Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis

Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis DESC réanimation médicale 06/2004 Laurent Chiche (Marseillais d’origine)

Lactates: “idées reçues?” • État pathologique • Acidose lactique • Paramètre péjoratif • Hypoxie tissulaire/anaérobiose • Surproduction • Toxicité?

Métabolisme(1) : cellulaire glucose-glycogène ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS ? O2 ATP oxydation phosphorylante

Métabolisme(2): général ORGANES “Métaboliseurs”: - Foie (70%) - Rein(corticale) - Coeur “Producteurs”: • GR • Intestin • Cerveau • Peau • Muscles ? !foie débit<20% !rein médullaire anaérobiose physio.

Métabolisme(3): pot. redox [pyruvate] Hyperlactatémie=“déséquilibre” PH P° E° lactatémie TURN OVER 70 % hépatique 85% glycolyse

Lactates = Acidose ? • Acide lactique • PH? • Normal • Acidose • Alcalose ... NON

glucose-glycogène ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS O2 ATP

Lactates et Pronostic ? • État de choc/choc septique • intensité à l’admission >5mmol/l • 59% mortalité à J3 • >80% à J30 • durée avant normalisation • “lactime” • dosages répétés • survie globale et défaillance d’organe Bernardin et al. Blood pressure and arterial lactate level are early indicators of short-term survival in humans septic shock Intensive Care Med 1996;22:404 Bakker J,Vincent J. serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure Am J Surg 1996;171:221 OUI

Lactates et hypoxie/anaérobiose ? • Besoin ATP/anaérobiose glycolyse • surproduction de lactates • marqueur de déficit énergétique • accumulation pyruvate • conversion en lactates favorisée oui mais...

Anaérobiose : glucose-glycogène + PFK/PK PYRUVATE LDH + mitochondrie PDH Lactates - KREBS O2 ATP/ADP NADH/NAD

Lactates physiologiques ? • Pas d’anaérobiose au niveau global ! • Le foie “respire” pour les globules rouges... cycle de CORI foie Glucose globule rouge 0 mito! Glucose lactates lactates échanges énergetiques inter-organes

Lactates physiologiques en dehors de toute hypoxie ? • Exercice musculaire intense • pompes ATPase dpte ATP glycolytique • lactates en situation totalement aérobie

Lactates toxiques ? • Réponse adaptée / déficit énergétique • acidose PFK glycolyse • épargne les réserves glucidiques cellulaires • lactate = substrat énergétique échangeable par le système des navettes redox (lactate-pyruvate) • rôle protecteur de l’acidose face à l’hypoxie tissulaire ? NON

Signification dans le sepsis ... LE DOGME : • Acidose par hypoxie cellulaire • dépendance DO2/VO2

Le lapin dît non ! lapin ballonnet intracardiaque toxines DO2 VO2 PO2 musculaire Hurtado FJ et al. Role of tissue hypoxia as the mechanism of lactic acidosis during E coli endotoxemia J Appl Physiol 1991;72:1895 lactates

certains remmettent en cause l’hypoxie tissulaire dans le sepsis! • État hyperdynamique initial • concentrations d’ATP normales voire élevée au niveau de différents viscéres • aucune influence des traitements qui augmentent la DO2 sur la lactatémie

Hyperproduction ? • Accélération de la glycolyse • cytokines “insulin-like” • surproduction de pyruvate • inactivation de PDH (entrée cycle KREBS) • glycolyse hépatique / adrénaline • glycolyse musculaire /catécholamines

Baisse de l’élimination ? • Diminution de la clairance hépatique • hypothèse “niçoise”

Méthodes: • Sepsis 1 défaillance d’organe • Plus d’amines • Lactates < 5 mmol/l • Cathé AP/ artère / DC par thermodilution • Remplissage PAPO>12 … 2h • Lactatémie artérielle (2X1h) • Infusion lactate en 15 ‘ mesures

<1,5 >2

Inhibition P.D.H. ? toxines glucose-glycogène PFK/PK PYRUVATE LDH PDH mitochondrie Lactates - KREBS O2

Lactates: idées reçues? • État pathologique • Acidose lactique • Paramètre péjoratif • Hypoxie tissulaire/anaérobiose • Surproduction • Toxicité? protecteur !?

Conclusion: que faire des lactates dans le sepsis? • Un bon signe d’alerte et de suivi • un marqueur pronostique • un déséquilibre production/élimination

Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis