípides de membrana produzindo o ácido aracdônico e as endonucleases, catalizando reações.

48. Fisiopatologia (Fase de Reperfusão) • Na mitocôndria, o cálcio induz distúrbios na produção de energia, liberando radicais de oxigênio livres. Além do óxido nítrico e oxigênio, outros radicais são liberados nas reações Estes reagem desordenadamente com constituintes da membrana celular, levando à desintegração.

49. Fisiopatologia (Calcificações) • Em recém-nascidos prematuros e a termo, núcleos picnóticos e áreas de vacuolização são encontradas principalmente na substância branca, o córtex cerebral, putâmen, tálamo, o área periventricular correspondente à eminência germinativa (sulco tálamo-caudado ), adjacência da região CA1 do hipocampo e giro denteado. • Os depósitos de cálcio encontrado tanto o cérebro humano e modelos animais têm uma composição e estrutura cristalina da hidroxiapatita (acidose→fosfato inorgânico → íons fosfato+Ca⁺² →hidroxiapatita). • Transmissão sináptica glutamatérgica e acidose láctica parecea desempenhar um papel chave na patogênese da precipitação do cálcio. Rodríguez et al; Neurobiology of Disease 8, 59–68 (2001)

50. Ansari MQ et al, 1990 (calcificações Cerebrais:quase 40%) Resumidamente, em seres humanos, as concentrações de cálcio sãoestritamente mantidos em compartimentos diferentes. A concentração habitual de Ca⁺⁺ no intracelular é mantida a 10⁻⁷, enquanto que no extracelular é mantida a 10⁻³. Este gradiente é 10000 vezes maior em toda membrana plasmática, e é regulada por bombas de Ca⁺⁺ energia-dependente localizadas na membrana plasmática, mitocôndria e retículo endoplasmático. Lesão hipóxico-isquêmicas causa queda repentina desse gradiente, levando cálcio para o intracelular, sobrecarregando a célula.